中药防治细胞因子风暴的研究进展

南京陈斌

摘 要：细胞因子风暴是机体对外界刺激产生的一种过激免疫反应，其发病机制复杂、疾病进展迅速、死亡率高。在此次新冠肺炎（COVID-19）疫情中，患者病情急剧恶化与体内爆发的细胞因子风暴密切相关，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》亦给出了中医药治疗方案。本文从细胞因子风暴的源头、过程、危害出发，综述了中药在抗原清除、免疫调节、组织保护等方面的药理作用，讨论了中西医结合临床治疗多种肺炎的优势，阐明了中药对防治细胞因子风暴的贡献，为临床治疗提供了有价值的用药指导。

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒感染的肺炎（Novel coronavirus pneumonia，NCP）患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。世界卫生组织将此次疾病命名为COVID-19，该病以发热、干咳、乏力为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等[1]。值得警惕的是，部分患者早期病情较轻，后期突然加重，最终死亡于MODS，病情加重的原因主要是细胞因子风暴[2]。

细胞因子风暴（Cytokine storm），又称细胞因子释放综合征（Cytokine release syndrome）、细胞因子瀑布、高细胞因子血症，是机体对于外界刺激产生的一种过激免疫反应，呈现高炎症反应状态，最初由Ferrara等于1993年提出[3]。在这种过激免疫反应中，细胞因子与白细胞（中性粒细胞、单核-巨噬细胞等）通过特定的正反馈调节机制，使得多种细胞因子在组织、器官中的水平不受控地升高，最终引发ARDS、MODS，甚至死亡[4-7]。

细胞因子风暴的发病机制复杂、疾病进展迅速、死亡率高，不仅发生于此次COVID-19，亦发生于其他诸多感染/非感染性疾病，如流感、SARS、登革热、多发性硬化，胰腺炎等[3-7]。日前公布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》（以下简称《诊疗方案》）指出，对于重型、危重型病例的治疗，主要有呼吸支持、循环支持、康复者血浆治疗，必要时酌情使用糖皮质激素，可使用血必净和肠道微生态调节剂，高炎症反应的危重患者（即体内存在细胞因子风暴的患者），有条件的可考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术[1]。

《诊疗方案》同样强调了COVID-19的中医治疗[1]。因细胞因子风暴发病前征兆少，发病后救治难度大，且后果严重，对其防治应以早期干预为主，中医药在此方面有着独到的优势。中药作用靶点广泛，在细胞因子风暴的发生、进展、转归阶段均有一定的效果。本文拟从抗原清除、免疫调节、组织保护等3个方面综述中药对于防治细胞因子风暴的药理作用，并从中西医结合治疗的指标探讨中医药防治细胞因子风暴的临床有效性，归纳总结药物的使用，为中药防治细胞因子风暴提供必要的科学依据。

南京陈斌

1 药理作用

细胞因子风暴起源于抗原刺激，实质为免疫紊乱，后果是组织损伤。中药针对上述各个环节均有药理作用，包括对抗原的清除，如抗菌、抗病毒、中和/破坏内毒素等；对免疫系统的调节，如上调调节性T细胞、促进IL-10分泌、下调TNF-α、抑制炎症信号通路等；对组织器官的保护，如抗氧化应激和对呼吸、消化、循环系统的保护等。以下对中药防治细胞因子风暴的药理作用基础进行详细论述。

1.1 清除抗原

作为一种过激免疫反应，细胞因子风暴的源头是抗原。抗原清除有助于从根本上遏制细胞因子风暴的发生。对于感染性疾病，针对感染源（细菌、病毒、真菌等）施以相应药物（抗生素、抗病毒药物、抗真菌药物）是主要的治疗策略。中药作用机理复杂，部分组分具备一定程度的抗菌抗病毒效果，有助于从源头阻止细胞因子风暴的产生。

周雪梦等[8]通过建立H9N2禽流感病毒感染的小鼠模型，以肺指数抑制率、生命保护率和肺病毒滴度为主要指标，评价了清开灵口服液和双黄连口服液在体内的抗病毒药效。结果显示，两种药物均能显著抑制H9N2病毒感染的小鼠肺实质病变，与利巴韦林对照组相比显著提高小鼠存活率、降低肺部病毒滴度。

细菌内毒素可通过激活Toll样受体4，上调多种细胞因子水平，进而诱导细胞因子风暴[3-4]。因此，清除/中和细菌内毒素对遏制细胞因子风暴具有积极作用。黄连解毒汤是治疗急性感染性疾病的有效药物，戴锡珍等[9]通过实验揭示了其作用机制。电镜观察发现，黄连解毒汤提取液能直接破坏细菌内毒素结构，具有中和内毒素效果。方建国等[10]研究发现，板蓝根及其化学部位具有广泛的体内外抗内毒素活性，不仅能够直接中和、降解内毒素，亦能在体内拮抗内毒素引发的弥散性血管内出血、抑制内毒素引起的发热，对内毒素致死性攻击具有显著的保护效应。

1.2 免疫调节

各类免疫细胞及细胞因子在促进疾病进展、消除感染、诱导局部及全身炎症反应、抑制过激免疫反应、促进组织再生修复等方面呈现复杂的交叉作用，同时维持着机体促炎-抗炎网络的平衡。细胞因子风暴的产生与外界刺激打破了这一平衡有关，使得机体走向失控的高炎症反应状态，最终引发严重的器官损伤，甚至死亡。因此，防治细胞因子风暴的核心在于对免疫功能的调节。本文分别从免疫细胞、细胞因子、化学因子、信号通路4个方面论述中药的免疫调节作用。

1.2.1 中药对免疫细胞组成和功能的调节 免疫细胞是产生各类细胞因子的主体。一些中药及其活性成分具有调节免疫细胞的组成、分化、活化、分泌、杀伤等功能，进而抑制炎症进展，防止细胞因子风暴的发生。

