【学术争鸣】申景旺：浅谈中医证与辨证论治

铁骨铮铮2002

一一河南·新乡·申景旺

在中医界公认的现存最早的古籍《黄帝内经·素问·至真要大论》中有：“病有远近，证有中外”；但这是唐·王冰补入的内容，所以其写作的具体时间尚不能确定。在宋本《伤寒论》中，虽然各篇的题目均为《辨XX病脉证并治》，但据高继冲本与孙思邈本《伤寒论》，再参考皇甫谧的《针灸甲乙经·序》与陶弘景的《辅行诀五脏用药法要》可以确定：这是林亿、孙奇辈所为。在《伤寒论》的条文中，虽然也有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”；但据《伤寒论》的条文与王叔和《脉经·序》中的“仲景明审，亦候形证”可知：张仲景在诊疗疾病时，注重的是“形证”，并非“脉证”；另外，在《脉经·序》还有“声色证候”说。在托名华佗的《中藏经·论五脏六腑寒热虚实死生顺逆之法》中，有“形证脉气”一说；在唐·杨上善的《黄帝内经太素》中，有“证候”一说；在宋·陈无择的《三因极病证方论》中，有“五科者，脉、病、证、治及其所因”；元·朱丹溪的门人在总结其临床经验时，将汇编而成书籍直接命名为《脉因证治》。直到明清时，明·周之干在《慎斋遗书》中，才提出了“辨证施治”；清·徐大椿的在《伤寒类方》中，也提出了“见症施治”；清·章虚谷在《医门棒喝·论景岳全书》中，才提出了“辨证论治”；但同时还有“辨别论治”、“辨证论方”、“论证立法”等，而且“辨证论治”在书中也仅出现了一次。
另外，在明清的一些医书中，虽然已有人将“症”与“证”开始通用了，但“症”字在《康熙字典》中却并未收载；直到解放以后，“症”与“症状”才同时出现在各种字典中了。在解放以前，“证”即证据，以一个有关联症状集合为表现形式，因此也称之为“证候”；所谓“证”、“证候”与“症”，其实都是指“症状”；若将“证”字加以限定，就变为一组特定症状了，例如“药证”、“方证”。在汉唐时，由于都是用经验方治疗疾病，所以其诊疗方法就是“辨方证”；从北宋开始，因为一些儒医开始用《内经》中的理论指导临床，因此就出现了先“论证立法”，再自拟处方的治疗方法。
1955年2月时，中医理论家、教育家任应秋先生在《中医杂志》上发表的《伟大的祖国医学的成就》中，又正式提出了“辨证论治”一说；两个月后，又在《中医杂志》上发表了《中医的辨证论治体系》，开篇就说“辨证论治是中医临床上不可缺少的基本知识，所以张仲景的《伤寒论》和《金匱要略》两书数十篇，无不冠以“病脉证并治”或“病脉证治”的题目。但中医的证候绝不同于西医的症状，中医的证候完全是施治的用药的标准，而西医的症状不过是描写病人的异常状态，殊非诊断治疗的关键”。在当年6月，任应秋先生的学生方药中在《试讨论“中医治疗体系”中的几点基本认识》中说：“中医对疾病的诊断上主要是划分症候和症状群的类型，然后再依据不同的症候类型结合机体个别的具体情况作各种治疗，这就是所谓的辨证论治”。1957年，中医泰斗秦伯未先生在《江苏中医》上发表了《中医“辨证论治”概述》一文，也认为“辨证论治是中医普遍应用的一个诊疗规律，从认识证候到给予适当治疗，包含着完整的极其丰富的知识和经验”；“《伤寒论》和《金匱要略》的基本精神就是辨证论治，《伤寒论》篇首的标题都作‘辨XX病脉证并治’，《金匱要略》也作‘辨XX病脉证并治’可以理解”。从此“辨证论治”就像雨后春笋一样，在不到两年的时间里，得到全国中医界人士较为广泛的认同了！
但是，宋本《伤寒论》已远非张仲景的“论广《汤液》”，《金匱要略》也并非张仲景的个人著作；而张仲景的诊疗方法是：先辨六病、再辨方证，而“方证”，是某个处方所治疗疾病的症状与体征的集合，并非症候和症状群的类型。第二，任应秋、秦伯未先生只是泛泛而谈，只有方药中先生是对辨证论治作出了一个比较明确的定义，但三者的认识其实并非一致。任应秋先生所谓的“中医的证候绝不同于西医的症状”，可事实上中医的证候正是西医所谓的症状与体征，而且也就是中医“施治的用药的标准”，反而是西医需要进一步寻找所谓的病因，否则就是对症治疗。第三，方药中先生对“辨证论治”中“论治”定义比较模糊，根据其医案应该是：先定治则，再论方药；另外，症状本身就是人体与疾病斗争或人体结构生理异常的表现，因此“人体个别的具体情况”实已包含其中，所以根本就没必要再考虑了！

