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《伤寒论.申景旺评》174、175条

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发表于 2021-11-16 20:18:50 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
本帖最后由 中医小陈 于 2021-11-17 19:53 编辑

    伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬(一云脐下心下硬),小便自利者,去桂加白术汤主之。三十六。[174]
桂枝附子汤方:
    桂枝四两,去皮 附子三枚,炮,去皮,破 生姜三两,切 大枣十二枚,擘 甘草二两,炙
    右五味,以水六升,煮取二升,去滓。分温三服。
去桂枝加白术汤方
     附子三枚,炮,去皮,破 白术四两 生姜三两,切 甘草二两,炙 大枣十二枚,擘  
     右五味,以水六升,煮取二升,去滓。分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服之,三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。法当加桂四两,此本一方二法,以大便硬,小便自利,去桂也;以大便不硬,小便不利,当加桂。附子三枚恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之。
    评注:这里174与175两条,很像是错简于此了。事实上,是林亿辈把痉湿暍三病,从王叔和撰次的“仲景遗论”中分离出去时,将这两条遗留下来了,风湿病原本就是张仲景“论广《汤液》”中太阳篇的内容。
    “伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧”;这是伤寒八九日,风湿相搏于体表,身体因疼而烦,不能自己转身;主要是病人体表津血流动量不足、水湿郁滞所致。“不呕,不渴”;说明胃肠道没有问题。而“脉浮虚而涩者”,也正是人体表津血流动不畅的表现。可用桂枝附子汤治疗,即桂枝去芍药加附子汤;用附子、桂枝、生姜、甘草、大枣,温通、温补人体津液,将津血输送到体表,则诸证即可愈。其实,这就是个少阴病。
    “若其人大便硬,一云脐下心下硬。小便自利者,去桂加白术汤主之”;但是,少阴病人即使大便不正常,也是初硬后溏;所以加白术是为了促进胃肠消化吸收,利水祛痹;其实,这是少阴太阴合病了。

   “其人身如痹,半日许复服之,三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳”;这是服药后的效验,“其人如冒状”,就是有点头脑不清醒,昏昏沉沉。但“法当加桂四两,此本一方二法,以大便硬,小便自利,去桂也;以大便不硬,小便不利,当加桂;附子三枚恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之”;应该是林亿辈所附。


  风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。方三十七。[175]
    甘草二两,炙 附子二枚,炮,去皮,破 白术二两 桂枝四两,去皮
    右四味,以水六升,煮取三升,去滓。温服一升,日三服。初服得微汗则解。能食,汗止复烦者,将服五合。恐一升多者,宜服六七合为始。
    评注:“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧”;这是风湿相搏于体表,骨节因疼而烦,抽掣疼痛不能屈伸,用手揉按疼痛加剧;“汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者”;其中汗出、恶风不欲去衣,是人体表的津血不足了;短气、小便不利,说明胃中停饮了;而身微肿者,是人体表的津血流通量减少导致水湿郁滞了,可以甘草附子汤治疗。其中甘草补津液,白术促进胃肠消化吸收,附子、桂枝温阳化气,将津血输送到体表,津血通畅则诸证自愈。
  另外,在这两条中桂枝是桂树侧枝的皮,即桂皮;用现在的桂枝,一定要量大,否则疗效不佳!

