《伤寒论.申景旺评》146、147条

中医小陈

    伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。方十二。[146]
    桂枝去皮 黄芩一两半 人参一两半 甘草一两，炙 半夏二合半，洗 芍药一两半 大枣六枚，擘 生姜一两半，切 柴胡四两
    右九味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云，人参汤作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂。
    评注：这条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼”；伤寒六七日，没有说是否治疗过；微恶寒，应该是恶风；发热，恶风，是邪热伤人津液了，导致病人体表津血流动量不足，水湿郁阻于肢节，因疼而烦了。“微呕，心下支结”；心下就是胃部，因水液不能正常吸收，有嘈杂不踏实、干哕的症状，用柴胡桂枝汤治疗即可。其中“外证未去者”，应该是王叔和画蛇添足了。
    方后有“本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂”；像梦话一样，与王叔和一样夸张，应该是林亿辈模仿王叔和的文风所为。
    伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。方十三。[147]
    柴胡半斤 桂枝三两，去皮 干姜二两 栝楼根四两 黄芩三两 牡蛎二两，熬 甘草二两， 炙
    右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。
    评注：这条“伤寒五六日，已发汗而复下之”；是在伤寒五六日内，不但发过汗还用了下法。“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕”；是因为汗、下损伤了人体的津液，导致病人胸胁因津血流动量不足、水湿郁滞而感觉胀满不通，小便因少而不利，渴而不呕说明已损及胃中水液了。 “但头汗出，往来寒热，心烦者”；说明病人在表的津液也虚了，这是个以少阳为主的三阳合病；而“此为未解也”，也应该是王叔和画蛇添足了；可用柴胡桂枝干姜汤治疗。方中柴胡桂枝黄芩外散邪热，干姜栝楼根甘草补津液，牡蛎有强壮、利小便的作用，诸药相合组成了一个外散邪热、补津止渴、通利小便的和平之剂。其中的干姜是为了缓解栝楼根量大所致的寒性，因为栝楼根有毒，所以最好用生地或麦冬代替。
方后“初服微烦，复服汗出便愈”；应该是后人的临床经验所得，说明这个方也并非恰当！其实，用柴胡桂枝汤加生地、麦冬治疗或加减治疗，更加对证！

中西医融合观

           146   伤寒六七日，发热、微恶寒、支节烦痛、微呕、心下支结、外证未解者，柴胡桂枝汤主之。

       桂枝去皮，一两半  黄芩一两半  人参一两半   甘草炙，一两   半夏洗，二合半      芍药一两半  大枣擘，六枚   生姜切，一两半  柴胡四两

       右九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法，今用人参作半剂。

【词解】

支节：即四肢关节。

心下支结：患者自觉心下支撑闷结，属于胃部不适的感觉。

【解读】

中医认为这是太阳少阳并病，《伤寒论》把疾病看作是由表向里传变的过程。“表”不单单是指皮肤而且还包括上呼吸道黏膜、消化道黏膜、生殖秘尿道黏膜。当感染仅仅局限在表皮、黏膜层时，只能引起最古老的应激反应，这是一种全身性非特异性防御反应，在全身性非特异性防御反应中，首先发现的是神经-内分泌反应，尔后又发现了急性期反应和热应激反应，很可能还有尚未被发现的反应方式。这时机体出现的是一组不具备器官系统特异性的临床表现，而且无论任何病原体作用于机体的任何部位，引起的都是非特异性的临床表现，这就是表证的含义。里证则是机体各器官系统的特异性临床表现与感染的全身反应的不同组合。表证与里证之间即有过渡型，也可以同时发生。表与里之间的界限不是绝对的。少阳柴胡汤证与肝、胆、胰、胃十二指肠轻度感染是一个证态，所以，柴胡桂枝汤的适应症是上呼吸道感染与肝、胆、胰、胃、十二指肠轻度感染同时存在的状态。

柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤各半量合剂而成，因为证情不重，用药剂量也较轻。

现代药理研究：

（1）  抗惊厥作用：柴胡桂枝汤能延长巴比妥酸盐的睡眠时间。动物实验证实可控制痉挛发作。

（2）   抗溃疡作用；

（3）  具有激活幼鼠免疫功能的作用；

（4）   促使应激状态恢复作用，抗炎作用，保护肝脏作用，解热、镇痛等作用。

147  伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡半斤  桂枝去皮，三两  干姜二两  栝楼根四两   黄芩三两  牡蛎熬，二两     甘草炙，二两

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升。日三服，初服微烦，复服汗出便愈。

【解读】

病人汗、下后出现“小便不利，渴”，这是五苓散证；“胸胁满微结，”“但头汗出、往来寒热、心烦”，这是小柴胡汤证。按理应当用小柴胡汤与五苓散的综合方，而柴胡桂枝干姜汤则是小柴胡汤去人参加桂枝、栝楼根、牡蛎，柴胡用量加倍而成。说明小柴胡汤证重，而五苓散证轻，与“此为未解也”“汗出便愈”相符合。少阳小柴胡汤证与肝、胆、胰、胃十二指肠轻度感染是一个证态，五苓散证与高渗性缺水是一个证态。所以，柴胡桂枝干姜汤的适应症是肝、胆、胰、胃十二指肠轻度感染合并有轻度的高渗性缺水。轻度的高渗性缺水其治疗方法很多，如口服含盐的水；或者“欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”；或者“一方云：忍之一日乃愈。”；或者通过调整消化道的吸收功能促进水与电解质的吸收等，都能达到治疗轻度的高渗性缺水的目的。栝楼根与牡蛎这是一组配伍，主要用来治疗“小便不利，口渴”（与五苓散证相同），这可能与栝楼根具有降低血糖的作用，牡蛎的主要成分是无机盐有关；桂枝、干姜具有健胃、促进吸收作用（栝楼根、牡蛎、桂枝、干姜与五苓散的作用相同）。说明同一个证可以用不同的方剂治疗，都能治愈，同一个病理状态、同一个病机具有不同的治疗方法，包括不同的中医治疗方法、不同的西医治疗方法、不同的中西医结合治疗方法，体现出治疗方法的多渠道、多环节、多样性。研究各种不同治疗方法作用的机理、作用的渠道、作用的环节，以及各种不同治疗方法之间的关系，不仅大大丰富了治疗方法学，而且可能产生新的治疗理论。