【医经研读】申景旺：辨太阳病脉证并语上（合一十六法，方一十四首）

铁骨铮铮2002

辨太阳病脉证并治上 合一十六法，方一十四首
    释文：这是宋本《伤寒论》六病篇的题目，唐·孙思邈本（孙本）和《金匮玉函经》为“辨X X病形”，宋·高继冲本（高本）为“辨X X病形证”。其实，王叔和在《脉经·序》中讲的非常清楚：“仲景明审，亦候形证”；可见，张仲景重视的是形证！中医脉诊是王叔和著《脉经》后，被一些人神话了，老百姓就信以为真；现在很多老百姓看中医仍称：让大夫诊脉。其实，明朝的李时珍、张景岳早已提出脉诊为四诊之末，清·徐大椿等也对神话脉诊提出过批评。“脉证”与“形证”，虽一字之差，就将张仲景临床诊疗的侧重点搞错了！其实，高继冲本的“辨XX病形证”，比较符合王叔和的说法。
    其“合一十六法，方一十四首”，是说这一篇中有十六个方证，用到了十四个处方。应是林亿辈所为，后面的标题也一样。
太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。[1]
释文：这条后世都认为是太阳病的提纲，但在孙本《伤寒论》与《金匮玉函经》中是两个单独的条文；而在高继冲本《伤寒论》中，只有“太阳病，头项强痛而恶寒 ”。因此，这条应是林亿辈将痉、湿、暍三病从太阳篇中移出，剩下的伤寒与中风后，仿其它章节搞了这个提纲。“太阳之为病，脉浮”；只包括伤寒与中风脉浮的特性。而“头项强痛而恶寒 ”，只是在部分太阳伤寒中都有这些症状，但中风则是“恶风 ”，或有“项背强几几”。头项强痛，强同僵，即脖子僵硬、不灵活、筋脉象短了一样，活动受到限制，而且疼痛；头也疼，严重时象要爆炸似的。但项背强几几，只是脖子与后背不灵活、不舒服，筋脉也象短了一样，但不太疼痛。另外，恶寒与恶风也并非相同，恶寒是湿与热郁滞于体表所致；而恶风则是因人体津血虚，导致体表津血流动量不足所致。恶寒不论冬夏，都感觉冷；也怕风，只是恶风轻而恶寒重，恶寒掩盖了恶风的感觉。而恶风是害怕风，冬天怕风，夏天也同样怕风；也恶寒，只是恶寒轻而恶风重，恶风掩盖了恶寒的感觉。在生活中只要细心体会，其实也不难分辨！所以这条只涵盖了部分太阳伤寒的症状，不能作为太阳病的提纲。其它五病的提纲，也都是想用症状进行概括，但都并非成功；书中所谓六病的提纲，应该都与张仲景无关！
其实，太阳病有两层涵义：第一，凡是发生于体表，即人体躯壳部包括头项、腰背、四肢、肌肉、骨骼的阳性一类症状的集合，即太阳病。第二，凡是患太阳病的人，大多数都是青壮年或体质比较强健者；这些人在外感热病后，多表现为太阳病，因此也可以说这类人具有太阳体质，其它各病也如此！
太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。[2]
    释文：这条句型与上条一样，应该是林亿辈根据12、13条所作。“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名中风”；这里只说了脉缓，是为了与第一条脉浮相呼应；太阳中风脉浮而缓，且重按无力，这是因为里也虚了；书中之所以没说，是因为里证不明显。如276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”；就是里证比较明显了，其中可发汗虽然是错误的，但用桂枝汤治疗却是正确的！
太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。[3]
    释文：在太阳伤寒初期时，虽然有人发热、有人不发热，但都恶寒；这是因为湿与热郁滞于体表，严重时还会出现头项僵痛、身体疼痛、呕逆，但“必恶寒、体痛、呕逆”，却不一定！其中“呕逆”，则是因湿与热郁阻于体表，影响了病人胃肠道的水液代谢，胃中停饮就会出现泛酸现象，河南人称之为“沤心”；有时胃部感觉就像过去农民犁地时犁尖滑过去一样，出现一种线状的疼痛，因此也称之为“犁心”。呕逆的呕，本身就有上逆之义，所以呕逆并用，并非恰当；河南人将这种现象称之为干哕（yue），即使现在也不说呕或呕逆。脉阴阳俱紧有两说，一是浮沉，一是尺寸；在太阳伤寒中，麻黄汤证的脉是浮取尺寸俱紧，沉取稍弱些；但太阳伤寒，脉并非都是阴阳俱紧脉，还有其它方证；因此，这条实际上是将太阳伤寒狭义为麻黄汤证了！
伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。[4]
    释文：这条是医经家的言论，“太阳”是指太阳经；与张仲景的太阳病不同！而且伤寒不一定都是太阳病，还有少阴、少阳、太阴病。如果真是太阳伤寒，“脉若静者，为不传”；也是正确的！而“颇欲吐，若躁烦，脉紧急者，为传也”；是因为湿与热郁滞于体表，导致胃肠道水湿郁滞，就会出现欲吐的症状；如果不得汗，邪热就会进一步损伤人体的津液而入里，出现躁烦、脉紧急等症状，所以为传也。
伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。[5]
            释文：这条也是医经家的言论，“阳明、少阳证”也是指阳明、少阳经证。但是按六病认识，“阳明、少阳证不见者，为不传也”，也是正确的。
太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊癎，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。[6]
   释文：这条在孙本、高本《伤寒论》中都没有，在《脉经》中也没有相关的文字，明显是林亿辈新校入的条文。第一句，“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病 ”；以太阳病为前提，就是说温病是太阳病的其中之一；但在《伤寒论》中，“发热而渴，不恶寒者”属于阳明病，准确的说是少阳阳明合病了。在一本书中出现两种说法，有问题！第二句，“若发汗已，身灼热者，名风温 ”；发热而渴、不恶寒者，用太阳伤寒法误发其汗，即使出现身灼热，仍是个少阳阳明合病或阳明病，但这里竟然成了一种病因，是错误的！第三句，“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出 ”；这明显是给风温下了个定义，其实就是个少阳阳明合病的重证而已。第四句：“若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊癎，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期”；这是一连串的误治，却没有一个治疗方案，纯粹就是乘口舌之快！
   这条多数注家都是随文释义。个别注家虽然也提到了阳明病，但也并非理直气壮；还有一些注家以此来炫耀《伤寒论》，同样可以治疗温病；也有个别注家把这条作为《伤寒论》不能治温病的依据。总之，林亿辈将这条校入条文中，对后人正确解读《伤寒论》影响很坏！同时，说明了林亿辈也不懂张仲景三阴三阳六病的涵义。
病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。[7]
    释文：这条“病有发热恶寒者，发于阳也 ”；发热恶寒，是太阳伤寒比较典型的症状，说病发于阳是正确的。而“无热恶寒者，发于阴也 ”；无热恶寒，明显就是个阴证。但是，并非所有的阴证都无热恶寒，也有发热恶寒的，如麻黄附子细辛汤证、麻黄附子甘草汤证、白通汤证。《内经》中的岐黄之术，用阴阳表述问题，内涵小而外延大，很容易产生歧义！致于 “发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也”；纯粹就是古人对数字的迷信，与临床实际并非相符！
太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。[8]
    释文：这条足阳明，明显是指足阳明经；虽然是医经家的言论，但一般的伤风感冒，七天左右就基本上可以自愈；如果不好，针足阳明是医经家的经验。   
太阳病欲解时，从巳至未上。[9]
    释文：这套六病欲解时，明显是医经学派的言论，与临床实际并非相符。但太阳病，如果症状较轻，每天从巳至未上，正当一天温度最高时，如果稍加劳动，也有可能自汗出而愈。
风家，表解而不了了者，十二日愈。[10]
    释文：这条也是医经家的言论。一般的伤风感冒，七天左右时都可以自愈；如果症状较重，迁延至十几天时也会好。而“十二日愈”，其实并非一定；“不了了”，是河南的民间方言，就是一直没有痊愈的意思。
病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。[11]
     释文：“病人身大热，反欲得衣者”；是因为病人发热恶寒或恶风。“热在皮肤，寒在骨髓也 ”；这是古人的一种直观认识。其实，不只是热在皮肤，里边也热；也不是真的寒在骨髓，而是因为体温升高，加大了人体与外界的温度差，所以病人就感觉寒冷或恶风。“身大寒，反不欲近衣者 ”；这应该是个阳闭证,体表虽寒，但里有邪热。“寒在皮肤，热在骨髓也 ”；仍然是古人的一种直观认识。并非就是真的寒在皮肤、热在骨髓，而是邪热损伤了病人的津液而郁于血分，病人感觉身体热，不想穿衣服而已。
    以上十一个条文，应该都与张仲景无关，是王叔和搜采而来的条文！
太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。方一。[12]
    桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘
    右五味，  咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，服后小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
    释文：这条“太阳中风”，是太阳病桂枝汤类方证比较恰当的表达方式；用太阳病表述，外延就大了。“阳浮而阴弱”，这是描述脉象；太阳中风脉浮，但重按无力，这是因为病人津血不足所致。“阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出”；明显是以脉释证，把因果关系搞颠倒了；正确的解释方法应是：因为发热，所以就脉浮；因为病人津血亏虚、卫气不固，所以就自汗。这个自汗是微微有汗，有定时的、也有不定时的；是人体的一种异常的散热方式，虚劳病、妇人产后以及更年期时，也会出现这种问题。“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热 ”；太阳中风，恶风重而恶寒轻，恶寒不能与恶风并列陈述，应该是王叔和为了形成一个排比句而因辞废义了。而“鼻鸣干呕”中的鼻鸣，是因为病人鼻子特别通透,头部空旷象一个音箱一样，说话时产生的一种共鸣声；并非有些注家所谓的鼻子不通，呼吸之气通过鼻腔时发出的鸣叫声。干呕，呕本身就是有声无物，所以干与呕并用，没有意义；河南民间称这种现象为干哕（yue），即使现在也不说干呕。因此，原文为“干哕”的可能性比较大。
   这条如果去掉王叔和的修饰语和阐释语，原文就比较简单了：太阳中风，发热、汗出、恶风，鼻鸣、干哕、脉浮弱者，桂枝汤主之。其中“主之”的意思是：这个病证，用桂枝汤治疗恰好！
