糖网这样干预更高明！改善微循环直击病因，简便有效且百搭

南京陈斌

近年来，就诊于眼科的糖尿病视网膜病变（DR）患者越来越多。流调显示，糖尿病人群中DR患病率约1/3，估算我国DR患者超过4300万[1]。这个庞大的人群病程不一，有的病情已发展至中晚期，有的仍处于早期阶段。但无论病程如何，微循环障碍都是DR的核心病理生理机制。那么，改善微循环药物能为不同病程DR患者带来哪些获益？临床又该如何把握使用时机及用法用量？针对这些问题，本刊对北京协和医院陈有信教授进行了专访。

陈有信教授：DR是一种常见且严重的糖尿病微血管并发症，尽管其发病机制复杂且可能涉及多种途径，但归根结底最终都会影响微循环。目前已证实DR主要的病理生理改变为视网膜微循环结构和功能出现紊乱，微循环障碍是DR发生发展的重要机制。随着病程延长，DR的微循环障碍也在不断进展、加重。
降糖、降压、调脂等基础干预措施能在一定程度上延缓DR的发生发展，在此基础上，改善微循环的治疗也必不可少。我国《糖尿病微循环障碍临床用药专家共识》建议，DR早期需重视微循环的改变，尽早启用改善微循环的药物。之所以强调早期干预，是因为当DR发展至中晚期，微血管损害已较严重，激光治疗或抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗虽能缓解症状但通常已难以逆转，而在病程早期就开始改善微循环可有效延缓病情进展，起到事半功倍的作用。

正所谓“上医治未病、中医治初病、下医治末病”，眼科医生要认识到治疗末病的方法相对被动且疗效有限，除眼科专科治疗外，重视早期改善微循环，是直击DR核心发病机制的明智之举。

早期DR尤其是合并青光眼患者，羟苯磺酸钙单药治疗获益显著

陈有信教授：针对DR早期微循环障碍的治疗越来越受到重视，欧洲原研的羟苯磺酸钙（导升明®）具有明确的改善微循环机制和充分循证医学证据，获得我国多个指南/共识的一致推荐。《糖尿病微循环障碍临床用药专家共识》明确指出，羟苯磺酸钙是唯一Ⅰ类推荐、A级证据的DR特异性口服药物。

对早期DR患者，多项基础及临床研究证实其可有效改善微循环，延缓DR进展。一项安慰剂对照的双盲RCT研究证实，早期DR合并青光眼患者应用羟苯磺酸钙1500 mg/d单药治疗6个月，可显著降低眼内压、视野损伤、视网膜出血面积、全血粘度和血浆粘度（P均<0.001），显著增加房水流动系数（P<0.001）[2]。

另一项多国多中心研究证实，早期DR患者应用羟苯磺酸钙2000 mg/d治疗24个月，可显著改善眼底病变，并显著降低后玻璃体穿透率（PVPR），延缓血-视网膜屏障渗漏（渗透性）进展，且该效果独立于血糖控制[3]。对8项RCT的meta分析证实，非增殖性DR患者应用羟苯磺酸钙治疗，可显著改善眼底病变，包括改善视网膜微动脉瘤、改善眼底渗出，并显著降低眼内压[4]。

这些证据表明，羟苯磺酸钙确实可有效改善DR初期视网膜微循环障碍的诸多问题，尤其是在微血管通透性的稳定方面起到了非常关键的作用。

南京陈斌

需激光治疗/抗VEGF治疗的DR患者，联合羟苯磺酸钙可进一步增强疗效、提高视力

陈有信教授：DR发展到后期通常需要进行激光和抗VEGF治疗。激光治疗始于20世纪80年代，由于激光本身就可造成损伤，因而激光治疗在有助于保留部分视力的同时，也可能会导致一些严重反应如黄斑水肿加重等。这也促使国内研究者开展了很多关于激光治疗联合微血管保护剂的探索研究。多项研究结果一致显示，激光治疗联合口服羟苯磺酸钙显著改善视力、改善血流动力学、降低黄斑厚度，减少视网膜新生血管渗漏，较单纯激光治疗临床疗效更优[5,6]。