陈豪等[11]研究了射干麻黄汤对大鼠肺部炎症的影响。结果表明，射干麻黄汤呈剂量依赖性增加血液中CD4+CD25+、CD8+CD28−T淋巴细胞所占比例，有效抑制肺部炎症进展。Chen等[12]研究了血必净注射液对调节性T细胞（Treg）和辅助性T细胞17（Th17）分化的影响。结果显示，多菌脓毒血症模型小鼠给与18 ml/kg的血必净注射液治疗后，分泌IL-10的Treg细胞数量显著增加，促进炎症进展的Th17细胞数量回归正常，血液中TNF-α和IL-6水平显著降低，治疗小鼠未发生细胞因子风暴。

白藜芦醇（Resveratrol）是一种非黄酮类多酚化合物，存在于多种植物及中草药中。Rieder等[13]研究了白藜芦醇的免疫调节作用。实验使用葡萄球菌肠毒素B（staphylococcal enterotoxin B，SEB）诱导的小鼠肺损伤模型。模型小鼠在给予白藜芦醇治疗后，血管通透性、炎症反应程度均有所降低。进一步机制研究发现，白藜芦醇能够上调机体CD11b+Gr1+髓源性抑制细胞（Myeloid- derived suppressor cells，MDSCs），上调的MDSC可进一步抑制T细胞活化，抑制炎症因子分泌，预防SEB诱导的小鼠肺部炎症及细胞因子风暴。

由此可见，中药可以下调促进炎症免疫细胞水平（如Th17细胞），同时上调抑制炎症免疫细胞水平（如Treg、MDSC），促进抑制炎症细胞因子的分泌（如IL-10），进而平衡过激的免疫反应[12-13]。

1.2.2 中药对各类细胞因子的系统调节 在细胞因子风暴中，多种促进炎症的细胞因子表现出重要作用，如干扰素（Interferon，IFN）、白介素（Interleukin，IL）、趋化因子（Chemokine）、集落刺激因子（Colony-stimulating factors，CSF）、肿瘤坏死因子（Tumornecrosis factor，TNF）等，其中TNF被认为是细胞因子风暴的核心[2]。中药对多种细胞因子具有较强的宏观调节作用。

郝钰课题组[14-16]研究了加味宣肺透解剂和宣肺透解剂对流感病毒感染小鼠血清及肺组织中细胞因子的影响。结果表明，在给予加味宣肺透解剂治疗后，小鼠血清中IL-2、IFN-γ水平显著升高，TNF-α、IL-6水平显著降低；肺组织中TNF-α、IL-1β、MCP-1的表达显著降低。在给予宣肺透解剂治疗后，小鼠血清中促炎细胞因子IL-1、TNF-α显著降低，抗炎细胞因子IL-10显著升高。

萧伟课题组[17-18]研究了热毒宁注射液对细胞因子的影响。在甲型H1N1病毒感染的肺炎小鼠模型中，注射热毒宁注射液小鼠的存活率、存活时间、肺组织IFN-γ水平相比于对照小鼠显著提高，肺组织中IL-6和TNF-α水平显著降低。在LPS诱导的大鼠急性肺损伤模型中，热毒宁注射液和对照药物地塞米松注射液均能够显著降低肺组织内IL-1β、TNF-α、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10等细胞因子水平，逆转细胞因子风暴。

马志胜等[19]研究了复方丹参注射液和生脉注射液对大鼠全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的作用及机理。大鼠分别注射生理盐水、复方丹参注射液（5 mL/kg）、生脉注射液（5 mL/kg）后，腹腔统一注射LPS（1 mg/kg），诱导SIRS。结果表明，两种中药注射液均能有效预防SIRS的发生，降低血清中TNF-α和IL-6水平，保护内脏器官，明显提高大鼠存活率。

朱海燕等[20]研究了羌跖汤体内对抗H1N1病毒诱导的细胞因子风暴的影响。结果表明，羌跖汤在体内能显著抑制IFN-γ、IL-6、TNF-α、ICAM-1等细胞因子的产生，且呈现出明显的剂量依赖性。羌跖汤可有效抑制细胞因子风暴的产生，显著提高小鼠存活率。

Sordillo研究发现[21]，姜黄素可以通过抑制IL-1家族、IL-6、TNF-α等促炎性细胞因子的释放，从而阻止细胞因子风暴在埃博拉病毒感染者中的发生，降低疾病死亡率。

上述中药对细胞因子的调节呈现系统性，共同特点是降低血液和组织中促炎性细胞因子（如TNF-α和IL-6）水平。TNF-α是细胞因子风暴的核心炎症因子，能够促进多种免疫细胞分化、分泌、杀伤功能，是引起其他细胞因子水平上升和组织损伤的核心。中药对TNF-α等促炎性细胞因子水平的下调对防治细胞因子风暴的发生、进展具有重要意义。

1.2.3 中药对炎症相关化学因子的调节 许多化学因子如活性氧（ROS）、一氧化氮（NO）、前列腺素（PG）等在炎症过程中发挥着重要的调节作用，特别是ROS被认为是造成组织器官损伤的重要因子。Tang等[22]报道，槲皮素和槲皮苷能够抑制NO和ROS的产生以抑制LPS诱导的炎症。Gao等[23]研究了丹红注射液对抗LPS诱导的SIRS作用机制。结果显示，丹红注射液可以降低血清中的20种细胞因子水平，包括IL-6、TNF-α、MCP-1等，同时，化学因子NO、PGE2等水平亦显著降低，大鼠SIRS得到显著改善。中药下调促进炎症进展的化学因子可进一步阻止细胞因子风暴相关的组织损伤。