    桂枝汤中桂枝三两去皮，“桂枝”在《神农本草经》中，其实就是薄皮的肉桂，即桂皮；宋朝以前的医书有写桂枝的，也有写桂或肉桂的，所以才要求去皮。现在用桂树的枝条，其实是错误的；如果再去皮，就只剩木纤维了，还谈什么疗效！三两，近代人根据出土的汉代铜权考证，汉代一两相当于现在十四克左右；三两就是四十克左右，用量相当大。但现在的《药典》，用十克就已经超量了，儿童、老人还要求减量；实际上也应像西医用抗生素一样，按人的体重增减药量，但《药典》上没有相关的内容，量大就涉及违法，所以一定要谨慎从事！芍药从宋朝才开始种植，其根茎为白芍；汉唐时只有野生的赤芍，所以桂枝汤中的芍药应是赤芍。甘草灸，其实就是干炒一下，并非现在所谓的蜜灸；生姜切片，大枣擘开用。熬药，按现在的方法熬，其实更加科学。但桂枝汤的服用方法非常经典，是治病的好方法，应当遵照执行！禁忌也要遵守，因为生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物，都会影响中药的疗效。
太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。二。用前第一方。[13]
    释文：这条“太阳病”，外延也明显大了，应为太阳中风。与上条比较：这条没有脉象和鼻鸣、干呕证，但是多了一个头痛；症状较上条轻了些，脉象应较上条有力些。如果不及时治疗，随着汗出伤津加剧，也有可能出现上条的症状。另外，在服用桂枝汤时，如不能及时微汗，随着津血向人体上、表部输送，症状也会加重；因此，应按照桂枝汤的服用方法，争取早点微汗为宜。
这条与后面的麻黄汤证、小青龙汤证、真武汤证、附子汤证等几个方证一样，条文简介明了，应该是王叔和加工的成分比较少；其实，这才是两汉时的文风，这种条文才接近张仲景的原文！
太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。方三。[14]
    葛根四两 麻黄三两，去节 芍药二两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 桂枝二两，去皮
右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。臣亿等谨按，仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗、恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。
    释文：这条“太阳病”也是太阳中风，“反汗出恶风”，无发热证，但太阳中风，发热、汗出、恶风是一组的症状，无发热证，可能是漏简了。其“项背强几几”，“强几几”是河南民间方言，就是项背感觉紧、不能舒展，颈部筋脉象短了一样，活动受到限制，河南人又称为“僵不几几”或“僵不啦几”，这是因人体津液不足，引起项背部津血的流动量减少所致。
    在桂枝加葛根汤中，桂枝汤温补人体津血，葛根凉散邪热，生津解肌；如果再加川芎疗效可能更好。其中方中有麻黄是错误的，这点林亿辈说的正确。
太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。若不上冲者，不得与之。四。方用前法。[15]
            释文：这条的“太阳病”，也是个桂枝汤证，因发热、汗出，被误认为阳明病而下之；如果麻黄汤被误下，症状应该更加复杂，不会只有一个气上冲而已，所以太阳病的外延就大了，应为太阳中风或太阳病桂枝汤证。这里的气是肺气，肺气失常可表现为多种形式如：胸满、上气、喘促、咳嗽等；因为这条用桂枝汤治疗上气，所以有人就认为桂枝平冲气，但这明显是将桂枝汤的功效误认为桂枝了！
太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉症，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也 。常须识此，勿令误也。方五。[16]
    释文：这实际上是将两条错简到一起了。在孙本《伤寒论》中，就是分为两条叙述的。第一条，“太阳病三日，已发汗，若吐，若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之”；太阳病三日，这个三日是个约略之辞；若已发汗、吐、下、温针仍不解，是因为治不得法或误治，把病治坏了；“桂枝不中与之也”，这明显是错误的！因为太阳病被误治后，桂枝汤并非就是万能的善后剂。其中“不中与之”，也是河南的民间方言，意思是说不能用，用它不行，用它治不好这个病。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”；虽然后人言之凿凿，但张仲景诊疗疾病重视的是形证，并非脉证，这句话可能是被王叔和加工过了，或许本来就是王叔和的言论！
第二条，“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也 。常须识此，勿令误也”；桂枝本为解肌，这是古人的一种直观认识。因为桂枝汤温补人体津血，治疗发热、汗出、恶风这种表虚证，所以古人就认为桂枝汤可以解肌。但“脉浮紧，发热汗不出”，是太阳伤寒类病证，若单纯用桂枝汤温补津血，症状反而会加重，故叮嘱：“常须识此，勿令误也”！
若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。[17]
    释文：酒客是指有酒瘾的人，这种人在初期时多表现为湿热证，中期则为阴虚燥热证，后期阴虚及阳多发展为虚寒证。酒客在初期时服用桂枝汤，可使胃肠道湿热更加严重而引起呕吐，并非是“酒客不喜甘故也”。另外，服桂枝汤后饮酒，酒助药力往往可能导致病人汗出过多，反而使病人更加虚弱；如果不得汗，还可能导致病人烦燥或头面肿胀，所以服桂枝汤时应避免饮酒！
喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。方六。[18]
    释文：喘家，是指平时就有哮喘病的人；如果患桂枝汤证，加厚朴、杏仁比较好；但必须有相应的症状，否则就方证不应了。
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。[19]
    释文：这条明显就是将桂枝汤误认为大热剂了！其实，即使白虎汤证误服桂枝汤，也不一定吐脓血；后面的25、26条就是这样两个被错简了的条文。像这样言过其实的句子，在《伤寒论》、《金匮要略》与《脉经》中特别多！明显都与王叔和有关。
太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。方七。[20]
    桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草三两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 附子一枚，炮，去皮，破八片��
    右六味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云，桂枝汤今加附子。将息如前法。
    释文：这条“太阳病，发汗，遂漏不止”，是太阳伤寒发汗太过，使病人津血骤虚，导致“其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”；其实，这已经是个较轻的痉证了。因为邪热已去，所以可用桂枝加附子汤治疗，用桂枝汤温补津血，加附子促使津血输送到病人身体各个部分。
    方后“本云桂枝汤，今加附子”；应该是张仲景在“论广《汤液》”时，加入附子后的记录。
太阳病,下之后，脉促（一作纵），胸满者,桂枝去芍药汤主之。方八。[21]
    桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘   
    右四味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云，桂枝汤今去芍药。将息如前法。
若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。方九。[22]
    桂枝三两,去皮 甘草二两,炙 生姜三两,切 大枣十二枚,擘 附子一枚,炮，去皮,破八片��
    右五味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云，桂枝汤今去芍药加附子。将息如前法。
     释文：这两条明显也是太阳病桂枝汤证，因发热、汗出，被认为阳明病误下所致。其中21条的脉促、胸满，与15条的气上冲病机相同。脉促，是因为下之后，劫去了人体津血之源，导致病人的津血更加不足，但仍有上趋外出之势；胸满，是因为病人心胸部津血流动量不足、水湿郁滞所致。方后“本云桂枝汤，今去芍药”；也是《汤液经法》原以桂枝汤治疗，张仲景改为桂枝汤去芍药汤了。其中芍药为赤芍，有凉血活血、收敛津液的作用；张仲景去芍药，是为了增强其温通之力。
    22条是在21条的基础上，增加了微寒证；这是因为病人体表的津血已严重不足，发展为少阴病了；《汤液经法》原来也是以桂枝汤治疗，张仲景则用桂枝去芍药加附子汤治疗，以增加病人体表的津血流动量，缓解微寒症状。
太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。
方十。[23]
    桂枝一两十六铢，去皮 芍药 生姜切 甘草炙 麻黄各一两，去节 大枣四枚，擘 杏仁二十四枚，汤浸，去皮尖及两仁者
     右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓。温服六合。本云，桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服。将息如上法。臣亿等谨按，桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之，二汤各取三分之一，即得桂枝一两十六铢，芍药、生姜、甘草各一两，大枣四枚，杏仁二十三个零三分枚之一，收之得二十四个，合方。详此方乃三分之一，非各半也，宜云合半汤。
释文：这条与孙本、《脉经》一样。既然“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便自可，一日二三度发”；就不可能出现“脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”。再参考25与27条，应该是王叔和错简后所加。其中“未欲解也”，只能混淆视听！去掉这些内容，条文可能为：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，若面有热色而身痒者，宜桂枝麻黄各半汤。
如疟状，一日二三度发，说明病人发热恶寒的症状比较轻了；热多寒少，是因为迁延失治损伤了人体津液，邪热有趋里之势；其人不呕、清便欲自可，说明胃肠道尚未出现问题；面有热色、身痒，说明湿与热郁滞于体表，用桂枝麻黄各半汤治疗即可。下面林亿辈说应为合半汤，准确地说应为桂枝麻黄各三分之一汤，处方份量较轻，只是微发汗而已。方中麻黄去节，根据现在药理研究：麻黄节结处，麻黄碱含量较高，去节反而不利于发汗，所以没必要去节！
太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。[24]
    释文：这条“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者”；存在两种情况：第一，方证不应；第二，服药方法不对；这里是第二种情况的可能性比较大。服桂枝汤，若不啜热稀粥以助药力而及时微汗，反容易出现烦躁现象。“先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”；可能是刺风池、风府与桂枝汤有协同的作用；这应该是临床经验所得。
