【焦树德.用药心得十讲】补：第1讲 用药需注意什么

中医小陈

  第一讲.用药需注意什么
  注意辨证论治与理法方药的一致性
  中医学几千年来逐步形成了“辨证论治”的医疗体系,它的内容包括理、法、方、药四个方面。临床用“药”要组织处方，组织处方要符合治疗“法”则的要求，治疗法则的确立，有赖于辨证论治的“理”论指导。所以理、法、方、药是紧密联系在一起的。要正确地运用辨证论治，应掌握一定的中医药理论知识。
  在临床用药方面，前人积累了丰富的经验。举例来说，同是热性药，附子的热与干姜的热不同;同是寒性药，石膏的寒与黄连的寒不同;同是发散药，桂枝的发散与麻黄的发散不同;同是滋阴药，麦冬的滋阴与地黄的滋阴不同;同是补肾药，熟地黄补肾阴，肉桂补肾阳;同是一味柴胡，在甲方中是取它的发散、和解功能，在乙方中则利用它的升提功能;同是一味大黄，在不同的药方中，又可利用对它的配伍或炮制以及用量大小的变化而改变其治疗作用，等等。我们必须学习和运用这些宝贵的经验和理论，以帮助提高医疗效果。
  近些年的动物实验也表明，在中医药理论指导下认识病机、辨证、立法、遣方、用药，对提高疗效确有帮助。例如:用滋阴潜阳药治疗动物神经源性高血压有良效，但如将滋阴药、潜阳药分开试验，则降压效果均差，用桂附八味汤则完全无效;对肾性高血压，用桂附八味汤效果良好，单用滋阴的六味地黄汤也很好，而单用肉桂、附子则基本无效。再如，用四物汤和八珍汤所做动物实验证明，二方对急性贫血状态下的动物，有促进其红细胞增生的作用，而八珍汤的效果尤为显著，说明了“气血双补”、“阳生阴长”的合理性。还有人用补中益气汤做实验，证明对子宫及其周围组织有选择性收缩作用，并能调整小肠蠕动及肠肌张力恢复的作用，促进营养吸收,这与中医理论“补中益气”是相吻合的。
  所以，要想避免那种不分药性寒热，不注意药量大小和配伍变化，不根据证候虚实寒热、转化传变等而呆板硬套的用药方法，就应注意结合辨证论治的理论去运用中药。
  注意配伍变化和用量大小的变化
  中药的配伍变化很多。药方中药物配伍得恰当与否，直接影响着治疗效果。例如麻黄本为发汗药，但如配用适当量的生石膏，则可减弱它的发汗作用而发挥其宣肺平喘、开肺利水等功能;荆芥为解表药，如配防风、苏叶则为辛温解表药,如配薄荷、菊花则为辛凉解表药;防风可以治头痛，如配白芷则偏于治前头痛，配羌活则偏于治后头痛，配川芎、蔓荆子则偏于治两侧头痛。再如黄连配肉桂可治心肾不交的失眠;半夏配林米可治胃中不和的失眠;大黄配甘草可治刚吃完饭即吐的呕吐。药方的组织，也常因一二味药的加减而增强治疗作用。例如四君子汤（参、术、苓、草)为健脾补气的方剂，但脾的运化功能差者服用此方后容易产生胸闷胃满的副反应，宋代名医钱乙在这个药方中，加入了一-味陈皮以理气和中，名“五味异功散”，而成为临床上常用的著名方剂。再如用补中益气汤所做动物实验证明，其中升麻和柴胡在药方中对其他药有明显的协同作用，并能增强这些药物的作用强度，尤其在肠蠕动方面;如去掉这两药，该方对肠蠕动的作用即现减弱;若单用这两药，则无以上各作用。也有人对茵陈蒿汤做了动物实验，发现把茵陈、栀子、大黄三药分开单味投药时，没有明显利胆作用，只有把这三药合起来使用（即茵陈蒿汤）时，才见到胆汁排泄大量增加，并且是量与质的排泄同时增多。再如有单位对55个含有黄连的复方进行了实验和临床观察等研究，结果表明，配伍适宜的黄连复方，确可减少抗药性的形成，提高抑菌效果，增强解毒能力，减低单味药的毒性和副作用。可见药物的配伍变化非常重要。