1.2.4 中药对炎症相关信号通路的调节 炎症的发生、进展与信号通路密切相关，一些中药及其活性成分可影响炎症相关信号通路，继而防止细胞因子风暴的产生。

Alghetaa等[24]研究了白藜芦醇对炎症相关信号通路的影响。实验采用SEB诱导的小鼠急性肺损伤模型。结果显示，注射了白藜芦醇的小鼠，血液和肺脏中TGF-β水平显著下调，同时肺脏中miR-193a基因表达下调，进而抑制TGFβ和Death receptor-6信号通路，促进抗炎相关信号通路，保护小鼠肺组织。Rieder等报道[13]，白藜芦醇可上调SIRT1和下调NF-kB信号通路起到抗炎作用，从而有效保护肺组织。

Liu等[25]报道，参附注射液可抑制内毒素休克大鼠肺部炎症，有效缓解急性肺损伤，同时降低血液中TNF-α、IL-1β等细胞因子水平，防止细胞因子风暴的发生。参附注射液抑制了HMGB1-NF-κB信号通路，从而阻断肺部炎症反应。参附注射液为《诊疗方案》中医治疗危重型患者的推荐中成药，其作用效果具有科学依据。

南京陈斌

1.3 组织保护

细胞因子风暴导致疾病进展迅速、死亡率高，多引起严重的组织损伤，如ARDS、DIC、MODS等。对于组织器官的保护在提高愈后状态、降低死亡率等方面具有重要意义。

李猛等报道[26-27]，扶正解毒化瘀颗粒对克雷伯杆菌肺炎所致多器官损伤小鼠的肺组织具有保护作用，其机制可能与调节促炎/抗炎细胞因子网络平衡有关。王惠娴等[28]发现，加减银翘散可以减缓肺肠炎症性病变，改善肠黏膜免疫功能，具有器官保护作用。

马月霞等[29]报道了血必净注射液对甲型H1N1病毒感染重症肺炎小鼠的脏器保护作用。血必净注射液可减轻小鼠肺部炎症细胞浸润、水肿、淤血、出血等病理改变，虽然对病毒无直接抑制作用，但该药物可通过脏器保护提高小鼠的存活率。

血必净注射液为《诊疗方案》中推荐使用的中成药，用于COVID-19重型、危重型患者治疗。中药对组织器官的保护作用在对抗细胞因子风暴产生严重不良后果方面受到认可。

2 临床研究

中药作用广泛，靶点多元，对于系统性疾病调理具有独到优势。某些感染性疾病在西医治疗的基础上联合中医药治疗，能够显著改善患者临床指标，避免细胞因子风暴等急性不良事件发生，提高患者治愈率。

高亚东[30]使用儿童型双黄连口服液联合重组人干扰素α-2b治疗小儿病毒性肺炎，并观察其临床疗效。联用了中药双黄连口服液的中西医结合治疗组在退热时间、咳嗽消失时间、肺部啰音消失时间等指标上显著优于仅使用重组人干扰素α-2b治疗的常规治疗组。

孟向阳[31]使用自拟汤剂（处方药味为黄芩、金银花、连翘、山羊角、熊胆粉、生地黄、山茱萸、肉桂、青蒿、郁金）联合阿米卡星治疗重症肺炎。相比于单用阿米卡星，中西医联合治疗患者CD3+CD4+T细胞水平显著升高，CD8+T细胞水平显著降低，同时IL-6、CRP、TNF-α等因子水平显著下降。结果表明，自拟中药汤剂联合阿米卡星可明显改善患者免疫功能，减轻炎症反应，疗效显著。

余峰等[32]以麻杏石甘汤为主药治疗合并SIRS的小儿肺炎。所有患儿以常规治疗为基础，部分患儿施以麻杏石甘汤为主药的中医辨证治疗，并于5 d后观察所有患儿的常规及肺部体征，分析血象变化。结果表明，中西医结合治疗的患儿发热、咳嗽、咯痰等症状评分的改善显著优于常规治疗组，血清中IL-6、IL-8等细胞因子显著低于常规治疗组。合并SIRS的肺炎患儿在常规治疗基础上加用清热解毒、宣肺化痰等中药，在改善临床症状、防止炎症因子风暴发生等方面，均有显著性优势。

吕肖肖等[33]观察了岗藿抗感汤联合奥司他韦治疗病毒性肺炎的临床疗效。中西医结合治疗组相比于单纯奥司他韦治疗组，患者的退热时间明显缩短，血液中IL-6、TNF-α等细胞因子水平明显下降，IL-10和IFN-γ等细胞因子水平明显升高。研究结果表明，岗藿抗感汤可通过调节免疫反应，辅助抗病毒治疗，提高患者临床疗效。

田有忠等[34]研究了清瘟败毒饮/痰热清注射液结合西医常规疗法治疗甲型H1N1病毒性肺炎的临床疗效。相比于西医常规治疗组，中西医结合治疗组TNF-α、IL-6、IL-8、CRP等因子水平显著降低，IL-10水平显著升高。中西医结合治疗可显著减轻机体炎症反应，改善患者症状，提高疾病治疗有效率。

刘新艳[35]研究了丹红注射液对慢性阻塞性肺炎急性加重期患者氧化应激、炎症因子及肺功能的影响。结果显示，在常规治疗的基础上，丹红注射液的使用可以显著改善患者各项氧化应激指标，包括降低过氧化脂质，升高谷胱甘肽过氧化物酶和过氧化氢酶等。同时，使用丹红注射液患者的各项炎症因子（IL-6、TNF-α、CRP）显著降低，肺脏功能得到明显改善，显示出丹红注射液较好的脏器保护作用。

刘琳等[36]采用回顾性队列研究了血必净注射液对凝血功能和炎症因子变化的影响。该团队以苏州市立医院2015年3月至2017年3月收治的重症肺感染患者为研究对象，分析使用血必净和未使用血必净患者在第10天凝血功能相关指标。结果显示，在常规治疗的基础上，使用血必净的患者血液高凝状态有明显改善，同时血液炎症因子水平显著降低。