点评

标题错了。  发表于 2021-11-17 18:50
2
 楼主| 发表于 2021-11-16 20:28:04 | 只看该作者
下文转自B站某UP主“夜读伤寒”系列,共同学习!
《伤寒杂病论》――第一百七十四条 原文:伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,(一云脐下心下硬),小便自利者,去桂加白术汤主之。
释义:(本条讲风湿体痛的症治。)      
外感病八九天后,风湿相互搏结,出现身体疼痛剧烈,不能自行转侧,不作呕,口不渴,脉象浮虚而涩症状的,主治用桂枝附子汤,若病人大便硬结、小便通畅的,主治则用去桂加白术汤。      
伤寒,泛指感受外邪。八九日,言其病程日久。究其原因,是病人卫陽虚,风寒湿三邪杂揉所致。风寒与湿邪相搏,痹着于体表,经络受阻,气血运行不畅,故见身体疼痛以致到了难以转侧的程度。“不呕,不渴”,说明邪未入里。脉浮主邪在表,虚乃卫陽不足,涩因寒湿留滞不解。脉浮而“身体疼烦”,与麻黄汤证类似,应仔细鉴别。本证风、寒、湿三气杂合,痹阻肌表,患者卫陽复虚,邪盛而正衰,故使病证缠绵日久而留恋不愈。此时治法,当以桂枝附子汤温经散寒,祛风除湿。    
桂枝附子汤即桂枝汤去芍药加附子。方用桂枝既能疏散风寒邪气,又能温经通陽,附子辛热,善温经扶陽,散寒逐湿,用量较大,可以达到止痛的目的;生姜助附子、桂枝以温散风寒湿三邪;甘草、大枣减缓桂、附燥烈之性,又因“辛甘化陽”,故可助桂、附温补、振奋陽气。本方与桂枝去芍药加附子汤药味完全相同,惟桂附用量较上方为大,故二方主治的重点也就不同。彼方主治胸陽不振兼表陽不足,以脉促、胸闷、微恶寒为主证,此方主治卫陽不足,风湿困于肌表,身疼烦、不能自转侧。      
“大便硬,小便自利”,是在上述见证基础上的发展变化,同时也说明上述桂枝附子汤证,当见大便溏,小便不利。一般而言,外感风湿者,往往里湿较重。湿邪困脾,若分清泌浊功能失司,可见“大便溏,小便不利”;但若脾输布津液功能障碍,脾不能为胃行其津液,则见“大便硬,小便自利”。     
桂枝有通陽化气利水之功,“利小便”可“实大便”,桂枝附子汤适用于“风湿相搏,身体疼烦,不呕,不渴,脉浮虚而涩”而“大便溏,小便不利”者。   如“大便硬,小便自利”时再用桂枝,则其利小便之功,不但无益,反而有害,使大便硬结更加严重。而白术为脾家之主药,益气健脾,助运化湿,既能止泻,又可引津液还于胃中,通利大便。并且白术还可协助附子搜逐在表之寒湿。所以风湿相搏,“其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之”。   
服上述两方后,或出现身如痹状,或药尽而其人如冒状者,这是用大剂量附子可能出现的毒副反映,应予重视,宜适当减少用药剂量。
辨证论治:
㈠.风寒湿痹偏表 主症:伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩。大便溏,小便不利。
成因:风寒湿痹阻,卫陽不振。
治法:温经散寒,祛风除湿。
方药:桂枝附子汤(桂枝、附子、生姜、大枣、甘草)。
㈡.风寒湿痹偏里 主症:伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩。大便硬,小便自利。
成因:风寒湿痹阻,脾运失健。 治法:温经散寒,健脾化湿。
方药:去桂加白术汤(附子、白术、生姜、大枣、甘草)。
己亥年六月廿七

《伤寒杂病论》――第一百七十五条 原文:风湿相搏,骨节烦疼,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

注:掣痛:疼痛有牵引拘急的感觉。
释义:(本条讲风湿留注关节的症治。)      
风湿相互搏结,周身关节剧烈疼痛,牵引拘急不能屈伸,触按则疼痛更甚,汗出,短气,小便不通畅,畏风不愿减衣,或者身体轻度浮肿的,主治用甘草附子汤。      
本条“风湿相搏”而“骨节疼烦、掣痛不得屈伸,近之则痛剧”,与上条相比,病位较深,病情较重。风寒湿邪留注关节、筋脉,气血闭阻,故肢体关节牵引疼痛,难以屈伸。卫陽不固,不胜风袭,所以汗出,恶风不欲去衣。湿阻于里,三焦气化失司,所以在上焦表现为呼吸短气,在下焦表现为小便不利,湿邪溢于肌肤,则身微肿而沉重。治用甘草附子汤温经散寒,祛风除湿,通痹止痛。   甘草附子汤由甘草、附子、白术、桂枝组成。桂、术同用,目的在于加强对表里湿邪的祛除。本证病变深重,难于速除,方中术、附用量均比前方为少,每次服药仅六七合,又不欲尽剂,其用意即在于峻药缓行。
辨证论治: 主症:风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿。
成因:风寒湿痹阻,病变深重,难于速除。
治法:温经散寒,祛风除湿,峻药缓行。
方药:甘草附子汤(甘草、附子、白术、桂枝)。
己亥年六月廿八