  药物的用量对疗效也有很大关系。例如桂枝汤中，桂枝和白芍的用量相等,就有和营卫解肌的;桂枝加芍药汤中，白芍的用量比桂枝多一倍，就成为治太阳病误下，转属太阴，因而腹满时痛的方子;小建中汤中，白芍比桂枝的用量多一倍，又配用饴糖，就成为温建中焦、止腹中痛的方剂了。厚朴三物汤、小承气汤、厚朴大黄汤三个方剂都是厚朴、枳实、大黄三味药组成，因三药的用量在各方不同，治证也就不同。再如清瘟败毒饮原方指出:“生石膏大剂六两至八两，中剂二两至四两，小剂八钱至一两二钱;小生地大剂六钱至一两，中剂三钱至五钱，小剂二钱至四钱;川黄连大剂四钱至六钱，中剂二钱至四钱，小剂一钱至一钱半。”并指出:“六脉沉细而数者即用大剂，沉而数者即用中剂，浮大而数者用小剂”。可见用量的变化，在处方中，占有重要的地位。
另外，药物的用量也与年龄的大小、患者的体重、病邪的猖衰、身体的强弱、气候的冷暖等，都有着密切的关系。
  临床用药如果不注意配伍变化和药量大小的变化，即使是立法和处方的大原则基本上是对的，也往往效果不理想，甚或无效。
  注意药物炮制与生用的不同
  中药的炮制约有两千年的历史，随着历史的发展，在方法上也不断改进，积累了丰富的炮制与使用经验。中药的炮制虽然已由专门技术人员进行加工，但是临床医生也必须掌握炮制对药效的影响，以便于处方时选择应用。例如:生姜发散风寒，和中止呕;干姜则暖脾胃，回阳救逆;炮姜则温经止血祛肚脐小腹部寒邪;煨姜则主要用于和中止呕，较之生姜则不散，较之干姜则不燥。再如:当归用酒洗后适用于行血活血，炒炭后则适用于止血;石膏生用则清热泻火，熟用则敛疮止痒;地黄生用甘寒凉血，养阴清热，熟用则甘温补肾，滋阴填精;薏苡仁生用偏于利湿,炒用则偏于健脾;大黄生用泻力最大，适于急下存阴，蒸熟则泻力缓，适于年老、体衰须用大黄者，大黄炭则泻力很小，但却能止大便下血;荆芥生用为散风解表药，炒炭则成为治产后血晕及子宫出血的有效药物;牡蛎生用平肝潜阳，软坚散结，消瘰疬，煅用则敛汗、涩精、止白带。由此可见，同一药物的生用与制熟用，或同一药物的不同炮制方法，使得药物在效能有所区别。在处方选药时，要注意根据具体情况灵活选用具有不同效能的药物。
  注意药方的随证加减
  前人在长期医疗实践中，不但在每味药物的性味功能方面积累了丰富的经验,并且还创造了许许多多有效的方剂，从而提高了疗效。这些方剂的内容、理论和组织方法，是中医学中极为宝贵的遗产，我们一定要继承和发扬它。但是在使用前人的方剂时，也要注意随证加减，不可拘泥刻板地生搬硬套，原方照抄。例如有的同志开了一张四物汤用来调月经，原方中的药物一味也不敢增减。对月经提前并且血量过多者，也不敢减少川芎的用量,或去掉川芎、加入艾炭等;对月经错后甚至二个多月才来一次的，也不敢加重川芎或更加人红花等;对血分有些虚热的，也不敢把熟地黄换为生地黄。还有的人开八正散，对大黄的用量不敢增减，更不敢去掉，以致造成病人淋病未愈而又变成了泄泻。甚至有的人开方连生姜三片、大枣四枚，都不敢动一动，等等。这样的药方疗效是不会理想的。前人批评这种情况叫做“有方无药”，意思是说你虽然找到了前人的一个有效方剂，但你没有根据病人的具体情况去加减药物,所以效果不会好。