由上述临床研究案例可见，相比于纯西医治疗对照组，中西医结合治疗组在临床指标、治愈率等方面有显著性优势，患者发热、咳嗽等症状明显改善，血液中TNF-α、IL-6等细胞因子水平显著降低，机体高炎症状态得到控制，未发生细胞因子风暴。相比于纯西医治疗对照组，中西医结合治疗组的临床优势实质上归功于中医药的使用。中医药在免疫调节、器官保护等方面的作用有利于患者康复，避免细胞因子风暴等急性不良事件的发生。事实上，在本次COVID-19疫情中，中医参与救治的临床医院重症发生率、死亡率均有明显改善，中西医结合治疗凸显出极大的价值。

南京陈斌

3 小结与展望

当下，COVID-19大肆流行，部分患者，特别是年轻、无基础疾病的患者，早期病情较轻，后期突然加重，疾病的快速恶化与细胞因子风暴有关。西医治疗对重症患者强调“在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持”，即“早发现，早治疗”[1]，对细胞因子风暴的治疗手段有：使用糖皮质激素等免疫抑制剂、注射抗细胞因子单克隆抗体、体外血液净化等。西医药靶点明确，作用单一，多为对症治疗，面对细胞因子风暴这类起病机理复杂的疾病，不能充分发挥其优势，对于早期预防则没有明确方案。相比之下，中医药靶点多元，作用广泛，多为系统性整体调节，在复杂疾病的防治调理中体现出较高的价值。本文从细胞因子风暴的源头、过程、危害出发，综述了中医药在抗原清除（抗菌、抗病毒、中和/破坏内毒素）、免疫调节（上调调节性T细胞、促进IL-10分泌、下调TNF-α、抑制炎症信号通路）、组织保护（抗氧化应激和对呼吸、消化、循环系统的保护）等方面的药理作用，评价了中西医结合治疗肺炎的临床疗效，相关中药方剂及药味组成如表1所示。



经过统计，在表1列出的20种防治细胞因子风暴相关的中药方剂中，出现频率最高的9味药依次为：连翘（8次）、金银花（7次）、黄芩（7次）、栀子（4次）、黄连（3次）、甘草（3次）、荆芥（3次）、丹参（3次）、麻黄（3次）。其中清热解毒类中药连翘、金银花、黄芩、栀子具有重要地位。

病毒性肺炎及后期突发的细胞因子风暴在中医中属温热病范畴，疾病初期应予辛凉解表、清热解毒治疗。《诊疗方案》中，对于医学观察期患者，推荐使用藿香正气胶囊、金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、疏风解毒胶囊等中成药。除藿香正气胶囊外，其他3种中成药均有清热解毒之功效。此外，作者所在单位早期研发的清热解毒中药制剂“金叶败毒颗粒”治疗流行性感冒等疾病具有较好疗效，在市民中有一定的认知度，主要成分为金银花、大青叶、蒲公英等。相关临床试验研究“金叶败毒颗粒治疗新型冠状病毒肺炎（COVID-19）有效性和安全性的随机、开放、平行对照临床试验”（ChiCTR2000029755）正在进行中。清热解毒类中药的使用，在一定程度上可调节机体免疫系统，避免系统性炎症即“细胞因子风暴”的大爆发，降低感染性疾病的重症率。中药的早期干预应引起足够的重视，与西医治疗相辅相成，协同提高感染性疾病的治愈率。本文建议，在COVID-19疾病疑似/确诊初期，给予一般治疗的同时，应及早使用清热解毒等功效的中药，以期提高患者治愈率，降低重症发生率。

目前，国内外有关中药防治细胞因子风暴的文献多使用已有中成药进行试验，少数学者也研究了自拟方剂的疗效，但尚未见到专用于细胞因子风暴防治的中药方剂报道。本文提及的血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、参附注射液、生脉注射液等为《诊疗方案》中治疗重型、危重型患者的推荐中成药，在防治细胞因子风暴方面具有一定的科学依据和临床基础。本文得出的部分结论希望为后续研究提供参考，特别是在拓宽现有中成药适应症、探索中药作用靶点和机制、研发预防/治疗性中药、拟定临床指南/专家共识等领域，为中医药的发展贡献力量。

中西医融合观

       治疗细胞因子风暴，必须在临床实践中去寻求，由偶然到必然，找到方法之后，再去研究机制，找到规律，运用于临床实践，反复多次才能够得出相对真理。西方科学不懂得这个道理，也不懂得中医的辨证论治，更不懂得四气五味，按照西方科学的思路研究中医中药，没有不失败的。
       SIRS-MODS-MODF是一个连续过程，SIRS与DIC相互作用形成级联反应，才能够进入MODS阶段。
        中国古代医学理论中有没有“SIRS-MODS-MODF”这个连续过程？怎么证明的？在不同的阶段有没有相应的方剂？？

