《伤寒论.申景旺评》第24-27条

中医小陈 · 发表于 2021-7-7 20:12:58

太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。[24]
评按：这条“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者”；存在两种情况：第一，方证不应；第二，服药方法不对；这里是第二种情况的可能性比较大。服桂枝汤，若不啜热稀粥以助药力而及时微汗，反容易出现烦躁现象。“先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”；可能是刺风池、风府与桂枝汤有协同的作用；这应该是临床经验所得。
服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。方十二。[25]
桂枝一两十七铢，去皮芍药一两六铢麻黄十六铢，去节生姜一两六铢，切杏仁十六个，去皮尖甘草一两二铢，炙大枣五枚，擘，右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升，日再服。本云，桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。臣亿等谨按，桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之，桂枝汤取十二分之五，即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢，甘草二十铢，大枣五枚。麻黄汤取九分之二，即得麻黄十六铢，桂枝十铢三分铢之二，收之得十一铢，甘草五铢三分铢之一，收之得六铢，杏仁十五个九分枚之四，收之得十六个。二汤所取相合，即共得桂枝一两十七铢，麻黄十六铢，生姜、芍药各一两六铢，甘草一两二铢，大枣五枚，杏仁十六个，合方。
   评按：这条应该是将两段错简到一起来了。第一句与26条相关联；第二句意义不完整，与23条、27条似乎原为一段文章。
第一句“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”；桂枝汤证服桂枝汤，即使大汗出，也不应出现脉洪大，而是微弱。服桂枝汤，出现大汗出，脉洪大，应该是白虎汤证误服了桂枝汤，因此不能再与桂枝汤了，应结合其它症状，随证治之。第二句文义清晰，只是没有前提，参考23条应该为：太阳病，得之八九日,形似疟，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日再发者，宜桂枝二麻黄一汤。一日再发，就是一天发作两次；较一日二三度发，人体津液损伤更严重，其它就不必解释了。
服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。方十三。[26]
知母六两石膏一斤，碎，绵裹甘草炙，二两粳米六合人参三两
右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。
    评按：这条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者”，应该是白虎汤证，因为发热、汗出而误服了桂枝汤，发展为白虎汤加人参汤证了。再比对25条第一句：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”；就更加清楚了。
太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。方十四。[27]
桂枝去皮芍药麻黄甘草各十八铢，炙大枣四枚，擘生姜一两二铢，切石膏二十四铢，碎，绵裹
右七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。本云，当裁为越婢汤、桂枝汤合之，饮一升。今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。臣亿等谨按，桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。越婢汤方，麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之，桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚。越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢，生姜九铢，甘草六铢，石膏二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之。二汤所取相合，即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十四铢，大枣四枚，合方。旧云，桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也。越婢汤方，见仲景杂方中，《外台秘要》一云起脾汤。
   评按：根据这条可以进一步证实，23条的“脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”；应是王叔和所为。这条虽然加了一个太阳病，但并非恰当，参考23条应为：太阳病，得之八九日,如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，脉微弱者，宜桂枝二越婢一汤。这样就容易理解了。
   23条的桂枝麻黄各半汤、25条的桂枝二麻黄一汤与这里的桂枝二越婢一汤，本应为一个大段落即：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，若身痒而面有热色者，宜桂枝麻黄各半汤；一日再发者，宜桂枝二麻黄一汤；脉微弱者，宜桂枝二越婢一汤。这条中“此无阳也，不可发汗”，与23条“以其不能得小汗出”，25条“汗出必解”，应该都是王叔和所为；所以“此无阳也”，应该是王叔和的发明。“阳”在后面的条文中也出现过几次，按医经家的理论，应该指卫阳，而卫阳的物质基础是人体的津液；胡希恕认为“阳”是津液，其实就更直截了！

中西医融合观 · 发表于 2021-7-8 06:24:40

24 太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池风府，却与桂枝汤则愈。

【解读】

辨证施治是一个原则，是一种方法，“证”就是一组最常见、最典型、相对固定的症状和体征组合，是某一特定病理状态的反映。按照系统论的观点，在系统内状态的运动就称为“过程”，所以病理过程就是病理状态的动态变化过程，表现在中医临床上就是一组最常见、最典型、相对固定的症状、体征、脉象、舌象组合的变化。病理状态是某一特定的病理形态与病理生理状态的组合，表现在西医临床上，就是一组症状、体征，各种化验、影象等检查结果的综合。病理状态与疾病不同，例如结核病，根据结核杆菌侵袭部位的不同，可分为肺结核、骨结核、脑结核、肠结核等病理过程。肺结核的结核杆菌可以通过各种途径传播到其他部位，各部位的结核还会有急性、慢性、复发、化脓、合并其他感染等病理状态。再如肺炎，根据病原体不同，可分为细菌性肺炎、病毒性肺炎等，细菌性肺炎可以演变成胸膜炎、脓胸、感染性休克等病理状态。疾病是一个系统，在一个疾病中可以分为几个病理过程，每一个病理过程都由许多病理状态组成。同一病理状态可以出现在不同的病理过程和疾病中，如感染性休克可以发生在细菌性肺炎，也可以发生在细菌性痢疾、流行性脑膜炎、流行性乙型脑炎等疾病中。所以证、病理状态、证态既是一组最常见、最典型、相对固定的症状、体征组合，又是一个发生发展的动态变化过程。辨证施治的精髓在于根据“证”的变化调整用药，证的“固定”是相对的，证的“变化”是绝对的，证与证之间是连续的，证与证之间有许多过渡型，这样理解《伤寒论》中的113方，举一反三，就能变化无穷。对于变化无穷的证态，治疗方法应当是多样性、多环节、多渠道的。本条则是桂枝汤与针刺的结合，也是辨证施治的范例，针灸应当与其他治疗方法广泛配合。现代医学应当是人类文化、科学、艺术的综合，治疗方法应当是药物、手术、针灸、物理疗法、心理治疗等的综合。