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发表于 2021-11-17 18:47:05 | 只看该作者
174  伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕、不渴、脉浮虚而濇者,桂枝附子汤主之。若其人大便鞕(一云脐下心下鞕),小便自利者,去桂加白术汤主之。
         桂枝附子汤方
         桂枝去皮,四两   附子炮,去皮,破,三枚   生姜切,三两   大枣擘,十二枚   甘草炙,二两
         右五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
          去桂加白术汤方
         附子炮,去皮,破,三枚     白术四两     生姜切,三两      甘草炙,二两   大枣擘,十二枚
         右五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服之;三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳,法当加桂四两。此本一方二法:以大便硬,小便自利,去桂也;以大不便硬,小便不利,当加桂。附子三枚恐多也,虚弱家及产妇宜减之。
175  风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。
      甘草炙,二两   附子炮,去皮,破,二枚   白术二两   桂枝去皮,四两  
      右四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解;能食汗止复烦者,将服五合;恐一升多者,宜服六七合为始。
【词解】
掣痛:指疼痛有牵引拘急(紧张)的感觉。
骨节疼:关节及其周围组织的疼痛。
【解读】
以上两条是风湿病、风湿性关节炎的急性期,结合177条炙甘草汤证,则是急性风湿热的临床表现。急性风湿热的临床表现如下:发病前1~3周,大约有半数病人先有咽峡炎或扁桃体炎等上呼吸道感染史。起病时周身疲乏,食欲减退,烦躁,典型表现有发热、关节炎、心脏炎、皮下小结、环形红斑等。此外也可能有腹痛、鼻衄、大量出汗、面色苍白等症状。①发热   大部分病人有不规则的轻度或中度发热,也有高热或持续低热者。脉率加快,大量出汗,往往与体温不成正比。②关节炎  典型的表现是游走性的多关节炎,常对称的累及大关节,局部呈现红肿热痛的炎症表现,但不化脓。不典型者仅有关节酸痛,没有其它炎症表现。③心脏炎   可分别出现或同时出现心肌炎、心内膜炎、心包炎。
风湿性关节炎与化脓性关节炎不同,化脓性关节炎大多是血源性感染,最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌,大约占85%左右,其次是链球菌、脑膜炎双球菌、大肠杆菌、肺炎球菌等。其临床表现全身毒血症及局部炎症较风湿性者严重的多,关节腔内有脓液。
风湿性关节炎与类风湿性关节炎不同,类风湿性关节炎为多发性对称性指掌等小关节炎或脊柱炎。特征是伴有晨僵和手指纺锤形肿胀,后期出现关节畸形。
风湿热是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症,结缔组织中的胶原纤维变性、变性灶周围组织渗出及炎细胞浸润、增殖形成肉芽肿、肉芽肿硬化形成瘢痕。早期以关节和心脏受累最常见,而后以心脏损害为最重要。按照病变的发展过程可分为三期:变性渗出期;增殖期;硬化期。变性渗出期及增殖期中常伴有浆液的渗出和炎细胞的浸润,关节和心包的病理变化以渗出为主,形成关节炎和心包炎,以后渗出液可以完全吸收。而瘢痕的形成主要在心内膜和心肌,特别是瓣膜,最后导致慢性风湿性心脏瓣膜病。
目前已经证实,风湿热与链球菌的关系是一种自身免疫或变态过敏反应;链球菌感染后是否发生风湿热还与人体的反应性有关,也与遗传有关;病毒感染与风湿热也有一定的关系。链球菌感染后2~4周,不仅可以引起风湿热,而且可以引起肾小球肾炎,出现“小便不利,身微肿”的表现如175条。
桂枝附子汤具有明显的镇痛作用,但其镇痛作用低于附子汤与芍药甘草汤;桂枝附子汤复方的抗炎作用不明显。所以这三个方剂治疗急性风湿性关节炎的药理作用还不明确,而且甘草附子汤比桂枝附子汤的病情重、药量反轻,相比之下药的效力与病情轻重不对称,应当进一步研究。但是风湿证与急性风湿性关节炎是一个证态,符合中、西医的临床表现。

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