抗VEGF临床应用已有约20年，对于治疗黄斑水肿和消除视网膜新生血管具有明确疗效，但也存在一些局限性。长期抗VEGF治疗可能导致微血管失衡，甚至视网膜黄斑萎缩。研究证实，对于抗VEGF治疗DR黄斑水肿的患者，联合羟苯磺酸钙可显著改善最佳矫正视力和视网膜厚度，治疗总有效率更高，优于VEGF单药治疗[7]。在抗VEGF和抗水肿治疗基础上，联合羟苯磺酸钙显著减少激光后水肿和降低视网膜厚度，提高视力，并显著改善视网膜功能[8]。

陈有信教授：从发病机制来看，慢性高血糖引起氧化应激炎症导致微血管渗漏，VEGF表达增加促进血管增殖性改变，是DR发生发展的重要机制。而羟苯磺酸钙正好能针对DR的这两个关键机制：一方面通过清除氧自由基，降低氧化应激炎症；另一方面可抑制VEGF通路及其诱导的内皮细胞增殖和血管生成。此外，羟苯磺酸钙的微血管保护机制还包括其他多靶点途径，例如降低血液高粘滞性和血小板聚集、抑制内皮素-1等。正是因为这些针对发病机制的明确作用，羟苯磺酸钙无论在DR早期单药治疗，还是后期辅助激光和抗VEGF疗效方面均可发挥重要作用。

陈有信教授：羟苯磺酸钙具有疗效确切、价格便宜、口服简便等临床优势，临床规范化使用可使患者获益更佳。从干预时机来看，微血管保护剂应从早期开始应用，一旦诊断DR即可应用，且无论处于病程何种阶段（非增殖期和增殖期），均应尽早开始羟苯磺酸钙治疗。从剂量来看，基于药品说明书及循证医学证据，羟苯磺酸钙治疗DR的推荐用法用量为500 mg tid。从疗程来看，微循环改善药物应贯穿治疗始终，对于确诊DR的患者，羟苯磺酸钙应长期坚持使用。基于该药上市50年来的长期观察，其安全性良好，也未发现与其他药物存在相互作用情况，可与多种药物安全配伍使用。

结语

综上，DR干预需标本兼治，微血管保护剂可针对发病机制，从源头上有效延缓疾病进展，适用于不同病程阶段的广泛DR患者，且可辅助激光和抗VEGF治疗，增强其疗效。其实，不止DR，所有疾病治疗都应强调早期干预。面对已经确诊的DR患者，羟苯磺酸钙作为改善微循环的基础用药，应尽早启用并长期坚持使用。

南京陈斌

DR是一种常见且严重的糖尿病微血管并发症，尽管其发病机制复杂且可能涉及多种途径，但归根结底最终都会影响微循环。目前已证实DR主要的病理生理改变为视网膜微循环结构和功能出现紊乱，微循环障碍是DR发生发展的重要机制。随着病程延长，DR的微循环障碍也在不断进展、加重。
降糖、降压、调脂等基础干预措施能在一定程度上延缓DR的发生发展，在此基础上，改善微循环的治疗也必不可少。我国《糖尿病微循环障碍临床用药专家共识》建议，DR早期需重视微循环的改变，尽早启用改善微循环的药物。之所以强调早期干预，是因为当DR发展至中晚期，微血管损害已较严重，激光治疗或抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗虽能缓解症状但通常已难以逆转，而在病程早期就开始改善微循环可有效延缓病情进展，起到事半功倍的作用。

正所谓“上医治未病、中医治初病、下医治末病”，眼科医生要认识到治疗末病的方法相对被动且疗效有限，除眼科专科治疗外，重视早期改善微循环，是直击DR核心发病机制的明智之举。

一一杞菊地黄汤合桃红四物汤，似较合适。