服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。方十二。[25]
    桂枝一两十七铢，去皮 芍药一两六铢 麻黄十六铢，去节 生姜一两六铢，切 杏仁十六个，去皮尖 甘草一两二铢，炙 大枣五枚，擘��
     右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升，日再服。本云，桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。臣亿等谨按，桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之，桂枝汤取十二分之五，即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢，甘草二十铢，大枣五枚。麻黄汤取九分之二，即得麻黄十六铢，桂枝十铢三分铢之二，收之得十一铢，甘草五铢三分铢之一，收之得六铢，杏仁十五个九分枚之四，收之得十六个。二汤所取相合，即共得桂枝一两十七铢，麻黄十六铢，生姜、芍药各一两六铢，甘草一两二铢，大枣五枚，杏仁十六个，合方。
释文：这条应该是将两段错简到一起来了。第一句与26条相关联；第二句意义不完整，与23条、27条似乎原为一段文章。
第一句“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”；桂枝汤证服桂枝汤，即使大汗出，也不应出现脉洪大，而是微弱。服桂枝汤，出现大汗出，脉洪大，应该是白虎汤证误服了桂枝汤，因此不能再与桂枝汤了，应结合其它症状，随证治之。
第二句文义清晰，只是没有前提，参考23条应该为：太阳病，得之八九日,形似疟，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日再发者，宜桂枝二麻黄一汤。一日再发，就是一天发作两次；较一日二三度发，人体津液损伤更严重，其它就不必解释了。
服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。方十三。[26]
    知母六两 石膏一斤，碎，绵裹 甘草炙，二两 粳米六合 人参三两
    右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。
释文：这条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者”，应该是白虎汤证，因为发热、汗出而误服了桂枝汤，发展为白虎汤加人参汤证了。再比对25条第一句：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”；就更加清楚了。
太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。方十四。[27]
    桂枝去皮 芍药 麻黄 甘草各十八铢，炙 大枣四枚，擘 生姜一两二铢，切 石膏二十四铢，碎，绵裹��
    右七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。本云，当裁为越婢汤、桂枝汤合之，饮一升。今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。臣亿等谨按，桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。越婢汤方，麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之，桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚。越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢，生姜九铢，甘草六铢，石膏二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之。二汤所取相合，即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十四铢，大枣四枚，合方。旧云，桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也。越婢汤方，见仲景杂方中，《外台秘要》一云起脾汤。
释文：根据这条可以进一步证实，23条的“脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”；应是王叔和所为。这条虽然加了一个太阳病，但并非恰当，参考23条应为：太阳病，得之八九日,如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，脉微弱者，宜桂枝二越婢一汤。这样就容易理解了。
23条的桂枝麻黄各半汤、25条的桂枝二麻黄一汤与这里的桂枝二越婢一汤，本应为一个大段落即：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，若身痒而面有热色者，宜桂枝麻黄各半汤；一日再发者，宜桂枝二麻黄一汤；脉微弱者，宜桂枝二越婢一汤。
这条中“此无阳也 ，不可发汗”，与23条“以其不能得小汗出”，25条“汗出必解”，应该都是王叔和所为；所以“此无阳也”，应该是王叔和的发明。“阳”在后面的条文中也出现过几次，按医经家的理论，应该指卫阳，而卫阳的物质基础是人体的津液；胡希恕认为“阳”是津液，其实就更直截了！
服桂枝汤、或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。方十五。[28]
    芍药三两 甘草二两，炙 生姜切 白术 茯苓各三两 大枣十二枚，擘
    右六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，小便利则愈。本云，桂枝汤今去桂枝，加茯苓、白术。
释文：这条应该是被王叔和错简了。“服桂枝汤、或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者”；明显是治疗方法不对，再用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗，也只能解决心下满微痛、小便不利证；对头项强痛、翕翕发热、无汗，作用不大；即使用桂枝去芍药加茯苓白术汤治疗，也基本上是一样的结果。      
参考后面的31、32、33条，“头项强痛、翕翕发热、无汗”，就是个葛根汤证，可能还有“恶风”证；再加上“心下满微痛、小便不利”，用葛根加茯苓白术汤治疗，方证比较对应。但是，如果“小便不利“是因为邪热伤人津液严重所引起，这个问题就更加复杂了！
伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反枝与桂欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。方十六。[29]
        甘草干姜汤方
    甘草四两，炙 干姜二两
    右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。
芍药甘草汤方
    芍药 甘草各四两，炙��
    右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。
调胃承气汤方
    大黄四两，去皮，清酒洗 甘草二两，炙 芒消半升��
    右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒消，更上火微煮令沸。少少温服之。
四逆汤方
    甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片
    右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
    释文：这条在孙本《伤寒论》与《脉经》上都没有相关的内容，应该也是林亿辈新校入的条文。其中甘草干姜汤、芍药甘草汤、调胃承气汤、四逆汤都是行之有效的经验方，但条文有很大问题。
    “伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反枝与桂欲攻其表，此误也”；伤寒脉浮，首先要考虑太阳病，而自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急；是因邪热伤人津液所致的一个痉证，用括蒌桂枝汤加减治疗即可；用桂枝汤治疗，虽然不太对证，但也不致于“得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者”；这明显是将桂枝汤误认为发汗剂了。既然用桂枝汤治之为逆，紧接着“作甘草干姜汤与之，以复其阳 ”；甘草干姜汤比桂枝汤热多了，就更是逆治了！而“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”；已经厥愈足温，症状消失了；更作芍药甘草汤与之，其脚即伸，似乎没必要。而“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”；若果真如此，只能说明用甘草干姜汤治疗是个错误！“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”；重发汗，复加烧针更伤人体津液，应根据具体症状，随证治之；没有具体的方证，就用四逆汤治疗，明显是错误的！
这条是纸上谈兵。林亿辈将这样的条文校入其中，可见他们的医学水平以及对《伤寒论》的认识都非常有限！
问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此?答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚。风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出。附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热；胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。[30]
    释文：这条明显是针对29条进行的阐释，也被林亿辈收为正文了，大概意思是：
    学生问：证形象桂枝汤，但服桂枝汤后症状加剧了；厥逆、咽中干燥、两小腿拘急，而且谵语。老师说：半夜手足就会温暖，两脚就能伸直了。后来果真象老师说的一样，为什么这样呢?老师说：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚。风则生微热，虚则两小腿就痉挛了。病形象桂枝汤，因为加了附子，还增加了桂枝的份量想让病人出汗。附子是温经药，亡掉阳气了。厥逆，咽中干燥，烦躁，大便干结，谵语，心烦内乱，喝甘草干姜汤，半夜阳气就回来了，两足就会热；两条腿稍微拘急，再喝芍药甘草汤，两条腿就伸开了；因为承气汤能让大便稍微变溏稀，所以喝了就能够把谵语治好，因此知道病可以全愈。
这条象梦话一样，纯粹就是胡说八道！