  也有另一种情况，有的同志在开方时不去借鉴前人有效的方剂和组方原则,而是对头痛开上川芎、菊花;脚痛开上牛膝、木瓜;病人还有些眼花，再开上草决明、石决明;病人还有些消化不好，再开上焦三仙;还有点肚子胀，再开上木香、槟榔……根据症状现象，开上十味、八味药，药与药之间缺乏有机的联系，没有主药、辅助药的分别，没有药物的配伍变化，没有使药物相辅相成的组织，也没有使它们互纠其偏的配合，未曾辨证立法，缺乏理论上的连贯性。这样的处方，效果也不会理想。前人批评这样的情况叫做“有药无方”，意思是说只有头痛医头、脚痛医脚的各种药物，没有方剂的组织原则或前人有效方剂的借鉴,疗效也不会好。
  最好是按照辨证、立法的要求，选好一张比较有效的处方，然后根据病人具体情况，再对方中的药味加以分析,如有不符合目前病情治疗要求的，就把它减去，如需要再加人一两味药的，就选一二味符合辨证、立法要求的，能在这个方剂中起到互相配合、相辅相成、增强治疗效果的，不会影响本方总体治疗要求的药物，加进来以提高疗效。前人的经验认为这种情况叫做“有方有药”，意思是说你开的药方，既符合辨证、立法的要求，又有前人有效方剂的借鉴,或是按照方剂组织的原则，根据理、法的要求，组织成了方剂，选用了比较恰当的药物，药与药之间有着有机的联系，这样的药方就能收到满意的效果。例如辨证为少阳证，立法是和解少阳，选用方是小柴胡汤加减，在开方时要考虑到如病人口渴明显，就去掉半夏，加人天花粉以生津液;如胸中烦热而不呕的，就去掉半夏、人参，加瓜萎以荡郁热;如腹中痛的，就减黄芩，加白芍以益中祛痛;如口不渴，外有微热的，去掉人参，加桂枝以解肌表;病情较重的，用量要稍大些,病情较轻的，用量可稍小些，生姜夏季可略少，冬季可略多，等等，但总的药方组织没有脱离和解少阳以退半表半里之邪的立法要求。
  综上所述，运用中药，要组成方剂，方剂组织是有一定原则的,而方剂的运用又是极其灵活的,需要随证加减变化。当然,这种灵活变化，也不能漫无边际，必须符合辨证、立法的要求。同时疾病的过程在不断地变化，这一阶段需加减这些药，另一阶段则又需加减另一些药。所以运用中药时，要注意方剂的变化，药物的随证加减，这对提高疗效是有很大帮助的。
  注意结合运用现代科研成果
  事物在发展，历史在前进,用现代科学方法对中药进行研究的丰硕成果，越来越多。我们要及时将这些成果运用于临床，赋予辨证论治以新内容，促进中西医结合，提高医疗水平。例如:金银花、连翘、鱼腥草、蒲公英、紫花地丁、黄连、栀子、黄柏等，均有明显的抗菌作用;黄芪有强壮保肝等作用;鹿茸含有雄性激素为全身强壮药;白芍、马齿苋对痢疾杆菌有较强的抗菌作用;北五加皮有类似毒毛旋花子素的作用;人参、五味子具有“适应原”（注:“适应原”样作用系增强机体非特异性的防御能力，这种作用是向着对机体有利的方向进行的)，等等。我们在组织药方时，可根据病情,结合这些药理研究成果而选择用药，以进一步提高疗效。同时还要注意，应尽量在中医辨证论治的原则指导下选择应用或配伍具有某种药理作用的中药，不宜偏离辨证论治而中药西用。例如对中医的虚寒痢，单用黄连、白芍、马齿苋等去抑制痢疾杆菌，往往效果不理想，如同时结合中医对“虚寒”证的治疗原则，加用干姜、吴茱萸、附子、白术、党参等温补脾肾药则容易取得效果。再如服用五味子粉剂，可使肝炎患者升高的转氨酶下降至正常，但停药二三周后多又上升;如结合辨证论治，随应证的汤药冲服，则疗效巩固，多不再回升。
  所以，我们既要积极运用现代科研成果，又要注意掌握中医辨证论治的方法，将中西医各自的长处结合起来,才能提高疗效,把辨证论治提高到崭新的阶段，促进中医学的发展提高。
尽量能认识中药饮片
