【连载】第1讲（3-5）：临床运用方剂需要注意德问题《方剂心得十讲（焦树德著）》

明生堂

3.运用前人成方要随证加减，灵活变化

在临床上运用前人的方剂时，还应根据具体证情随证加减，灵活变化。有人主张方不在多，贵乎加减得法。我们在选用前人方剂时，绝不可生搬硬套，原方照抄。当然，病情证候非常符合原方主治时，也可以使用原方剂，但药物的剂量也常常因人、因时、因地等情况的不同而有所调整。所以说，绝对地照搬用原方的情况，临床上是很少的，多需要随证变化。例如：有一位女病人在两乳房下方，沿第六、七肋走行方向生有两个像倒放的牛特角样条状硬块，已有10多年。经辨证认为是由于肝气郁滞，气痰凝结，久病入血，气、痰、血互相积结而成。我根据疏肝行气、消痰散结的治则，选用了柴胡疏肝散的柴胡、香附、柯壳行气疏肝，又加入生石决明滋肝阴、潜肝阳以助调肝行气之力。为了加强行气作用而比原方加重了香附和机壳的用量（考虑到病人素有高血压病，恐柴胡的升阳作用对高血压不利，故第二诊后改用郁金而不用柴胡）。为了增强化痰作用，改原方的陈皮为化橘红（原方为7味药，选用了4味）。为了深人一步消散痰结，又加入白芥子辛通走散，行气路痰，消皮里膜外之痰结。为消除肿块，除用了行气消痰之品外，又把具有解郁柔肝、软坚散结、消痰核作用的消療丸方（牡蛎、玄参、贝母）结合进来，以加强消除肿块的作用。因久病入血，气、痰、血互相积结，非用活血散瘀之品不能促其消散。故于第二诊时，加入丹参、灸山甲活血散瘀、化瘦消积。又考虑病已10余年，不但需要药力集中，而且需要药力持久，故另外加服了白金丸（白硝祛湿消痰，郁金解郁舒肝，兼能散瘀消恶血）每日2次每次1.5g。这样，本例的处方实际上是柴胡疏肝散、消療丸、白金丸三方的随证加减。在药量上也因人、因证而异，进行了调整。共进18剂，硬块完全消失，经10年追访，一直未再复发。

4.方剂加减变化要有方法

前人在方剂加减变化方面，积有丰富经验，可供我们学习应用。兹将前人在方剂加减变化方面的经验和方法，结合个天体会，归纳为以下7种方法，以供参考。

（1）加：即在原方中加一二味药，或是加重原方中一二味药的用量。

（2）减：即在原方中减去一二味药物，或是减轻原方中一二味药物的用量。

加、减二法中，有药味的加减，有药量的加减。有时药味虽没有加减，但药量有了轻重的不同，则方意、功用已完全不同，需要注意。

（3）裁：“裁”如裁衣，即在原方中裁去目前不需要的部分药物。

（4）采：“采”亦称“摘”，即是在保留原方主要药物的基础上，再把其它方剂中功效最突出或配伍最巧妙的部分采摘过来。

（5）穿：就是把所需要的两三个或四五个药方的主要部分，有主次、轻重地穿插起来成为一方。例如我自拟的麻杏二三汤就是把麻黄汤中的麻黄、杏仁两味采过来，再与二陈汤、三子养亲汤穿起来（一般常减去白芥子、甘草，老年人仍用白芥子）而成一张治疗咳嗽常用而且有效的方剂。

（6）合：“合”就是根据治则要求把两个或三个、四个药方合并成一方，有轻重主次地结合起来应用。例如我常用来治疗顽固难愈的胃腕痛而自拟的三合汤、四合汤。

（7）化：“化”既是方法也是要求。上述的加、减、裁、采、穿、合，有时可以单独使用，有时要配合应用。这就需要灵活运用，切忌死板。对所选用的方剂，经过加减或采裁穿合的变化后，还要注意力争达到“化”。也就是把经过变化的药方，除再次与证候、治法、人、地、时等多种情况进行分析、核对无误外，还要仔细分析药方中各药的组织配伍和药力比重、用量轻重、先煎后下及炙、包、研、炒等是否合适，各药之间以及与证候、治法之间是否有着有机的联系，能否达到发挥其最大的治疗特长并纠正原方药的所短等等，使药方比原方更符合治疗的要求。前人曾用“出神入化”来赞誉这些经过变化而取得良效的方剂。有些著名的方剂，往往就是经由这一“化”的过程创制出来的，例如我们常用的补中益气汤、阳和汤、生化汤等名方。如果我们借用化学名词的概念来帮助理解的话，“化”也就是要求把方剂的药物组成、配伍、变化与证候、治法等“化合”成一个整体，而不是把一些药物彼此孤立地“混合”在一起。