中西医融合观

       中医外感热病学与现代感染病学两大理论体系可相融性探讨
作者：李同宪     李月彩
    1  感染——炎症——发热这一最古老的医学联系是中医外感热病学与现代感染病学研究的共同研究对象。
    一般认为《伤寒论》及温病学说都是讨论外感热病的。尽管伤寒温病有着历史纷争，但是它们讨论的基本内容都是当时社会上最多见的热性病，许多学者认为应当统一为中医外感热病学。《素问•热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也”。《难经》说：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”。温病学说是在《伤寒论》的基础上发展起来的，它补充了《伤寒论》的不足，提高了治疗外感热性病的效果。它更多地涉及传染病方面，二者统一结合起来，可以包括所有外感热病的诊断及治疗。
   现代医学认为，发热是机体对感染或（与）炎症的一种保护性反应。致病微生物的感染是病因，炎症（局部炎性反应与全身炎症反应）是病机、病理，发热是临床表现。除了感染之外，其它如创伤、肿瘤、变态反应等均可引起炎症，炎症可引起发热，也可能不引起发热，但无论是急性发热还是中长期原因不明的发热其最常见的原因都是感染，感染——炎症——发热这一联系是医学中最多见、最古老的联系。在没有抗菌素及外科手术的古代，感染——炎症——发热比现代更多见更严重。所以中医热病学研究的对象是外感发热，就是把感染——炎症——发热这一大类疾病作为一个整体，在全空间上研究其发生发展终结的动态变化规律以及在各个不同时空阶段的临床表现、病机及治疗原则和方法。
   <现代感染病学>一书在前言中说：“在医学乃至整个生物学研究中，感染性疾病（简称感染病或感染，包括传染病、寄生虫病）是一个极为重要的课题，对其应有一个准确定义”。陈灏珠院士为该书所作的序中说：本书还概述了“感染”与“传染染”的关系，阐明“传染病”是“感染病”的一部分。这种认识上的升华对于伤寒与温病之争以及寒温学派的统一有启迪意义。当现代感染病学包括了传染病、寄生虫病之后，它所覆盖的病种以及由感染引起的一系列病理变化及病理过程才能与《伤寒论》及温病学的集合相一致。
     2  对感染病（外感热病）发生发展演变的动态变化规律的认识，中西两大理论体系具可相触性。
     2．1 当病原体侵入机体，突破体表防卫机制之后，首先受到非特异性免疫机制体液成分和吞噬细胞的抵御，在这一阶段患者不出现症状（潜伏期），当病原体充分扰乱了体液成分和吞噬细胞的防卫能力之后，人体产生了另一种非特异性反应，称为急性期反应。这个反应增加了体液防御成分的浓度，增加了吞噬细胞的数量和功能，促进体液和细胞成分到达炎症部位，是对抗原特异性应答的开始。这时患者出现一系列非特异性症状（前驱期），发热是急性反应期最明显的标志。当疾病进一步发展，局部炎症灶形成，炎症器官出现红、肿、热、痛及功能障碍等定位性，特异性症状及体征，随之全身炎症反应加重，除发热外还可出现毒血症、菌血症、败血症、弥漫性血管内凝血（DIC）。感染性休克、水电解质紊乱及酸碱平衡失调、多脏器功能衰竭（MOF）等一系列病理过程，此时病程进入发病期（症状明显期）。随着特异性抗体的出现及全身抗损伤功能的增强，治疗得当等，机体逐渐恢复健康，此为恢复期。至此，典型的急性感染过程结束。另一种情况是急性期过后，病原体清除之后，疾病的动态过程并未停止，因为组织器官损伤之后不一定都能完全恢复其功能或被完全代偿，遗留有器官形态结构损伤，机能及代谢障碍；有些疾病其病原体未能被完全清除而转为慢性过程，并有可能反复急性发作；由于毒素及免疫反应使疾病仍然存在如免疫性疾病等，这些慢性过程使机体的营养代谢严重紊乱，机能障碍逐渐失去代偿，机体乃逐渐衰竭而导致死亡。综合以上临床及病理过程，感染性疾病大致可分为前驱期、发病期（症状明显期）、恢复期或转入慢性期、衰竭期（严重营养代谢机能障碍期）及临终前期。对感染性疾病的这种从启动——高潮——恢复或慢性各期的动态变化过程的认识不是西医独有的，在中医也有同样的认识。
      2．2 对外邪侵入机体后引起发热这一大类疾病，从启动——高潮——恢复或转为慢性的演变规律的认识，中医有伤寒及温病两大学派，《伤寒论》认为是六经相传（太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴）；温病学说认为是卫气营血相传及三焦相传。现代许多中医学者认为：伤寒论六经的实质是外感热病发生发展过程全身性病变的六个阶段；温病卫气营血四者浅深轻重的层次一般作为疾病发展过程的传变顺序；目前大多数学者同意温病学派是伤寒学派的继续发展，则三种辨证方法（六经、卫气营血、三焦——作者注）经过讨论与实践检验是可以统一起来的；温病的卫分证、三焦辨证中的上焦证，六经辨证中的太阳经证都为疾病的初起之证，其中卫分证与上焦肺卫证、太阳经证同属八纲辨证中的表证范畴；阳明经证和中焦证的某些证型类同，亦和气分证中某些证一样。六经中的少阳证和气分证的“少阳胆及三焦”相似。可见三焦辨证和卫气营血辨证以及六经辨证，其名称虽异，却有许多共同之处。中医学还认为伤寒三阳是正盛表热实证的概括，三阴是正气衰减里虚寒证的代称，可见三阳是急性期表现，三阴一般是指外感热病后期的慢性过程，病邪已侵入脏腑。温病学是明清医家从事急性热病的临床实践中，逐步发展衍生形成……的临床学科，说明卫气营血辨证主要指的是外感热病的急性过程，应与三阳一致，由以上论证可知六经与卫气营血有以下关系。
    外感热病的初期：卫分证、太阳经证。
    外感热病的极盛期：气分证、阳明病、少阳病、营分证、血分证。
    外感热病的晚期：慢性期、三阴经病
     2．3 既然外感热病与感染性疾病的范围一致， 中西医从不同的侧面揭示了他们的动态变化都符合启动——高潮——恢复或慢性过程的规律，不难看出它们之间有如下相关关系：
    前驱期，太阳经证、卫分证；
    发病期（症状明显期）、气分证、阳明病、少阳病、营分证、血分证；
    慢性期、太阴病、衰竭期、少阴病；临终前期、厥阴病。
   中西医除了对以上典型的临床病理过程有共同的认识外，都指出了非典型临床过程的存在，如西医指出的顿挫型、消遥型、轻型、暴发型、重型等。在中医则有不传与特殊传变、逆传、同病、直中、合病、兼挟证、坏病、变证等。这说明中西医两大理论体系对感染性疾病的典型临床过程及非典型临床过程均有相同的认识。尽管如此，在两大理论体系相结合时仍然不能使之丝丝入扣，对号入座，强求对位，而只能从感染的动态变化规律上认识两大理论体系的可相融性。他们不能相互取代，而只能融合、互补，对于那些暂时还不能融合的部分，须待中西医科学的发展去解决。
      3 前驱期、卫分证、太阳病的可相融性
      3．1 太阳主一身之表，为六经之藩蓠；卫分为人体第一道防线，它具有抵御外邪侵入和驱邪外出的功能。这些概念在逻辑上与非特异性宿主防御功能相一致。非特异性宿主防御功能是宿主抵抗力的一部分，对任何微生物而言，它是抵抗微生物侵入的第一道防线，它包括正常菌群，遗传因素，自然抗体，完整的形态结构，正常分泌物，吞噬作用，NK细胞，非抗原特异性免疫应答反应，纤连蛋白，激素及营养等。其中机体完整的表面结构是重要的第一道防线。它包括皮肤粘膜，消化道、呼吸道、泌尿生殖道等与外界相通的管道系统。现代温病学认为：温邪上受，从口鼻而入，实质上指的是呼吸道感邪与消化道感邪。所以太阳、卫分与宿主非特异防御功能，特别是与外界相通连的皮肤、呼吸道、泌尿道、消化道等都是指机体抵御外邪（病原体）的第一道防线。当第一道防线被突破时，其临床表现分别为太阳病，卫分证，前驱期（非特异的急性期反应）。它们都是外感热病的初期阶段。