中西医融合观

   自己没学懂，还胡说八道！

中西医融合观

         下篇 《伤寒论》原文解读

        辩太阳病脉证并治上

1  太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

【词解】

脉浮 浮脉的现代概念是脉搏位置表浅，外周血管处于舒张状态，血管弹性阻力降低，血流量增加时呈现的脉搏形象。浮脉的概念有两层含义：（1）指脉搏的位置表浅，轻触即应；（2）作为取脉方法中的部位，表示“浮、中、沉”取脉法的浮位。其指诊特点是，轻触脉搏应象清楚，脉来去流利，稍重按则觉脉搏力量减弱，无中空感觉。其形成机理；经实验研究证明，血管处于扩张状态或部位表浅时，均可出现浮脉。实验用适宜剂量的异丙基肾上腺素后，可以产生典型的浮脉图象。在临床上，平素身体健康者，正气盛，感外邪发热时，机体产生反应性心率加速，心输出量增加，同时因散热的需要，机体又产生调节性血管扩张，外周血管阻力下降而现浮而有力的浮脉象。这是发热的三个时相变化中出汗散热期的表现。

【语释】 太阳病的症状是头疼，后颈部感到僵硬，恶寒怕冷，脉浮。

【解读】

中医认为：太阳和卫分，都是指的机体抵御外邪的第一道防线；西医认为：机体阻挡微生物入侵的第一道防线是非特异性宿主防御功能，非特异性宿主防御因子包括：正常菌群、遗传因子、自然抗体、完整的形态结构、正常分泌物、细胞吞噬作用、NK细胞、非抗原特异性免疫应答、纤连蛋白、激素及营养等。当第一道防线被突破时，机体出现的一种非特异性反应，称为急性期反应，其临床表现是一组类似于感冒的非特异性征候群。《伤寒论》里称为太阳表证，温病学说称为卫分证，传染病学称为前驱期，现代感染病学称为感冒征候群。

这一组类似于感冒的非特异性征候群是所有外感热病（感染病）首先出现的，如果不传变这一组非特异性征候群就称为太阳表证、卫分证、西医称为感冒，如果传变这一组非特异性征候群则称为太阳病表证、温病卫分证、感染病前驱期。其病理学基础是感染的急性期反应，也就是早期的应激反应。太阳病表证、温病卫分证、感染病的前驱期是一个证态。许多感染病的轻型与前驱期的表现与感冒的临床表现相似，所以，许多感染病的前驱期、轻型很难与感冒相鉴别，即使是现代医学也很难鉴别，而《伤寒论》提供了一些简单的方法，如下：