在全国中医统编教材中，“辨证论治”最初于二版教材《中医诊断学讲义》的“诊法运用”的小结中，而且也仅是出现过一次；直到1974年出版的四版教材《中医学基础》中，才正式将“辨证论治”作为了中医的特色之一。“所谓‘辨证’,就是分析、辨别、认识疾病的证候；‘论治’就是根据辨证的结果，确立相应的治疗法则”。在这个定义中，“辨证”是辨“证候”，不是现在所谓的“证候的类型”；但“论治”却是“确立相应的治疗法则”，“辨证”与“论治”不是一个层次。现在的“辨证论治”就是在传统的“辨证论方”之间插入了“辨证型”与“立治则”两个环节，从表面上更具有概括性了；其实是将中医的诊疗彻底统一为单纯的思辨医学的方法了！据亲身经历这一历史过程的名老中医的回忆：把各种形式、不同内容的辨证论治方法综合起来，组成一个体系并写进中医教科书里，那是新中国成立以后，一大批从事中医教育和研究工作的学者们，在党的政策鼓舞下做出的一项贡献。但事实却并非如此！
根据先秦、两汉时与中医有关的史料和考古文献可知：在秦汉之际，中医仍处于零散的经验积累状态。西汉时统一、稳定与宽松的社会环境为中医的交流和发展提供了良好的条件，在西汉二百多年的时间里，中医的经验医学得到了快速发展；据班固的《汉书·艺文志·方技略》记载：西汉成帝时，以书颇散亡，使谒者陈农求遗书于天下，侍医李柱国校方技时，将医书分为医经七家、经方十一家；其中，医经家是原人血脉经络、阴阳表里，用针石汤火等外治法治疗疾病；而经方家则是根据中草药的性味与所主症状，以积累的经验方通过内服汤药治疗疾病。东汉则是医经家的脏腑经络学说与张仲景的三阴三阳六病理论形成的时期。
在东汉中期时，当班固撰次、章帝钦定的《白虎通义》用阴阳五行来解释世界上的一切事物，并逐渐成为人们的世界观与方法论后，医经家就在“天人相应”“人副天数”与“阴阳五行”思想的影响下，以西汉末年医经七家的针灸经验和对人体的认识为基础、撰次为三位一体的《针经》、《素问》与《难经》了；他们“以天喻人”，根据人体脏器的藏、泻关系，类比“地五天六”统一了五藏六府和奇恒之府，然后将人体的五藏与四时五行类比，以人体解剖时肉眼可见的生理功能，加上四时五行的物理属性作为五藏的功能，组成了一个五藏相生相克的藏象系统；又将人体的经脉与大地上的河流类比，在西汉初时十一经脉的基础上演化为十二经脉，推想出一个人体五藏六腑与十二经脉环道相连的气血循环的人体结构生理模型，即现在所谓的“脏腑经络学说”，为医经家针灸时，避开五脏六腑、循经取穴治疗疾病，以及生理与病机方面的解释提供了支持，走上了“天人医学”之路。
在东汉后期时，张仲景师式西汉成帝时的《汤液经法》，在《汤液》以方位命名、分类应用经方的基础上，根据病人的症状与体征所发生的部位不同、以及所反映出的人体机能的亢奋与否，归纳总结出了一套系统的疾病分类方法，即三阴三阳六病理论；为经方家在不知道人体结构生理、病机病因的情况下，根据病人的症状与体征，正确应用经验方证制定了一套操作规范。可惜张仲景的“论广《汤液》”，经王叔和撰次后，就沦落为一本专治伤寒的《伤寒论》了；经北宋林亿辈校修后，不但搞乱了张仲景的学术渊源，而且又进一步将《伤寒论》狭义化了，以致后世真正能理解张仲景旨趣者少之又少！但是，只要认真研究一下《脉经》、《诸病源候论》、《千金方》、《千金翼方》与《外台秘要》就不难发现：在汉唐之际，医经家与经方家就像现在的中医与西医一样，虽然都是为人治病，但是两个不同的诊疗体系。
到了两宋时，因为朝廷重文抑武、重视医药，所以医生的社会地位就被提高了；尤其是范仲淹“不为良相，便为良医”的言论，更是为落地学子和官场失意的士大夫们找到了归宿，因此儒医便诞生了。因为理学的影响，他们“以术为不可恃，而必推求其理”，所以就开始用本为针灸提供理论基础的《素问》、《针经》包括《难经》中的知识注解《伤寒论》，因为对张仲景三阴三阳六病的错误解读，导致了温燥之剂滥行于世；特别是朝廷设立的和剂局编撰并出版的《和剂局方》，不仅扩大了一些经方的方证范围，而且还将不少汤剂变为煮散，因此改变了这些经方的用量，以致出现了方不治病的怪象。因为从北宋开始整个朝野都非常迷信五运六气，所以到了宋金时以张元素为代表的一些儒医们、就简单地将这种现象归咎为“运气不齐，古今异轨，古方今病不相能也”！于是他们就逐渐抛弃了汉唐千余年的经方医学，一本岐黄之术，走上思辨医学的歧途了！