      3．2 太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。发热或不发热，无汗为伤寒，有汗为中风，这是太阳病提纲。温病卫分证的辨证要点是：发热，微恶风寒，口微渴，常见的有五种类型。前驱期的特点是：出现少数轻微的非特殊性症状，如乏力、微热、头痛等类似感冒的一组症状。从临床角度来看，三者表现都非常相似。
     前驱期的临床表现是以发热为主，类似于感冒的一组非特异性症候群，许多传染病及某些器官系统感染的早期及轻型都会有类似的表现，因此早期发热的诊断及鉴别诊断成为当代医学临床上的难点之一，此时最易误诊为感冒而使用发汗解热剂，引起严重后果。这与《伤寒论》太阳病篇的思路一致。《伤寒论》太阳篇共178条，占全书内容之半。其主要精神除叙述伤寒本病之辨证，辨脉的治法之外，都是坏病防治辨证方法。种种反逆误治则成坏病，而变证百出矣。故篇中（太阳病篇——作者注）原得之病与正治之法，不过十余条，其余皆斡旋救逆法也。特别是误用汗、吐、下、火等，会引起一系列严重后果。所以太阳病篇用了绝大部分篇幅反复论述鉴别诊断及误诊误治之后引起的严重后果及治疗法则。反复告诫只有在排除所有其它疾患，确诊为伤寒或中风（感冒或流感）之后，才能用麻黄汤、桂枝汤发汗退热，这与现代西医对发热初期的处理原则完全一致。这决不是偶合，而是临床实践的结晶。温病学家在总结了无数误诊误治的经验之后，逐渐在明清时代形成了系统的温病学说，提出了卫分证用辛凉解表及四时卫分证的诊断及治疗，不仅弥补了伤寒的不足，而且对现代医学也具有重大意义。
     3．3 许多传染病及各器官系统感染的早期及轻型病例都有可能出现类似感冒的表现，西医及伤寒学派在确诊之前禁用发汗、解热剂。而且没有较为理想的治疗方法，温病学派则有卫分证整套治疗原则。如流脑、乙脑、流行性出血热、肺炎等在早期均可用银翘散加减治疗；钩端螺旋体病早期用三仁汤治疗；秋季感冒、支气管炎及肺炎早期用桑杏汤治疗等，即使西医没有确诊之前用之亦无大碍，对某些轻型病例尚有治愈之效。
流感及普通感冒绝大部分病例停留于太阳经病及卫分证而不再传变，西医认为是一组非特异性症状，没有特效治疗，现代中医可根据发病季节、临床表现及体质等有一系列的辨证方法而应用不同的治疗，大大丰富了现代治疗学的内容。
     前驱期、太阳经病、卫分证都是感染性疾病的初期阶段，其临床表现是一组以发热为主的非特异性类似感冒的一组症候群。它包括了发生于不同季节的各种感冒及流感；各器官系统感染，特别是传染病的早期及轻型病例。治疗上在确诊前禁用发汗退热剂及激素等，但可根据季节、临床表现及体质情况应用温病卫分证的辨证方法给予治疗。对于四季感冒及流感中西医两法可以提供更多更丰富的治疗方法。
     4 症状明显期（发病期）、阳明病、少阳病、卫分证、营分证、血分证的可相融性。
     4．1 症状明显期或发病期，又可分为上升期、极期、缓解期，这是感染性疾病最重要阶段，这一时期以局部炎症反应形成的红、肿、热、痛及功能障碍等特异性、定位性症状及体征的出现，全身炎症反应加剧，全身感染综合征的各种病理状态相继出现为其特点。
     4．1．1 感染性全身炎症反应临床症候群（Sepsis）
Sepsis定义为宿主对微生物感染的全身炎症性反应，其病原多数为革兰氏阳性或阴性细菌，但病毒、立克次体、真菌等也可引起。微生物分子信号、或毒素的全身播散也可导致。在这些病原中，大肠杆菌内毒素（LPS）是研究最多、最强力的激活剂，它可以引起包括发热、弥漫性血管内凝血（DIC）、败血症、感染性休克、多脏器功能障碍及衰竭等多种急性病理过程。这些病理过程没有明显的界限，可单独发生，也可相继发生，也可相互交错同时发生。现代认为慢性疲劳综合征（慢性病毒感染？）也属于全身感染综合征范畴。
发热是一个非特异性症状，它可以引起心率加快，心搏增强，呼吸加快、尿少、恶心、呕吐、大便干燥、烦燥不安、神昏谵语等一系列非特异性症状。
    败血症是病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床症候群、病程中常有炎症介质的激活和释放。败血症无特异的临床表现，轻者具有一般感染症状，如寒颤、高热、呼吸急促、心动过速、皮疹和神志改变等；严重者可发生心、肝、肺、肾等脏器损害。约30%的败血症并发感染性休克，还引起DIC、水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。
     感染性休克为一严重的动态病理过程，除少数病例外，从微循环障碍的观点看，一般经历缺血缺氧期，瘀血缺氧期及微循环衰竭期三个阶段。不同的微生物引起的感染性休克亦有不同的表现。
      4．1．2 各器官系统感染的局部炎症反应所产生的特异性、定位性疾病及体征，举例如下，呼吸系统感染：咳、喘、痰伴发热为支气管炎、肺炎。
消化系统感染：恶心、呕吐、腹痛、发热，若伴拒按、板样腹为急性腹膜炎，若伴按之软、压痛不明显为胃肠道内感染，若伴数日不大便、压痛为肠梗阻肠内感染，若伴胸胁痛上腹压痛有包块为胆胰系统感染。泌尿系统感染：尿急，尿频等为急性泌尿道感染。
所有器官系统感染都有其特异性，定位性症状及体征。它们的出现对于诊断具有重大意义。但是人体极其复杂，在分析每一组症状及体征时要区分：（1）是本系统器官局部炎症引起的；（2）是其他器官系统感染由于代谢、机能、结构相联系而继发的；（3）是全身炎症反应的表现。这对诊断及鉴别诊断极为重要，对于判断局部炎症反应与全身炎症反应的程度具有重大的意义。
    不同类型的病原体侵入不同的器官系统会引起不同的局部炎症反应与全身炎症反应，根据机体机能状态及其他因素，局部炎症反应的程度与全身炎症反应的病理过程有很大的差异。如局部炎症反应强烈而明确，全身炎症反应较轻，仅出现发热，此时临床上会出现典型的特异性，定位性病症伴发热，对诊断具有重大意义。相反，某些感染会表现出强烈的全身炎症反应如败血症、毒血症、DIC，而局部炎症反应较轻，特异性定位性症状相对不重要或不明显。从某种意义上讲症状明显期各种临床表现是由各器官系统局部炎症所产生的特异性定位性症状及体征与全身炎症反应各种不同病理状态所产生的症状及体征（往往不具特异性）的不同组合。反过来，可以从一组临床症状及体征推断出这组临床表现所反映的病理状态组合（局部炎症反应状态与全身炎症反应状态），这就是病机，即中医证的实质。显而易见，由临床表现推论病理反应状态的过程具有很大的误差，这是中医辨“证”时的最大难点，现代医学检测手段可以弥补中医的不足。
      4．2 把气分证、阳明病、少阳病、营分证，血分证归于发病期，是因为它们都属于外感热病的急性期，与西医发病期的诸多特点相吻合，如病情严重呈急性过程；持异性定位性症状明确，对疾病诊断具有重大意义；是治疗及抢救的关键时刻。需要指出的是太阳病中的误治变证及太阳腑病也属发病期，因为它们具有以上特点。
      4．2．1 中医认为：邪在经络肌表为表证，邪涉脏腑为里证。阳明主里，少阳主半表半里，气分阶段为里热亢盛，所以阳明病、少阳病、气分证均为邪涉脏腑的热证里证。由于外邪性质不同侵袭脏腑不同以及体质等因素，出现各脏腑的不同病理变化，出现许多不同的临床表现类型，举例如下：
     邪热壅肺：咳、喘、痰等，治则用麻杏石甘汤