4  伤寒一日，太阳受之。若脉静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。

5  伤寒二三日，阳明，少阳证不见者，为不传也。

【词解】

脉数急：就是快而急促的脉象。

      传：是指外感热病按照一定的规律发展。

变：是指外感热病没有按照既定的规律发展。

      阳明，少阳证不见者：阳明证、少阳证、气分证与各器官系统感染的急性典型期是一个证态。“阳明，少阳证不见者”是指没有出现器官系统感染的急性典型期的临床表现。

【解读】

这两条是说明如何判断疾病是否发展，如何判断感冒与其它感染病前驱期的区别。当外邪突破机体的第一道防线时，外邪与机体的第一道防线相互斗争，若机体抵抗力强，外邪被消灭或者被驱除，疾病不再发展，这时病人的脉象平静没有变化，病人不再出现新的病症；如果病人出现烦躁不安、恶心欲吐，脉象与原来不一样，出现快而急速的表现，说明外邪超过机体的抵抗力，疾病向机体内部发展。如果2~3天之后没有出现各器官系统感染的典型症状（阳明证、少阳证不见者），这也表明疾病不再向下发展。以上这种预测具有或然性，不具备必然性，它给临床医生一个判断疾病进退的思路，认真观察病人病情的变化，随时发现新出现的病症，是判断疾病进退的重要依据。这也是现代诊断感冒的思维方式，发热2~3日的病人，如果不再出现严重的临床表现，说明是感冒，如果出现体温升高以及其它严重的临床表现，说明不是感冒。

外邪是病原体与自然环境、社会环境相互作用、相互协同能使机体患病的统一体，外邪不单指病原体 。机体的抵抗力不单是抵御病原体的能力，而且还包括机体适应自然环境与社会环境的能力。

2  太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。

3  太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴俱阳紧者，名为伤寒。

【词解】

脉缓：就是脉缓和的意思 ，不是西医伤寒病的脉缓慢（相对缓脉）。缓脉是健康人的正常脉象。

      脉阴阳俱紧：是指挠动脉的血管壁紧张度比较高，这是与太阳病中风证的脉缓相对照而言的，脉缓还有动脉血管壁紧张度不高的意思。“脉阴阳俱紧”是因为在发热的升温期，由于肾上腺素、儿茶酚胺分泌增多引起血管收缩，血管紧张度升高所致。（脉阴阳指尺脉和寸脉）

      中风：即伤风，是比较轻型的感冒，不是急性脑出血引起的中风。

【解读】

太阳病分为中风与伤寒两种，太阳病就是感冒，包括流行性感冒和普通感冒，其临床表现和治疗原则是一样的。但是中医对感冒太阳病的治疗却有差别，太阳病中风证临床表现比较轻，其特征是汗出恶风，主用桂枝汤，适应于不宜大量发汗的病人；太阳病伤寒证临床表现比较重，其特征是高热、无汗、恶寒、全身肌肉关节酸痛，用麻黄汤，适应于身体强壮、能经得起发汗的年轻人。

      单从脉象上分析，脉阴阳俱紧是发热的升温期，脉浮缓是发热的出汗散热期，但是在临床上应用实验室的实验结果时应当灵活使用，脉象只是判断疾病状态的一个状态变量，要和其它临床表现放在一起，经过分析综合才能得出正确的判断，与其它理论学科不一样，对于疾病状态的判断，经验判断具有突出的特殊作用。

6  太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮、汗自出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出；若被下者，小便不利、直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛从；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

【词解】

直视失溲：两目直视、眼球不转动，大、小便失禁。

被火者：用艾叶等药烧火熏灸病人的身体。

瘛从：抽风，手足抽搐痉挛。

【语释】

《伤寒论》认为 太阳病除中风、伤寒外，还包括温病（卫分证），但是太阳病中风、伤寒与温病的卫分证两者必须严加区别，才能避免错误。温病的临床特点是“发热而渴，不恶寒”，后世医学家在此基础上，逐渐形成了温病学说。中医学术界认为“不恶寒”应该理解为“微”恶寒，现代医学认为各种微生物及其产物作为发热激活物作用于机体，发热、恶寒，是发热的第一期升温期。所以，温病应当有恶寒的症状，只是恶寒比较轻微。实际上寒战、恶风、恶寒也只是程度不同，其病理机制是一样的。

本条中的风温是指温病误用辛温发汗后的变证，其临床表现是挠动脉处的脉象为浮象，自动出汗，身体沉重，经常睡眠，呼吸时鼻有鼾声，而且语言困难，这与后世的外感风温病不同。假如误用下法，便会引起小便不利，两眼直视，甚至大小便失禁。假如误用火法，轻则导致皮肤发黄，重则可以引起如同惊痫的表现，时时手足抽搐痉挛。倘若再用火熏的方法，那就错上加错。一次错误的治疗，变证虽重，还不至于有生命危险；再次误治，生命就危险了。

“火法”包括烧针、艾灸、熏、熨等治疗方法，都是通过给予热的刺激，促使病人发汗的方法。这些古老的治疗方法，在秦汉以前经常应用，除艾灸之外现代用的很少了。

【解读】

这一条的意思是伤寒要与温病相区别，温病不能使用发汗、泻下及火法治疗，特别是在疾病的早期即太阳表证、卫分证、前驱期证态，在这个证态里一定要把太阳病（流行性感冒、普通感冒）与卫分证区分开来，因为太阳病可以使用发汗法，而温病（一般认为温病主要是指传染病）不能使用发汗法。汗法包括麻黄汤、大青龙汤、桂枝汤等，西医的解热镇痛剂如阿司匹林、氨基比林等也属于发汗解热剂。现代医学也认为阿司匹林、氨基比林不能用于诊断不清的发热性疾病，特别是传染病的前驱期。对误用汗法的后果中、西医的认识是一致的。在太阳表证卫分证前驱期证态里，只要把汗法的适应症掌握好，就不会犯原则性的错误：汗法只适应于诊断明确的流行性感冒、普通感冒，年轻体壮、高热无汗的病人，其他情况不得使用汗法特别是麻黄汤。误用汗法引起的后果是严重的，特别是传染病，例如流行性出血热误用氨基比林可能会导致死亡。泻下法、火法现代用于感冒及传染病比较少，这也是因为它们的副作用比较多，被自然淘汰掉了。误治引起的变证，其临床表现非常复杂，远比本条所述多的多，以后的篇幅中还要述及。

7  病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈，发于阴六日愈，以阳数七、阴数六故也。

【词解】

阴阳：是两种不同属性相对的机动代名词，例如表与里，表为阳，里为阴；动与静，动为阳，静为阴；热与寒，热为阳，寒为阴；实与虚，实为阳，虚为阴。在表里虚实之中，又各有阴阳，例如表虚证就是阳中之阴，表实证就是阳中之阳，热实证也是阳中之阳，依此类推。

阴阳是中国传统哲学的重要范畴之一，也是构成中医理论体系的基本概念。阴阳的本义指日照的向背，战国时期阴阳概念进一步被用来称谓世界上两种最基本的矛盾势力和属性。阴阳不同于现代哲学中“矛盾”的概念，二者相同之处在于都表示事物之间对立统一的关系，不同的是现代哲学范畴中的“矛盾”对对立双方的属性无任何规定性，而阴阳在研究事物对立统一关系时，对对立双方的属性有质的规定性，凡动的、热的、在上的、亢进的、强壮的为阳；凡静的、减退的、虚弱的为阴。中医学引入并发展了阴阳概念，其基本含义可分为哲学阴阳和医学阴阳两大类。哲学阴阳指代表着自然界相互对立又相互关联的事物属性，如自然气候中的冷和暖。医学阴阳也称为本体阴阳，其中将对人体具有推动、温煦、兴奋等作用的物质和功能称为阳；对人体具有凝聚、滋润、抑制作用的功能和物质统称为阴，如心阴、心阳、肾阴、肾阳等。