25 服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

桂枝去皮，一两十七铢芍药一两六铢麻黄去节，十六铢生姜切，一两六铢杏仁去皮尖，十六个甘草炙，一两二铢大枣擘，五枚

右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。

臣亿等谨按：桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜、各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个，今以算法约之，桂枝汤取十分之五，即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢，甘草二十铢，大枣五枚；麻黄汤取九分之二，即得麻黄十六铢，桂枝十铢三分铢之二，收之得十一铢，甘草五铢三分铢之一，收之得六铢，杏仁十五个九分枚之四，收之得十六个。二汤所取相合，即共得桂枝一两十七铢，麻黄十六铢，生姜芍药各一两六铢，甘草一两二铢，大枣五枚，杏仁十六个，合方。

【语释】

太阳病中风证，服桂枝汤后，因为未按照服药方法的要求去作，以至大汗淋漓，而病不除，如果脉象洪大，病情没有好转，仍然按照以前的方法服桂枝汤；如果恶寒发热好象疟疾一样，一日发作两次，还需要发汗治疗。因为出了大汗之后不宜再大量发汗，所以用桂枝二麻黄一汤，该方的发汗作用比桂枝麻黄各半汤小。

桂枝汤取5/12，麻黄汤取2/9，二汤所取相合即本方。

26 服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

白虎加人参汤方

知母六两石膏一斤甘草二两粳米六合人参三两

右五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。

【解读】

太阳病中风证，服桂枝汤后，大汗淋漓，病情恶化，出现极度烦躁，极度口渴，甚至于渴欲饮数升水而不解，同时见脉洪大、高烧。其病理学基础是高烧、大量出汗，引起机体大量失水失盐，所以出现极度口渴、烦躁，白虎汤是一个不发汗的解热剂，热退后，水、电解质紊乱会自动调整，人参起到全身调整的作用，防止休克的发生。本条与25条的区别在于极度口渴和烦躁，病情出现了质的变化。

27 太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

桂枝去皮芍药麻黄甘草炙，各十八铢大枣擘，四枚生姜切，一两二铢石膏碎，绵裹，二十四铢

右七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升；今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。

臣亿等谨按桂枝汤方：桂枝、芍药、生姜、各三两，甘草二两，大枣十二枚。越婢汤方：麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之，桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚；越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢，生姜九铢，甘草六铢，石膏二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之。二汤所取相合，即共得桂枝、芍药、麻黄、甘草各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十四铢，大枣四枚，合方。旧云：桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也。越婢汤方，见仲景杂方中。《外台秘要》：一云起婢汤

【解读】

越婢汤方：麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。桂枝汤取1/4，越婢汤取1/8，二汤所取相合，即得桂枝二越婢一汤方。其病机是：表寒里热，而表郁较轻，里热也微。本方为解表清里之轻剂，与大青龙汤的病机相似，大青龙汤为解表清里之重剂，它们都是介于表里之间的过渡证态，桂枝二越婢一汤是桂枝汤与白虎汤之间的过渡证态，大青龙汤是麻黄汤与白虎汤之间的过渡证态。

23、25、27三条都是太阳病中风证的轻证，但是轻重程度不同，所以就有不同的过渡证态，桂枝汤与麻黄汤之间的过渡证态是桂枝各半汤、桂枝二麻黄一汤。可见在《伤寒论》中证与证之间是连续的，所以方与方之间也是可以叠加的，证、病机与方之间有着相对应的关系。疾病的发生发展是一个连续的动态变化过程，“证态”既有相对固定性又有连续性，辨证施治就是建立在这种“既有相对固定性又有连续性”的辩证法基础上的。所以辨证施治是一种方法，而不是教条，辨证施治具有举一反三，变化无穷之妙。

武极 · 发表于 2021-7-8 18:34:03

辨证施治是一个原则，是一种方法，“证”就是一组最常见、最典型、相对固定的症状和体征组合，是某一特定病理状态的反映。按照系统论的观点，在系统内状态的运动就称为“过程”，所以病理过程就是病理状态的动态变化过程，表现在中医临床上就是一组最常见、最典型、相对固定的症状、体征、脉象、舌象组合的变化。病理状态是某一特定的病理形态与病理生理状态的组合，表现在西医临床上，就是一组症状、体征，各种化验、影象等检查结果的综合。

中药症状不是体征，不是疾病或病理表现本身。
中药症状，疾病或病理是分属于不同生理系统的人体物质结构的变化。
中药症状是疾病的原因部分，现代病理研究的病因是相对病因，而中药症状是绝对病因或是根本病因。
用治症状的中药也能治愈疾病，就说明了中药症状是疾病的原因部分。

武极 · 发表于 2021-7-8 18:36:46

中药症状是现代病理研究的病因的病因

武极 · 发表于 2021-7-8 18:42:34

同一病理状态可以出现在不同的病理过程和疾病中，如感染性休克可以发生在细菌性肺炎，也可以发生在细菌性痢疾、流行性脑膜炎、流行性乙型脑炎等疾病中。

在一个疾病中可以分为几个病理过程，每一个病理过程都由许多病理状态组成。

“证”就是一组最常见、最典型、相对固定的症状和体征组合，是某一特定病理状态的反映。

逻辑混乱之极

武极 · 发表于 2021-7-8 18:51:01

的“变化”是绝对的，证与证之间是连续的，证与证之间有许多过渡型

确定的人确定的疾病中的中药症状种类是有限的，症状变化也是有限的。
确定的人确定的疾病中的中药症状变化不是无穷。

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