     阳明腑实：数日不大便，腹痛等治用承气类

     热实结胸：腹痛、拒按、板样腹等治用大陷胸汤

     痞症：腹痛，按之腹软等治用泻心汤类

     阳明经证：大热大渴大汗出脉洪大治用白虎汤

     少阳阳明病：胸胁痛，上腹包块压痛，用大柴胡汤

     淋证：小便出少，起数，涩痛等用八正散、三仁汤等

     可以看出气分证、阳明病、少阳病中的各种证与各器官系统感染的典型临床表现有惊人的相似。尽管脏腑与器官在概念上有极大的差别，但是它们都是指内脏器官系统，两者在临床上以一组症状，体征及其所反映的病理学状态（证）为桥梁相互沟通，以治疗效果验证了其相互沟通、融合的正确性。因为近百年来中西医结合的临床治疗研究、药物药理研究、动物实验等，反复证明麻杏汤石甘汤治疗急性支气管炎、轻型肺炎；大柴胡汤加减治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎；大承气汤治疗许多外科急腹症；大陷胸汤治疗早期渗出性腹膜炎；八正散、三仁汤等治疗急性泌尿道感染……都是有效的。可以说，各器官系统感染的典型临床表现，都可以在中医系统内很容易地找到相对应的证。
      4．2．2 中医认为：营为血中之气，血为营气所化，邪入血分营分，病位虽有浅深之别，症情虽有轻重之异，但病变机理并无本质不同。营分证的特点除了高热之外，以神志障碍、斑疹隐隐，或见斑疹出现为其特点；血分证除了以上特征外，则以出血（提示DIC）为其特点。这些病症符合败血症的临床表现，营分证与败血症早期或轻型相吻合而血分证则是败血症合并DIC者。这里的败血症也包括了血培养阴性的Sepsis。
除了临床表现相吻合外，有的学者提出ET（内毒素）是导致卫气营血传变的重要物质基础。用ET复制的该模型与温病气血两燔证有些相似，用清瘟败毒饮治疗后，表明该方有解热、解毒、顿挫病势的作用。在专方治疗中清瘟败毒饮是治疗败血症较为理想的方药。用大肠杆菌内毒素可制造出温病热灼营阴，温病血分证，温病营血分证的动物模型。前已述及内毒素是引起DIC、败血症及感染性休克的最强力的激活剂，所以营分证血分证与败血症的机理是一致的。现代医学已证明，治疗营分、血分证的代表方剂如清营汤、犀角地黄汤、清瘟败毒饮等都对轻重不同的败血症有治疗作用。有的学者主张除了重用清 瘟败毒饮外，配伍承气激发釜底抽薪，泻火下行而泻毒救阴，这也是中医治疗败血症的重要经验。对于不同病原体引起的各种败血症，中医都会有相应的治疗方剂。