【解读】

本条所谓发热恶寒者，发于阳，无热恶寒者，发于阴，其阴阳的区别就是以热之有无为主要标志，也就是说有发热的属于阳，没有发热的属于阴，根据阴阳学说奇数七为阳，偶数六为阴，所以发热的七日病愈，不发热的六日病愈。这种推理具有或然性而不具备必然性，但是普通感冒六七日自愈的客观观察是真实的，这与现代医学的观察是一致的。联系第8到条和第10条可以看出对于疾病愈期的判断，张仲景主要的还是根据具体的脉证与疾病的趋势来分析判断，而不单是以日数为根据。

8  太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。

10  风家，表解而不了了者，十二日愈。

【词解】

      风家：指患太阳病中风证的病人。

不了了：没有了结，没有结束的意思，此处的意思是表证已解，而病人还感觉身体不清爽。

【解读】

      现代医学研究证明，流行性感冒和普通感冒都是由病毒引起的，其临床表现和治疗方法大致相同，临床表现有急起高烧、乏力、全身肌肉酸痛和轻度呼吸道症状，病程短（5~7天），有自限性。其发病机理以流行性感冒为例，流行性感冒病毒颗粒吸入呼吸道后，吸附在呼吸道的纤毛柱状上皮细胞，继而进入细胞内，在细胞内复制，复制的子代病毒，以出芽方式排出上皮细胞。一个复制过程的周期为4~6小时，排出的病毒扩散感染至附近的细胞，并使大量呼吸道上皮细胞受染，变性、坏死和脱落，产生炎症反应。临床上可出现发热、肌肉痛、白细胞降低等全身毒血症样反应，但不发生病毒血症。起病4~5日后，基底细胞层开始增生，形成未分化的上皮细胞，两周后纤毛上皮细胞重新出现和修复。说明了六七日愈、十二日愈的病理学基础。六七日愈、十二日愈都是大约数字，在这种情况下，西方多以7、14为周期（如西医伤寒病的分期），《伤寒论》以6、12为周期，这是由于西方圣经中上帝创世纪以7天为一个周期，《伤寒论》以六经为一个周期，体现了两种文化的差异。

流行性感冒是由流行性感冒病毒引起的，其潜伏期一般为1~3日（数小时至4天），临床表现为畏寒、发热（可达39~40℃）、头痛、乏力、全身酸痛等，一般持续2~3天后渐退，全身症状逐渐好转，但鼻塞流涕咽痛干咳等上呼吸道感染症状较显著，少数患者可有鼻衄、食欲不振、恶心、便秘或腹泻等轻度胃肠道症状。

普通感冒，简称感冒，是一组呼吸道急性自限性常见病，大部分由病毒引起，鼻病毒是主要病原体，占50%，15%~20%由冠状病毒、15%~20%由副流感病毒和呼吸道合胞病毒引起，其余由腺病毒和肠道病毒引起。其临床表现，成人感冒表现比较轻，发病后2~3日症状达到最高峰，体温往往不超过39℃，大约3~4天热退，病期一般不超过5~7天，成人很少出现气管炎症状；小儿感冒比成人临床表现严重，发热可达39℃以上，有某些下呼吸道和消化道症状，出现食欲不振、呕吐、腹泻，约有50%患儿下呼吸道受病毒侵犯，咳嗽可持续1周以上，引起气管炎、支气管炎、肺炎及哮喘等。

上呼吸道感染。上呼吸道是指喉以上的呼吸道，包括结膜囊、鼻腔、中耳、上颌窦、咽部、扁桃体、会厌、喉等。喉以下至肺泡为下呼吸道，肺泡及肺泡间组织为肺实质。上呼吸道感染包括细菌、病毒、衣原体等感染。上呼吸道感染是一大组疾病，一般地讲由病毒引起的上呼吸道感染以及由细菌引起的轻型上呼吸道感染，因其临床表现相类似，习惯上统称为感冒。许多传染病的前驱期、轻型都表现为上呼吸道感染；上呼吸道感染还会向下呼吸道和消化道蔓延；上呼吸道感染还会加重原有的慢性疾病或促使其复发；还可使某些免疫性疾病加重，有人说上呼吸道感染是万病之源。太阳表证、卫分证合起来与上呼吸道感染的范围才能一致，把太阳表证卫分证前驱期作为一个证态，是为了强调疾病的动态发展过程，因为把感染病作为一个整体研究时，这个证态是首先出现的状态，这个证态可以不向下发展，成为单独的一个病，也可以向下发展形成其它的证态，这符合《伤寒论》的思维逻辑和六经辨证的理论构架。

中西医融合观

         12  太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。方一。

桂枝去皮，三两    芍药三两    甘草炙，二两    生姜切，三两   大枣擘，十二枚

右五味，呋咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身（浙浙）微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷，粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

【词解】

阳浮而阴弱：具有双重意思，一是指脉象浮缓；二是指病机卫强营弱。

啬啬：即瑟瑟，本意为寒秋之风吹动树叶和枯枝发出的声音，这里形容太阳中风病人恶寒畏缩的状态，就像秋天的凉风吹到人身上一样。

淅淅恶风：淅淅，风雨声，形容病人恶风寒的程度，就像寒风冷雨侵入肌肤的感觉。啬啬恶寒，淅淅恶风都是形容恶风寒的程度比较轻，就像秋天的风雨一样，而不像冬天那样严寒。

翕翕发热：形容发热轻浅，就像鸟把羽毛合起来的样子。（鸟类发热时把羽毛合起来有利于散热）

13  太阳病，头痛，发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。方二。用前第一方。

【解读】

太阳病中风的临床表现是：头痛、发热、汗出、恶风，这是主症。柯韵伯曰：“此条是桂枝汤本证，辨证为主，合此证便用此汤，不必问其为伤寒、中风、杂病也。”12条所述啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热都是对恶寒、恶风、发热的形容，鼻鸣干呕、脉浮缓是副症。

     桂枝汤的适应症还是有一定的范围的，它不适宜用于急性传染病的前驱期，它也不能代替麻黄汤。桂枝汤的现代临床应用非常广泛，远远超出了外感热病的范围，这是现代中医对祖国医学的发展，也是对现代医学的贡献。由于临床实践的发展，推动了对桂枝汤的现代药理研究，在西医界也有类似的情况，如阿司匹林是解热镇痛药，后来发现有减低血液粘稠度的作用，灭滴灵原来是治疗阴道滴虫的药物，后来发现对厌氧菌有效。

     桂枝汤的现代药理研究非常多，大致有以下几方面：（1）对体温、汗腺分泌、心率、血压、肠道蠕动功能、免疫功能的双向调节作用，双向调节作用的前提是建立在特定的病机基础上，而且与一定的病理状态相联系。双向调节作用的基础是桂枝芍药、桂枝甘草、芍药甘草这些药对的配伍，双向调节作用的实质还待进一步研究；（2）抗炎作用；（3）镇痛、镇静作用；（4）抑菌、抗病毒作用；（5）对呼吸系统具有止咳、怯痰、保护呼吸道黏膜的作用，还有平喘作用；（6）改善心血管功能，增强血液循环；（7）抗过敏。

