张文宏等中欧专家：急性新发传染病的临床救治和救治体系建设

南京陈斌

原标题：张文宏等中欧专家：急性新发传染病的临床救治和救治体系建设

编者按：2020年4月2日，中国医师公益大会系列活动——健康中国国际公共卫生管理培训项目正式启动。该项目由中国农工民主党中央与中国患者援助联盟共同发起，由中国初级卫生保健基金会、北京康盟慈善基金会和北京生命绿洲公益服务中心联合主办。自项目启动以来，近万名学员与12位卫生专家和公共卫生专家已共同顺利完成了第一模块的学习。作为第一模块的总结，以“急性新发传染病的临床救治和救治体系建设”为主题的研讨会以网络直播的形式拉开序幕。

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新冠疫情在全球多点暴发蔓延，世界正面临控制疫情的第二个窗口期。4月18日，由北京大学第一医院感染疾病科主任兼肝病中心主任、国家卫建委医疗救治专家组成员王贵强教授主持；复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏教授，北京协和医院感染内科主任、第二批驰援武汉医疗队队长李太生教授，克利夫兰医学中心感染科主任Steven Gordon教授，剑桥健康联盟感染科主任、哈佛医学院助理教授Lou Ann Bruno-Murtha，荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯大学荣誉教授、世界著名SARS和H5N1研究专家 Ab Osterhaus教授等多位国内外知名专家就目前全球新冠疫情防治的重点话题展开了深度探讨，分享了国内外抗击疫情的经验，为大家关心的话题提供了具有国际视野和前瞻性的构建。

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一、全球疫情现状：中国已获阶段性胜利，全球各地奋战抗疫王贵强教授首先对与会专家表示了感谢，既而对当前抗疫形式发表了整体看法，他指出：中国在抗击新冠疫情中已取得了阶段性的胜利，但防控形势依然严峻，输入性病例、复阳病例和无症状感染者的问题都需要重视。张文宏教授介绍到，目前上海患者总数不到400例（截止会议当天），这得益于在早期就对所有疑似病例进行了检测和追踪，1个月之内就进行了全城封锁。下一阶段我们会备好医疗资源，尤其是重症资源来面对未来几个月内的输入病例及潜在可能再次出现的疫情高峰。作为第二批驰援武汉医疗队队长的李太生教授，自2月7日来到武汉后，在同济医院建立了一个临时的ICU病区，已治疗了超过100例重症、危重症患者，在救治患者的过程中积累了一些经验和教训。Steven Gordon教授认为，大量的检测和追踪对抑制疫情的爆发非常重要。同时也指出，当前检测仍然不足。美国约60~70%为非重症病例，可能很快会进入病例增长的平台期。我们从中国及非洲等国家学习到了宝贵的经验，如支持治疗非常重要，可以很好地改善患者临床症状，加强护理来减少医务人员的暴露，采用基于团队的查房方式等，感谢中国专家分享的抗疫经验。Lou Ann Bruno-Murtha教授介绍道，其处在有很多基层医护的基于社区的教学医院，事实上，整个波士顿处于已持续3个星期的患者激增局势中，人口基数大是很重要的原因。Ab Osterhaus教授认为欧洲每个国家状况都不同，实行的政策也都不同，标准也不统一。由于早期一、二月的否认阶段，很多措施实施较缓，很多国家不病到一定程度不进行检测，这使得早期病例不断传播。意大利局势更为严峻，正值滑雪季，各种活动造成的大量人员流动是十分危险的因素。但各国现已充分相信这场疫情会变成全球大流行，采取的措施也在升级，一些国家关闭了边境，荷兰封锁了城区，有许多志愿者支持并号召居家隔离，现在病例增加曲线正渐趋平缓。就荷兰来说，已封锁5周，目前正在准备后期的复工和开放，关注点在于复工措施如何准备复工措施，怎样避免复工后的爆发等。此外，检测不足，资源紧缺，封锁政策难以推进等也是当前抗击疫情所面临的主要问题。Lou Ann Bruno-Murtha教授强调：首先是检测不足的问题，包括转阴转阳时间的确定，早期没有足够的检测工具等；其次是个人防护用品的紧缺，N95口罩反复使用，只能使用H2O2反复消毒等；最后，还有医疗人员的紧张，隔离衣的缺乏，呼吸设备的缺乏等问题。“欧洲国家民众对隔离等措施配合度不高，这使得如何坚持住强有力的封锁手段成为了很大挑战，一旦政策放松则可能再次出现疫情高峰。”Ab Osterhaus教授补充道。关于最近常提到的无症状感染者与复阳患者问题，Ab Osterhaus教授认为，目前的数据非常有限，荷兰大概有3%的无症状感染者，其他国家可能有15%左右，考虑到患者已经自己产生了抗体，亚临床感染不会造成非常大的问题。