  中药经过加工能放在药斗中配药方的叫做“饮片”。对这些饮片，临床医生应尽量能辨认出一二百种（或更多)。在学习辨认饮片的过程中，能加强对药物性状、炮制、质地、气味等的进一步了解，这对临床处方选药也有很大的帮助。过去,曾有的人因为对中药性状、质地等不甚了解,而出过一些偏差。例如在汤药方中开蛤蚧一对;有的开羚羊角一支或一对,也有的开10 ~15g;有的认为乌贼骨是骨头，一定体质很重,一开就是30 ~60g;对赭石不知其重，对海浮石不知其轻，用量开不准确;甚至把胡芦巴（本来是一种植物的种子)当作葫芦的蒂巴;把破故纸（补骨脂）当做破旧窗户纸,让病家去找等等。说明能认识中药饮片，确对临床用药有很大的帮助。
  注意煎服方法
  前人在煎药、服药的方法方面，也积累了不少经验，我们也要注意吸取这些宝贵经验。例如《伤寒论》中桂枝汤的煎服法:……取药一剂用水七杯，微火煎取三杯，除去药渣，温服--杯，约过半小时，再喝热稀粥一杯，以助药力，盖上被睡卧约二小时，令遍身潮润出微汗为最好，不可令大汗淋漓，如大汗，病必不除。若服这一杯药，病全好了，就停服其余的两杯。若服一杯没有出微汗，就缩短服药的间隔时间，再照前法服一杯，约在半天多的时间内可连服三杯。若病情较重，则可不分昼夜连续服用。若服完--剂病证仍有，可再煎服一剂。遇汗难出者，可连服二三剂。大承气汤的煎服法:用清水十茶杯，先煮枳实、厚朴，取五杯，去掉药渣，放入大黄，再煎到两杯时，去掉药渣，放人芒硝，更上微火煮一二沸，分成两次服，服药取得大便泻下后，其余的药就停服。《金匮要略》中大半夏汤(半夏、人参、白蜜）的煎服法:以水十杯左右和蜜，用勺扬二百四十遍，用此蜜水煮药，取二杯半，温服一杯，其余的一杯半分成两次服。大乌头煎的煎服法:大乌头五枚，以水三杯，煎取一杯，去掉药渣，加入蜂蜜两杯，再煎至水气尽，得两杯，壮人服多半杯，弱人服半杯，如不效，明日再服，不可--一日服两次。再举《温病条辨》中银翘散的煎服法为例:……杵为散，每次服六钱，用鲜苇根汤煎药，闻到药味大出，就取下，不可煮得时间太长。病重的，约四小时服一-次，白天服三次，夜间服一次。病不解者，原方再服。还有的药方如“鸡鸣散”，则要求在清晨4时左右服用才有效果。等等。
  从以上例子中可以看出，煎药方法、服药方法，都对治疗效果有很大的影响。所以不但要注意药物的性味、功能、炮制、配伍、药理作用以及方药的组织等，还必须注意药物的煎服方法，才能取得良好的效果。概括起来说:解表药宜急火，煎的时间不要太长（约15~20分钟)，约2~4小时服药一次，病好了则停服;补益药宜慢火久煎（约30 ～ 40分钟)，每日早晚各服一次，可比较长期地服用;攻下药宜空腹服;治、上焦病的药宜饭后服，治下焦病的药宜饭前服，治中焦病的药宜在两顿饭之间服;急救服药，以快速为主不必拘泥时间。这是仅就一般而言的，具体到每个人而言还应根据病证的具体情况确定煎服方法。总之，我们必须仔细分析病情，根据自己处方中药物组织的要求，详细嘱告病人家属，怎样煎药，哪些先煎，哪些后下，饭前服还是饭后服，约几小时服一次，共服几次……，绝不可不根据病情及药方组织要求如何，都死板地照常规煎服汤药，不管外感、内伤一律早晚各服一次，这样常常发生药方开的虽然符合病情，但由于煎、服方法不对而影响疗效。医生遇此情况，如不究其由，而另开---方，则将耽搁病程。
  总之，事物是互相关联着的，所以医生临床用药，并不是只开完药方就可以取得理想的疗效，还必须注意各方面的配合，抓好各个环节，才能收到较好的疗效。今愿提出以上几点，与大家共同注意。