桂枝汤服用方法与注意要点，完全符合现代医学理论和临床实践：（1）服药后少停片刻，再喝热粥一碗多，帮助出汗。此法非常重要，如果不吃热粥，则效果不好或者无效。徐灵胎说：“桂枝本不能发汗，故须助以热粥。”（2）要盖上被子，而且不要盖得太厚，以免出汗太多，以达到遍身微汗，皮肤湿润为佳，不可出汗太多，如果像大汗淋漓那样，病反而不会好。（3）1剂药分3次服，如果服第一次后，即得微汗而病情解除，其余的两次药以后再服，不要再接着把药服完。（4）如果服药后没有出汗，病情没有变化，应当按照以前的方法再服。假如还不出汗，少少休息一会，在半天或稍微长一点的时间内把3次药服完。假如病情严重，严密观察一昼夜，只要病情没有变化，服完一剂可以再服至两、三剂。（5）服药期间应禁止食用生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等食物。

现代医学认为，感冒发热时，机体会丢失水和盐，如果发汗太多，会引起水电解质紊乱，《伤寒论》中，对因为误用汗法引起的变证和坏病，作了大量的记述，其中主要的就是水电解质紊乱。所以，在服用桂枝汤后，吃一大碗热粥，补充水电解质、营养物质和热量，并且一再强调出微汗，得汗便止，不要大汗淋漓，都是非常科学的观察和无数成功与失败经验的科学总结。温病学说也一再强调时时保护阴液（防止水电解质紊乱），也是继承了《伤寒论》的学术思想。①④①②③④⑤⑥⑦

14  太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。方三。

     葛根四两    麻黄去节三两    芍药二两   生姜切，三两    干草炙二两   

大枣（擘），十二枚     桂枝去皮，二两

    右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。      

【词解】           

项背强几几（音殊）：是形容项背部肌肉紧张度升高，仰俯不得自如的情形。项背部的浅层肌肉有斜方肌、夹肌、提肩胛肌、背阔肌；项背部的深层肌肉有头后小直肌，头后大直肌，头上、下斜肌，头最长肌，颈最长肌，背最长肌，背脊肌，背、项半脊肌等等肌肉都是跨越项背并把项背连接起来的肌肉，当感染的早期，皮肤肌肉的毛细血管收缩时，这么多项背肌肉就会出现轻度的收缩，病人出现俯仰不自如的表现。

【解读】

现代药理研究证明，葛根黄酮能扩张心脑血管，增加血流量，有利于增加肌肉的血液供给，还能直接扩张外周血管，解除肌肉痉挛。中医界对本方中是否有麻黄有争议，多数学者认为不应有麻黄，应该是桂枝汤中单加葛根。在临诊时应当根据具体情况而定。

中西医融合观

         26  服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

      白虎加人参汤方

      知母六两    石膏一斤   甘草二两    粳米六合    人参三两

      右五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。

【解读】

太阳病中风证，服桂枝汤后，大汗淋漓，病情恶化，出现极度烦躁，极度口渴，甚至于渴欲饮数升水而不解，同时见脉洪大、高烧。其病理学基础是高烧、大量出汗，引起机体大量失水失盐，所以出现极度口渴、烦躁，白虎汤是一个不发汗的解热剂，热退后，水、电解质紊乱会自动调整，人参起到全身调整的作用，防止休克的发生。本条与25条的区别在于极度口渴和烦躁，病情出现了质的变化。

27  太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

     桂枝去皮   芍药   麻黄  甘草炙，各十八铢   大枣擘，四枚   生姜切，一两二铢  石膏碎，绵裹，二十四铢

右七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升；今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。

臣亿等谨按桂枝汤方：桂枝、芍药、生姜、各三两，甘草二两，大枣十二枚。 越婢汤方：麻黄二两 ，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之，桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚；越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢，生姜九铢，甘草六铢，石膏二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之。二汤所取相合，即共得桂枝、芍药、麻黄、甘草各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十四铢，大枣四枚，合方。旧云：桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也。越婢汤方，见仲景杂方中。《外台秘要》：一云起婢汤

【解读】  

越婢汤方：麻黄二两 ，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。桂枝汤取1/4，越婢汤取1/8，二汤所取相合，即得桂枝二越婢一汤方。其病机是：表寒里热，而表郁较轻，里热也微。本方为解表清里之轻剂，与大青龙汤的病机相似，大青龙汤为解表清里之重剂，它们都是介于表里之间的过渡证态，桂枝二越婢一汤是桂枝汤与白虎汤之间的过渡证态，大青龙汤是麻黄汤与白虎汤之间的过渡证态。

23、25、27三条都是太阳病中风证的轻证，但是轻重程度不同，所以就有不同的过渡证态，桂枝汤与麻黄汤之间的过渡证态是桂枝各半汤、桂枝二麻黄一汤。可见在《伤寒论》中证与证之间是连续的，所以方与方之间也是可以叠加的，证、病机与方之间有着相对应的关系。疾病的发生发展是一个连续的动态变化过程，“证态”既有相对固定性又有连续性，辨证施治就是建立在这种“既有相对固定性又有连续性”的辩证法基础上的。所以辨证施治是一种方法，而不是教条，辨证施治具有举一反三，变化无穷之妙。

28  服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热、无汗、心下满微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。

   芍药三两   甘草炙二两   生姜切  白术  茯苓 各三两   大枣劈擘，十二枚

   右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。

【解读】  

本条在中医界是有激烈争论的，争论的焦点是去桂还是去芍药，病机是什么？按照现代医学的观点，感冒经过发汗，再经过腹泻，如果感冒没有治愈，可能出现的病理状态是，水电解质紊乱和感冒并存。从临床表现“头项强痛，翕翕发热、无汗”这是感冒未愈，“小便不利”是失盐失水，“心下满微痛”是胃部胀满轻微疼痛，在这种情况下，尽管表证未解，再也不能用麻黄、桂枝发汗了。保留芍药是针对“心下满微痛”的，因为芍药具有解除胃肠道平滑肌痉挛的作用，在用了下法之后或者腹泻之后，胃肠道平滑肌处于轻度痉挛状态，所以出现“心下满微痛”。桂皮醛能使胃肠蠕动亢进，桂皮酸对大鼠有轻泻作用，所以桂枝应当去除，而保留芍药。桂枝汤去芍药的适应症是“胸满脉促”，这时的“胸满”是由脉促引起的，脉促胸满与水电解质紊乱有关，与“心下满微痛”不同。茯苓、白术具有健脾运化水湿的作用，桂枝与白术、茯苓是一组经常在一起的配伍，其药理作用是：能够帮助消化道的吸收作用，有利尿作用，有调整水电解质紊乱的作用，所以桂枝汤加茯苓、白术也可成方，也有其适应症。实际上本证也是误下误汗后的阳虚证，即轻度的失盐失水状态，同时还有感冒未愈。

《伤寒论》对药物的运用达到如此出神入化的地步，在今天的西医也是难以想象的，是多少医生，通过多少病人，经过多少年代总结出来的经验，由张仲景上升为理论，并非“不可证伪”，并非“不可重复”，是因为西医没有找到可证伪、可重复的中医参考系。证态概念体系就是中西医两大理论体系的共同参考系，在证态概念体系中，不仅病理状态是可证伪、可重复的，中医的证也是可证伪、可重复的。《伤寒论》对药物的运用教给我们的是方法而不是教条，无论是去芍药还是去桂枝、加附子还是加杏仁厚朴都有道理，关键在于是否与临床表现相符合，是否与临床表现反映出来的病理状态或者病机相符合，是否与临床实践相符合。一个方剂的药物加减，是以临床表现及其反映出来的病理状态或者病机为依据的。