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二、影响患者死亡的因素，不仅仅是合并症王贵强教授指出，在中国，有合并症的患者死亡率最高，但除合并症外，同时也要关注其他因素对这场疫情的影响。Steven Gordon教授认为病毒的感染与患者的社会健康因素相关，目前已经发现了地区聚集性和一些特定的易感人群，如长期居住在疗养院的老年患者，约20%的死亡发生在疗养院，再比如游船等封闭环境易发生群体感染，这在美国是个很大的问题。此外，患者数量剧增使医疗系统承受了很大负担，导致很多人并未感染但也受到了影响，如本该化疗的癌症病人得不到医疗资源来化疗等。Lou Ann Bruno-Murtha教授指出病态肥胖是患者死亡的一个主要因素。另外，流浪人口受到的影响更大、风险更高，我们担心在未来一两周内疗养院和无家可归者可能会引发第二轮的疫情高峰。李太生教授强调治疗上要闯过3个关，一是发病1~2周内要能预测患者病情可能加重，除老年人，有合并症人群之外，一定要警惕一些年轻人也会突然变重。二是无创通气无效时要及时上气管插管。三是插管一周后要注意合并感染的问题。张文宏教授认为病毒引起脓毒症引发呼吸衰竭是危及生命的主要问题，病人得不到及时的氧气治疗才是问题的关键，所以对呼吸衰竭的患者主要使用呼吸插管治疗，CO2浓度太高时要用ECMO。

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三、没有特效药，但分层诊疗、支持疗法、早期隔离十分重要Steven Gordon教授介绍道，美国已建立了分层诊治系统，对疑似患者（主要症状是发热、咳嗽）进行统一检测，对出现呼吸窘迫的患者进行及时救治。他们正在增加重症资源的供给，增加诸如对瑞德西韦临床研究的方法，尽可能多的收集利于临床研究的患者信息。 Lou Ann Bruno-Murtha教授也指出，波士顿建立了专门的呼吸门诊，把患者分成轻中重症给予不同的治疗，轻中度患者可以回家自我氧疗自我隔离，从而降低医疗系统的压力。王贵强教授对隔离措施表示赞同，但也建议患者在家自我隔离存在风险，更推荐患者在特定的医院接受专业隔离，诸如中国的方舱医院。张文宏教授认为上海的ICU资源有限，过多的重症患者会给ICU造成很大负担，所以不能仅对重症患者治疗，早期阻止疾病进展更为关键。我们发现可用抗炎治疗及早期控制凝血指标来很好地控制轻中症向重症转化。临床经验表明， 真正需要机械通气治疗的患者占比约为千分之三。李太生教授则认为，虽然目前没有足够证据来支持某一种药物特别有效，对重症和危重症患者还是需要用支持治疗，除了氧疗、抗炎、抗病毒之外，很重要的一点是抗凝，因为很多患者都会出现血液高凝的情况，且持续时间很长，CRP和D-dimer水平都很高。因此，对医生来说，治疗这些患者的同时，必须密切监测其生化指标，尤其是一些具有预测价值的，并及时对这些指标进行干预。对早期可能转为重症的患者使用足量的IVIG也可以有效的降低死亡率。最后，王贵强教授对此次圆桌会议进行了总结，并多学科合作的重要性。很多患者被新冠肺炎合并的其他疾病夺去生命，因此要确保重症和危重症患者都能进入ICU接受专业治疗，面对挑战，我们必须全力以赴。疫情当前，病毒无国界，但医学更无国界！抗疫是人类的共同目标，通过本次国内外顶级专家分享经验，我们坚信胜利的曙光很快就会到来！（来源：每日医线）

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张文宏教授认为上海的ICU资源有限，过多的重症患者会给ICU造成很大负担，所以不能仅对重症患者治疗，早期阻止疾病进展更为关键。我们发现可用抗炎治疗及早期控制凝血指标来很好地控制轻中症向重症转化。临床经验表明， 真正需要机械通气治疗的患者占比约为千分之三。李太生教授则认为，虽然目前没有足够证据来支持某一种药物特别有效，对重症和危重症患者还是需要用支持治疗，除了氧疗、抗炎、抗病毒之外，很重要的一点是抗凝，因为很多患者都会出现血液高凝的情况，且持续时间很长，CRP和D-dimer水平都很高。因此，对医生来说，治疗这些患者的同时，必须密切监测其生化指标，尤其是一些具有预测价值的，并及时对这些指标进行干预。对早期可能转为重症的患者使用足量的IVIG也可以有效的降低死亡率。

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