中医小陈

桂枝汤煎服法的作用
http://www.100md.com 2004年2月9日 《中国中医药报》 第2091期

     桂枝汤是《伤寒论》中治疗太阳中风表虚证的主方。方中辛温走气分的桂枝与酸寒走血分的芍药相配，桂枝解肌发汗，芍药敛阴和营，二者药量相等，一阳一阴，一散一敛，相反相成，则阴阳相济，在表邪气得解，在里气血和合。柯琴在《名医方论》中称：“此方为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，解肌发汗，调和营卫之第一方也，凡中风、伤寒、杂症、脉浮弱、汗自出而表不解者，咸得而主之；其但见一二证即是，不必悉具矣。”但原文12条所出桂枝汤的价值并不仅仅体现在原方的疗效上，其煎服法对后世中医施治及养生保健都有重要的指导意义。

    桂枝汤方后注云：“……微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服，若不汗出，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”

    一、“啜热稀粥”——助药益胃两相得

    药后啜热稀粥，意在以粥热助辛性发汗药的发散之力，以粥体益脾胃而助作汗之源。吴鞠通用鲜芦根煎煮银翘散，其意相似。银翘散本为散剂，可直接以水送服。吴氏用鲜芦根汤煎服，就是要以汤水热力助药力开表气，又以汤水补充汗源。而以粥汤等物益汗源的思想表现得最为突出的当为温病治疗战汗。战汗为温病邪恋气分不解，而正气奋起祛邪外出的表现。在汗后邪气未退而正气不衰时，叶天士提出“法宜益胃”，即“灌溉汤水”，如米汤、白水、五汁饮(麦冬汁、荸荠汁、梨汁、藕汁、鲜苇根汁)等物，以疏瀹气机，使邪气松达，邪与汗并，得以通泄，又可补养胃气，濡养阴液，以助汗源，“望其再战”祛邪。

    二、“遍身微似有汗者益佳”——气机通畅血脉和

    治疗外感病，应以微微汗出为营卫调和，邪气外透的标志。因此，后世温病学家受其影响，指出治疗温病表证在使用银翘散、藿朴夏苓汤后，见微微汗出才是邪随汗出，湿开热透的标志。且“微微汗出”这一药后指征并不仅仅用于外感病，内伤杂病药后阴阳平衡、气血和调也可见微微汗出。又如现在流行的长走锻炼法。锻炼的效果不是以走路的距离和速度来衡量的，而是当达到“遍身

    微似有汗”，即周身微汗出，才说明气机通行，血脉条畅，营卫气血调和，又不过于疲劳，加重机体负担，这样才真正起到锻炼的效果。

    三、“不可令如水流离，病必不除” ——阴阳两伤因多汗

    在外感病治疗过程中，既要见到汗出，又不可强力发汗。若药后大汗淋漓，不但邪气不去，反伤正气，生伤阳泄阴的弊端。如心阳被伤，可见胸闷心悸；脾阳被伤，可见腹痛泄利；卫阳被伤，可见动则自汗；肾阳被伤，可见肢冷烦躁；肺气受损，可见气短而喘；阴液受损，可见咽干口渴，肢体挛急。若外感温热邪气，过汗更会伤阴助热，出现神昏出血等危重症状。因此，服药过程中更应注意不要因用药再添新疾。