29  伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

甘草干姜汤方：

甘草炙，四两   干姜二两

右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤方：

白芍药   甘草炙，各四两

右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

调胃承气汤方：

大黄去皮，清酒洗，四两   甘草炙，二两   芒硝半升

右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

四逆汤方：

甘草炙，二两   干姜一两半   附子生用，去皮，破八片，一枚。

右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。

【词解】

挛急：筋肉拘急，伸展不利。两胫挛、两胫拘急、脚挛急结合起来看，是指小腿肌肉紧张度增高或者痉挛。其原因有：①机体处于寒冷环境中，皮肤肌肉微血管收缩时；②发热的升热期；③ 水电解质紊乱时的腓肠肌痉挛。

谵语：即神昏妄言。与西医的昏迷谵妄状态一致。

厥：手足发冷。

【解读】  

本条在中医界历来争论很大，关键在于在用桂枝汤之前机体处于什么状态，多数认为是阴阳两虚，在阴阳两虚的状态下，服桂枝汤发汗，引起一系列病变。在《伤寒论》中误用汗法，其结果是病不除或者引起阳虚、亡阳。由于桂枝汤发汗的力度小，一般只引起阳虚，很少引起亡阳，而麻黄汤引起亡阳的机会比较多。阴阳两虚的病人，用桂枝汤发汗更容易引起阳虚或亡阳。过度发汗还可以引起咽干、胃燥、谵语。现代医学认为，过度发汗会引起水电解质紊乱、低血容量状态，进一步发展为低血容量休克，也可以引起大便秘结肠梗阻，肠道细菌、毒素移位等，特别是在发热的病人。在低血容量状态时病人可以出现四肢发凉（厥），微恶寒，下肢肌肉拘急、伸展不自如（脚孪急）；当发生电解质紊乱时，则出现腓肠肌痉挛这样一组症状（芍药甘草汤证）；也可以出现胃肠不适恶心、呕吐、烦躁、四肢发凉这样一组症状（甘草干姜汤证）；也可以出现咽干、数日不大便、谵语、发热这样一组症状（调胃承气汤证）；如果一再发汗用烧针治疗，还可以出现亡阳四逆汤证（低血容量休克）。这样理解29、30条既符合辨证论治的原则，也符合中西医的理论体系。

甘草干姜汤，取干草之甘，干姜之辛，甘辛合用，为理中汤（人参、甘草、干姜、白术）之一半，重在复中焦之气，中阳一复，则力能四布，而肢厥自愈。甘草干姜汤加附子成为四逆汤，所以甘草干姜汤证是向四逆汤证过渡的一个证态。据现代药理研究，甘草干姜汤这一配伍，具有调节自主神经，缓解平滑肌痉挛，增强胃肠吸收功能，增强血液循环功能等作用。所以甘草干姜汤能够解除烦躁、吐逆等胃肠道症状，胃肠道功能的改善，促进了胃肠道的吸收功能，纠正了低血容量状态，所以由低血容量状态引起的微恶寒、脚挛急等表现就会解除。用水煎服中药，一日服二至三次，能够补充水分500毫升左右，只要胃肠道吸收功能正常，足以解除轻度的水电解质紊乱。在没有输液技术的情况下，调整胃肠道功能，增强其吸收功能，是纠正水电解质紊乱中低血容量状态的唯一办法。

芍药甘草汤这一配伍，在《伤寒论》中是出现最多的一组配伍，有着极其广泛的药理作用。据现代药理研究，芍药甘草汤具有抑制结肠平滑肌钙离子内流的作用，可以解除结肠痉挛；对胃肠道运动与胃酸分泌具有双见向调节作用；对骨骼肌有松弛作用，可以治疗各种原因引起的腓肠肌痉挛；具有镇痛作用。芍药甘草汤在这里主要是解除腓肠肌痉挛。

调胃承气汤、四逆汤在以后的章节中讨论。

30  问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大；浮为风，大为虚。风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语。故知病可愈。

【词解】

阳旦：桂枝汤的别名。

胫：小腿，从膝盖到脚跟的一段。

【语释与解读】

请问：病征象太阳病中风，按照常规方法服用桂枝汤后，病情反而加剧，出现了四肢发凉、咽腔干燥、两腿肌肉紧张，伸屈不自如，严重者出现谵语。老师说：我认为半夜以后手足应当变温暖，两只脚就能伸开了。事实果然如此，老师为什么能预先知道呢？老师回答说：病人寸口脉象浮而且大，脉象浮是太阳病中风的指征，脉象大是身体虚的指征。看起来这种病人像是太阳病中风，好象是桂枝汤的适应症，而实际上并非如此，脉浮大、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，这些表现都是阳虚的指征，本应当用桂枝汤加附子，因为附子具有救治阳虚亡阳的作用，反而用桂枝汤并增加桂枝的用量，增加发汗的力量，因而出现了四肢逆冷、咽喉干燥、烦躁不安等更严重的阳虚表现。发汗过度就会引起水电解质紊乱，低血容量状态，中医称为阳虚阴伤，临床表现为：四肢发凉、咽腔干燥、烦躁、大便干燥、谵语烦乱等，这时首先用甘草干姜汤，调整胃肠道的吸收功能，纠正低血容量状态，半夜以后阳气来复时，两足自会转热；如果两腿肌肉紧张或者腓肠肌痉挛，这是低血钠引起的，再与芍药甘草汤治疗，两腿就能运动自如了；如果大便秘结、谵语者，用调胃承气汤软化秘结的大便，排除稀便之后，谵语自止，故知疾病可愈。

中西医融合观

       以上转载自《伤寒论现代解读》77页~102页。

铁骨铮铮2002

申景旺先生经过深入研究张仲景《伤寒论》，发现仲景《伤寒论》有不少是王叔和参入的内容，而张仲景是广《汤液经法》，也就是说张仲景《伤寒论》是以《汤液经法》为蓝本著成。中西医融合观先生不能简介武断否定申景旺先生的研究。说句公道话。

谈笑风生

我比较赞同作者的观点，不能把诊脉神话了。许多病对应相同的脉象，一种病也有很多脉象。

中西医融合观

铁骨铮铮2002 发表于 2021-5-25 02:28
申景旺先生经过深入研究张仲景《伤寒论》，发现仲景《伤寒论》有不少是王叔和参入的内容，而张仲景是广《汤 ...

      不能把自己没有看懂的，有争议的，就误判为王叔和加入的！作者认为30条是胡说八道！“这条象梦话一样，纯粹就是胡说八道！”！
       对于《伤寒论》的注释等大约有1000多家，有争论不奇怪，把争论作为怀疑的根据，就不正常了。
       辨某某病脉证并治，题目很清楚，脉和证是并列的，张仲景并没有把脉诊绝对化！脉象往往代表了病机，甚至于病位、病势，请大家仔细研读《伤寒杂病论》原文，自己好好体会，不要人云亦云。

中西医融合观

        因为伤寒论是刻在竹简上的，写书很困难，所以字字珠玑，很精简。要一个字一个字的学习，揣摩，前后联系。而且要与临床实际相结合，看看前人有没有病案验证，千万不可走马观花。