清·《四库全书》中说：医分于金元。其实就是这些儒医们，也因为“天人相应”、“人附天数”与“阴阳五行”思想的影响下，将东汉医经家“以天喻人”，类比而来的“脏腑经络学说”，当作人体真实的结构生理对待了。在医疗实践中，他们根据病人的症状与体征，用这个“天人模型”通过司外揣内，广泛思辨推测人体的结构生理、病机病因，描述中药的功能归经、指导处方用药；其实与人体真正的结构生理、病机病因相去甚远！因此清·王清任才会《医林改错》，但限于当时的科技条件，也只可能对人体结构的认识有所提高，对人体生理的认识不会有什么突破！尤其是用《素问》从自然界观察而来的物理的对抗性原则治疗人体疾病，很多都不符合人体自然的祛病机能，反而与西医的对抗性疗法非常相似，所以临床疗效根本就不能与经方相提并论！
但令人庆幸的是：北宋以后的儒医们尽管开创了思辨医学，但研究《伤寒论》者仍大有人在，虽然他们也用《素问》、《针经》中的理论解读《伤寒论》，但在临床诊疗疾病时，仍然是“辨方证”；而且多数专业的医生还是师带徒，他们跟师学习的都是临床诊疗疾病的实用知识与技能，只有个别文化程度较高者或儒生学医，才学习《素问》、《灵枢》或其他各家的理论知识！可令人遗憾的是：解放以后，中医的顶层设计者与教材的编写者根本就没有按照毛主席的教导：“把自己的东西研究透”，“取其精华、除其糟粕”“使它科学化”！在整个中医界对中医诊疗疾病的真谛与中医理论的实质还没有一个理性的、正确的认识的情况下，就抛弃了传统的中医教材与师承方法，以北宋以后儒医们开创的思辨医学为主要内容、模仿西医的教材模式编写起了统编教材；将《素问》与《灵枢》中的“脏腑经络学说”撰次成了中医的人体结构生理学，将“整体观念”与“辨证论治”确立为中医的基本特色，尤其是从四版教材开始又将各家学说“统战”为一个辨证体系，其实是将整个中医界引入了一个大一统的、单纯的思辨医学时代了！像“病因辨证”、“藏腑辨证”、“气血津液辨证”、“卫气营血辨证”、“三焦辨证”，这些建立在“脏腑经络学说”基础上的辨证方法，其实是在辨别几个分类混乱、名实不符的症状群而已。即使“八纲辨证”中的“阴阳”，在《伤寒论》中是指病人的机能反应亢奋与否，并非现在所谓八纲中的总纲，所以明·张景岳称之为“两纲六要”；而“虚实”从字面看似一对阴阳，其实根本就不是；“表里”虽然是一对阴阳，但对人体来说，还有“半表半里”（其实是非表非里，联系人体表里的心血管系统），因此称之为“两纲七要”才准确。致于“六经辨证”，根本就不是指《内经》中六经病的症状，而是《伤寒论》中六病的症状，所以称为“六病辨证”才正确；但对张仲景来说，这只是一个初步的分类，六病之后再“辨方证”，才是他诊疗疾病的关键！
其实，中医治疗疾病的真谛就是：数千年来，中国人民在与疾病斗争的过程中、经无数病人反复实验而来的经验方证。一个经验方证就是一个定理，只要方证对应，其效如神；随着科学技术的发展和人们认识的提高，解释的方法可能需要不断地进行完善甚至改变，但疗效却始终如一！正如我国著名中医学家岳美中先生所言：“《伤寒》、《金匮》，察证候不言病理，出方剂不言药性，从客观以立论，投药石以祛疾；其质朴之实验学术，实逼近科学之堂奥，真祛疾之利器”。“唐代《千金》、《外台》诸书，其质朴之学，实用之方，直上接仲景，果能用之相当，亦有如桴鼓之效”；故“益坚信中医之奥妙，原不在宋元以后”的思辨医学，更非现在所谓的辨证论治！