另外，中医用药除了汤剂以外，还有许多剂型，如丸、散、膏、丹、酒等等。由于证情的变化，需要改变剂型时，处方时应适当增减药物用量。例如生石决明、生路石、生石膏一类质重的药物，在汤剂中往往用量较重，如将原方由汤剂改为丸散剂时，则可适当减轻其用量。

5.吸收经方、时方、土单验方等的长处

“经方”一般指《黄帝内经》、《伤寒论》、《金质要略》等中医经典著作中所记载的药方。这些方剂有很多优点，如药味较少，组织严谨，义理精深，主、辅、佐、使和大、小、缓、急、奇、偶、复等区分明确，对药物的炮炙煎服、分量轻重、加减出入等都考虑得比较周到，“方”与“法”统一，治证明确，有是证必用是方，用其方必守其法，易一病即易一方，甚至方中药味相同而用量不同，则立方之理已不相同，治证也随之不同，方名也随之改变等等。所以，至今经方在临床上仍被广泛应用。

“时方”是在经方的基础上发展而来的。时方中，主、辅、佐、使的组织，组方立意的宗旨，药量轻重的权衡，配伍变化的须、使、畏、反，炮灸煎服的宜忌等，都体现着中医理论的深邐变化，所以必须十分熟悉中医理论，包括历代名医的高论，才能善用时方。时方中有许多方剂不但发展了经方的组方、治证、变化等原则和精神，而且还弥补了经方的不足。例如：刘河间的防风通圣散，李东垣的补中益气汤，《太平惠民和剂局方》的凉膈散、紫雪散、至宝丹、苏合香丸，《韩氏医通》的三子养亲汤，《温病条辨》的安宫牛黄丸、银翘散、增液承气汤，《医林改错》的补阳还五汤、低ஐ逐瘀汤等等，都是疗效可靠、大家常用的著名时方。

经方是时方的基础和楷模，时方是经方的发展与补充，那种把经方与时方对立起来的观点是不对的。

土单验方，则是指流传在民间和收载于“方书”中的或一些医家的秘方、经验方以及草药、单味药方而言，也有的是师徒、父子之间口传亲授的特效方。这些方子中，相当一些具有简、便、验、廉等优点，并且有的配伍精当，能启发人的思路，增长学识。

在运用上述几种方剂时，要避免偏执。有的人，喜用补方则凡病皆补，喜用攻方则动辑即攻，喜用凉药者动笔即寒凉，喜用热药者动笔即温热，爱用经方者则认讽用时方为叛道离经，喜用时方者则褒贬用经方者为因循守旧、固执不前，等等。这些偏执的做法和思想，不利于我们学习与发展中医药学。临床用药必须根据病情需要，应补则补，应泻则泻，应热则热，应凉则凉，用经方比较合适则用经方，适用时方者则采用时方，能用土单验方者，则用土单验方。需要把三者（经方、时方、土单验方）有机地结合起来，灵活运用。总之，不可刻板偏执，而是要取众家之长，灵活化裁，以提高疗效。正如明代医家李楼在《医学入门》中引李东垣之语说：“善用方者不执方，而未尝不本于方也。”

Fa.半夏

为什么中医毕业生学了教材，还必须要跟师？就是因为中医教材只有基础知识，没有涵盖中医临床中一些真实的思维过程，这就使得中医的临床思维成了“隐形知识”，只有临床老师教了，或者跟师抄方自己领悟才能掌握。焦树德老先生，通过讲实际应用方剂中的几个方法策略，将中医临证的隐形知识中很重要的一块，讲出来了。这些东西，是学校教材没有，而要成为好中医又必须懂的。

中医小陈

理法方药，丝丝入扣，缺一不可，焦树德老先生方药运用很多临床经验，值得我们学习！中医诊断需在望闻问切上下功夫，治疗就要在理法方药上下功夫，经验总结在病案上下功夫，中医辩证论治思维就只有在每一次诊疗具体提现了！