    四、“汗出病差，停后服，不必尽剂”——中病即止药少服

    在外感表证中，只要药物发挥作用，邪气已祛，就不必再用药，以防辛散药物更伤正气。在治疗其它内伤疾病的过程中，也应注意服药不可过量。俗语称：“是药三分毒。”过多用药对机体的健康是有害的。在病情明显改善，或症状消失后，应主要通过食疗和日常体质锻炼的方法恢复健康。如《素问·藏器法时论》所说：“药以调之，食必随之。”；《寿亲养老书》中说：“善治者不如善治食。”

    五、“后服小促其间，半日许令三服尽。……病证犹在者，更作服，”——祛邪务尽善服药

    在外感病治疗中，应以尽早、尽快祛除外来邪气，恢复机体阴阳平衡为主要目的。仲景提出治疗太阳中风证可根据病情的严重程度缩短用药间隔时间，从而间接增加药量，提高药力，并尽早祛邪外出。这种思想为后世应用，并得到发展。如病情较重的患者服用银翘散，可缩短服药间隔时间，增加服药次数，既无病重药轻之弊，又无药重反犯中焦脾胃之嫌。

    六、“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”——病中食物亦伤人

    生冷，即冷饮、冷食、大量的生蔬菜和水果，多食易生中寒，脾胃虚寒之人过食则生泄泻；黏滑、肉面，即糯米、大麦、莜麦等米面制品及肉食油腻油炸之品，多食则不易消化，痰湿内生而致脘腹胀满；五辛、酒酪、臭恶，即葱、姜、蒜、辣椒、烟酒、韭菜及味道厚重的食品，过食则生内热，加重热证疮疡。这些食物都是在生病时应节制食用的。

    以上仲景所出药物服法及药后种种注意事项，不但对后医家有指导启示作用，对我们日常生活用药、饮食及日常锻炼也有指导意义。( 北京中医药大学　赵岩松)

中西医融合观

     转载     2003年出版《伤寒论现代解读》87页
     桂枝汤服用方法与注意要点，完全符合现代医学理论和临床实践：（1）服药后少停片刻，再喝热粥一碗多，帮助出汗。此法非常重要，如果不吃热粥，则效果不好或者无效。徐灵胎说：“桂枝本不能发汗，故须助以热粥。”（2）要盖上被子，而且不要盖得太厚，以免出汗太多，以达到遍身微汗，皮肤湿润为佳，不可出汗太多，如果像大汗淋漓那样，病反而不会好。（3）1剂药分3次服，如果服第一次后，即得微汗而病情解除，其余的两次药以后再服，不要再接着把药服完。（4）如果服药后没有出汗，病情没有变化，应当按照以前的方法再服。假如还不出汗，少少休息一会，在半天或稍微长一点的时间内把3次药服完。假如病情严重，严密观察一昼夜，只要病情没有变化，服完一剂可以再服至两、三剂。（5）服药期间应禁止食用生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等食物。
         现代医学认为，感冒发热时，机体会丢失水和盐，如果发汗太多，会引起水电解质紊乱，《伤寒论》中，对因为误用汗法引起的变证和坏病，作了大量的记述，其中主要的就是水电解质紊乱。所以，在服用桂枝汤后，吃一大碗热粥，补充水电解质、营养物质和热量，并且一再强调出微汗，得汗便止，不要大汗淋漓，都是非常科学的观察和无数成功与失败经验的科学总结。温病学说也一再强调时时保护阴液（防止水电解质紊乱），也是继承了《伤寒论》的学术思想。

王勇123

中医小陈 发表于 2021-4-24 07:18
桂枝汤煎服法的作用
http://www.100md.com 2004年2月9日 《中国中医药报》 第2091期

桂枝汤煎服法的作用有益临床！

王勇123

中西医融合观 发表于 2021-4-24 09:24
转载     2003年出版《伤寒论现代解读》87页
     桂枝汤服用方法与注意要点，完全符合现代医学理论 ...

先生的《伤寒论现代解读》  桂枝汤服用方法与注意要点，更有新意！