南京陈斌

任应秋先生所谓的“中医的证候绝不同于西医的症状”，可事实上中医的证候正是西医所谓的症状与体征，而且也就是中医“施治的用药的标准”，反而是西医需要进一步寻找所谓的病因，否则就是对症治疗。

……在明清的一些医书中，虽然已有人将“症”与“证”开始通用了，但“症”字在《康熙字典》中却并未收载；直到解放以后，“症”与“症状”才同时出现在各种字典中了。在解放以前，“证”即证据，以一个有关联症状集合为表现形式，因此也称之为“证候”；所谓“证”、“证候”与“症”，其实都是指“症状”；若将“证”字加以限定，就变为一组特定症状了，例如“药证”、“方证”。


一一症状是症状，证是证。症状是病人主观的不适，是现象，证是病人内在的病理过程或状态，是本质(相对)。现象表现本质，本质通过现象表现出来。症状是证(病理过程或状态)的外在表现，证(病理过程或状态)通过症状表现出来。症状不能等同于证，症状只是证属性的一部分。

南京陈斌

讨论：证的定义

http://www.gtcm.info/forum.php?mod=viewthread&tid=68454

董建军

证候，证的时间规律。

喻家言

             缺失以下两直接证据：             1、“这是唐·王冰补入的内容，”
        2、“与陶弘景的《辅行诀五脏用药法要》可以确定”。             没有直接证据，就没有证明力。

铁骨铮铮2002

喻家言 发表于 2021-5-22 12:17
缺失以下两直接证据：             1、“这是唐·王冰补入的内容，”
        2、“与陶弘 ...

有道理，只有等申先生自己回复了。

千秋雪

中医药学，历史悠久、博大精深，这毋庸置疑，但是也是和世界上许多科学一样，是不断更新和发展的。传统的正确的实质的内容不能更改，但是具体的理论和应用内容也应随着时代的发展而发展。而不是一成不变，墨守成规。

辨证施治这个概念，随着中医学的发展和应用，慢慢清晰和确定下来，本来是一件好事，应当继续发展和完善，为什么还要质疑和否定呢？辩证论治这是实践证明的，大多数人公认的中医显著特征和优点，守正创新就应该包含中医的辨证论治，难道不是吗？