      症状明显期综合为下表:
临床表现          证             病                  治疗代表方剂
气分证
发热伴咳、痰、
轻度气喘         痰热阻肺      急性气管炎、肺炎轻度   麻杏石甘汤
发热伴数日不大
便腹痛拒按       阳明腑实      肠梗阻、肠道内感染     承气汤类
发热伴腹痛抿按
板样腹           热实结胸      急性腹膜炎              大陷胸汤
发热、腹痛按之
濡               痞证          普通胃肠道感染          泻心汤类
上腹痛、包块、
压痛、胸胁痛     少阳阳明病    胆胰系统急性炎症        大柴胡汤
发热、黄疸、胸
胁苦满           湿热黄疸      肝细胞性黄疸            茵陈蒿汤
发热、大汗、大
渴神昏谵语       气分热盛      单纯高热伴神经障碍      白虎汤
营血证
寒颤、高热、皮
疹、烦燥不安     营分热盛      轻型败血症              清营汤
营分证加意识障
碍、惊厥昏迷     热入心包      败血症伴神志障碍        清营汤加三宝
高热舌紫绛无苔，
各种出血         血分实热      败血症合伴DIC           犀角地黄汤

     不一列举，构成了千百个临床类型
     感染性休克的中医治疗临床研究及实验研究报道很多，常用的方剂如参附汤、四逆汤、人参四逆汤，通脉四逆汤，生脉散，复脉汤及其变方都是治疗各种感染性休克的有效方剂，药物药理研究也证实有抗休克的作用。
从以上分析及对照中可以看出，卫气营血相传，六经相传与Sepsis的发生发展相类同；卫分证、太阳经证、前驱期是感染性全身炎症反应的急性反应期、以非特异性临床症候群为特点；气分证、阳明病、少阳病是轻度全身炎症反应（发热）与典型的局部炎症反应的组合；营分证是败血症的早期，血分证是败血症合并DIC。其它如感染性休克，水电解质紊乱、酸碱平衡失调、多脏器功能障碍及衰竭在伤寒及温病中均有论述。这些急性过程中的许多病理状态（证）在慢性期急性发作时，机体逐渐衰竭的过程中（伤寒论中的三阴经病）还会出现，其处理原则也大致相同。
      5 古代没有抗菌素及外科手术，感染性疾病除死亡率高外，其后遗症、继发病、慢性感染及其复发比现代多得多，且病情更为严重，所以在典型急性感染过程之后，慢性病例、营养代谢机能障碍、慢性感染急性发作、变态反应性疾病、衰竭等必然成为医学家要解决的问题，这就是六经辨证中的三阴经病。现代所谓的慢性病毒感染，慢性疲劳综合症就与少阴病提纲“脉微细，但欲寐相一致。在西医这些慢性过程多属内科范畴，在中医则与杂病相伍。许多伤寒学家根据《伤寒论》中的经方与杂病的治法相同，特别是现代经方的应用远远超出了感染性疾病的范畴，且取得了令人信服的治疗效果，重新提出“六经钤百病”之说，确实有道理，但是把《伤寒论》及温病的研究范围界定在“感染”这个范围内，有利于实现中西医两大理论体系的初步有机结合，有利于解决现代感染病学中的某些颖难问题。如在MOF的动态发展过程中，首先出现急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合症，肺是首发器官，中医则认为“肺为娇脏”，“肺与大肠相表里”，据实验研究证明，大承气汤具有治疗急性呼吸窘迫综合症及肠源性感染败血症的双重作用[20]，那么通里攻下法对预防及治疗MOF应当具有重大意义。慢性疲劳综合症与少阴病相类同，那么少阴病的治法及方剂应该对其有效，为感染性疾病的防治开拓了新的思路。
      小结：本文简要论述了《伤寒论》、温病学说与现代感染病学两大理论体系在理论上具有可融性，在临床上具有可操作性。两大理论体系的相互融合不仅解决了学派之争，而且对提高整体医疗水平具重大意义。从方法学上，找到了中西医有机结合的新思路。
来源：???2002-3-1

中西医融合观

          中医外感热病学与现代感染病学两大理论体系可相融性探讨，发表于1999年“医学与哲学杂志”

中西医融合观

   


     
表 2外感染热病证态概念体系举例

中医概念体系   一、气分热证   二、营血分证   1、热灼营阴      2、热入心包      3、热盛迫血   4、血热动风      5、气营（血）两燔      6、热结肠腑      7、热耗真阴

西医概念体系   SIRS   MODS   1、MODS早期      2、中毒性脑病昏迷      3、MODS合并DIC   4、中毒性脑病痉挛      5、MODS合并颅内高压   6、MODS麻痹性肠梗阻   7、MODS晚期异常消耗

证态概念体系   一、气分热证-SIRS证态   二、营血分-MODS证态               1、热灼营阴-早期MODS证态    2、热入心包-中毒性脑病昏迷证态   3、热盛迫血-DIC证态     4、血热动风-中毒性脑病痉挛证态     5、气(营)血两燔-颅内高压证态   6、热结肠腑-肠梗阻证态      7、热耗真阴-异常消耗证态

中药方剂    白虎汤       清营汤       清营汤合安宫牛黄丸    犀角地黄汤    羚角钩藤汤       清温败毒饮       大承气汤       加减复脉汤

中西医融合观

     

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中西医融合观

         SIRS                     MODS早期                    MODS晚期                  MOF                        死亡
         气分热证                营分证                             血分证

这个表是表1.
这2个表，是1999年论文的精华，发表于第三届世界中西医结合大会发言，会议时间：2012-10-20 百度可以查到。