姚君弘曰：谈谈中医的辨证论治（二）

南京陈斌

三、“证”的本义与引申

辨证论治是中医理论的主要特点之一，中医的“证”是中医诊断、治疗的主要依据。历史上中医的“证”，包括了两大部分内容，即“證”、“証”“症”、“证”，以及“证候”和“病能（态）”。

“證”、“証”、“症”、“证”

《说文解字》对“證”的解释是：“證，告也。从言，登声。”

《说文解字》对“証”的解释是：“証，谏也。从言，正声。”

可见古字中的“證”与“証”形、声、义是完全不同的。

1915年的《中华大字典》将“證”解释为：告也，验也，谏也，则也，侯也，质也，譣也，病證。对“証”的解释有两个：一是谏，一是人名。

《中文大辞典》对“證”的解释引入了中医的“症候也，俗作症”。对“証”的解释也有两个：一是谏也，一是“證据也，与證通。”

当今最权威的字典《汉语大词典》的相关解释为：“證[证]：病况，症候。后多作症。”“证，通症。病症。

“症”字，首见于宋代李昂英的《文溪集》：“症候转危，景象愈蹙。”可见这里的症候不是病症，而是当时的大家的事情环境和社会环境。而最早将“症”视为病症，是明朝万历年间的进士谢肇淛的《五杂俎（zǔ）·物部》：“人有阴症寒疾者。”

在中医的工具书里，1926年出版的《中国医学大辞典》、1973年出版的《中医名词术语选释》以及1979年出版的《简明中医辞典》都未将“症”字收录其中。可以说，宋以前的医书中未见“症”字，明朝的医籍中开始广泛的使用“症”、“证”，或“症”与“证”互用。在《医学入门》、《外科正宗》、《理虚元鉴》等医籍中则用“症”取代“证”。

总之，“證”、“証”“症”、“证”四个字大致可分为古字与今字、繁体字与简化字、通用字与专用字等关系，是可以互用的。从实际含义来看，这四个字并没有什么本质的区别。在现代中医界，已公认将其归为“证”，如辨证论治的“证”而不用“症”字；但无论是《辞海》、《辞源》，还是《汉语大词典》，都将“症”与“证”视为同义字。“证”的原义是告诉、告发，是一个动词，有告知医生自己的病症之意，应相当于主诉之类的概念。但现代中医界却将“证”与“症”做了明确的划分。山东中医药大学张效霞博士对这一现象提出严厉的批评，他认为：“这深刻说明我们中医学界的大多数人连起码逻辑问题也没有搞明白，闭门造车到了何等的地步。众所周知，语词是概念的语言形式，概念是语词的思想内容，文字是书面语言的细胞或表意的基本单位，既然文字学上两者通用，又怎么会出现概念的严格区分呢？”我认为，这个观点并不一定正确，因为张效霞是根据工具书中对“证”与“症”的含义进行理解的；但中医有中医自己的文化系统，有自己的语言和思维系统，有自己独立的对“证”与“症”的解读和理解，所以，将“证”与“症”分开，并赋予各自不同的内涵并无过错。

南京陈斌

四、“候”的本义与引申

“候”字，《说文解字》解释为：“伺望也。守望，察看之义。”《汉书·张禹传》有“上病候禹”，就是这个意思。以后“候”被引申为迎候、等候、预测等义。可见，“候”与“证”一样本为动词。在中医里“候”也有动词之义，如：诊候。将动词引申为中医的名词，可能是因为中医的诊病主要靠的是通过问患者，具有伺望和征象、现象的含义。

《素问·三部九候论》有：“故人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾。”就是伺望之义。《伤寒论·辨痉湿暍脉证》有：“湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。”就是征象和现象的含义。可见，中医的“候”是由“候病”演变来的。

证候一词也并非中医所专有，在《晋书·天文志》有：“张平子、陆公纪之徒，咸以为推步七之道，以度历象昏明之证候。”此处则是用于观察天象的含义。证候一词最初用于中医是在《脉经·序》中：“仲景明审，亦候形证……百病根源，各以类例相从，声色证候，靡不该备。”

由于“证”与“候”分别有患者向医生主诉和医生珍视所搜集的征象和现象的意义，所以中医的证候就应该含有这两个含义。

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五、病能（态）

病能（态）一词，主要见于《内经》，在《风论》、《厥论》和《方盛衰论》中都列举了对病能的描述。如《厥论》有：“帝曰：‘善，愿闻六经脉之厥状病能（态）也。’岐伯曰：‘巨阳之厥，则肿首头重，足不能行，发为仆……’”从《内经》的内容来看，病能无论是疾病的表现还是病症的转化，都是对证候的描述。

六、现代中医对“证”的演绎

现代中医是指证1949年以后的中医。1954年，朱颜先生首先提出对中医“症候治疗的一般性规律”的讨论。这里所说的临床症候是整个外观性病象的总和，这个观点与古代中医对“证”的理解和解释是一致的，即症状群。但朱颜提出的是将“症候”作为中医临床治疗的依据，则是不十分正确的。

1957年，任应秋先生首先对“辨证论治”进行了定义：“中医辨证论治的方法，是依据机体病理变化的若干症候群，辨识为某种性质的证候，而确定其治疗，因为它认为构成证候的证候群，就是病理机转的具体征象，而证候就是病理机转征象的总和，也就是对疾病总的观察和认识，根据总的观察、分析和认识，进行治疗，便是辨证论治。”并明确地指出：“中医的证候绝不同于西医的症状。中医的证候，完全是施治用药的标准；而西医的症状，不过是描写病人的异常状态，殊非诊断治疗上的关键。”

几乎在同一时期，秦伯未先生提出了与任应秋截然不同的观点，他不同意将证候与症状完全对立的看法，秦先生认为：“辨证论治的意义，辨是分辨、鉴别；证是证据、现象；论是讨论；治是治法、治疗的方针。”并得出的结论是：“中医临床的根本，一是病因，一是主症。中医的辨证包括了求因在内，一方面以症状为诊断治疗的对象，一方面把病因作为诊治的依据，二者不可分割。”秦伯未先生对“证”的解释，是证据、现象符合古代中医文化的本源和中医的历史事实。秦先生的观点，也被收入第一版统一教材中：“辨证，就是综合病人所出现的各种症状，以及一切与疾病有关的因素加以分析综合，求得疾病的本质和症结所在。辨证，就是在整体观点的指导下，根据病人一系列的证候加以分析，来探求病变的性质、所在机转，从而了解疾病的本质。作为施治的准则，辨证必须从一群证候中去辨证。”但这段文字有两点是存在认知的不足或缺陷的：

一是分辨、鉴别证据、现象的辨证与讨论治法的论治，缺乏必然联系的思维纽带，缺乏将辨证与论证形成一个整体的内在联系的基础，未能把中医传统的治疗学的学术特点阐述清楚。

二是将辨证解释为辨别疾病的证据和现象，而西医诊断的疾病时，也同样存在着将各种症状、体征加以综合性分析的必须使用的步骤，这样也使得中医的辨证论证完全不同于西医的诊断特色无法凸显出来。

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此时的中医对辨证论治形成了学术争鸣的局面，有人认同任应秋的观点，也有人同意秦伯未的说法。而且，我国中医此时步入到了“西学中”的历史发展时期，二十世纪八十年代以前，中医的学术舞台几乎被西医学习中医的学者所主持和主导，当时的中医也形成了由老中医、新的中医和西学中三类人共同组成。老中医有较高的中医基础理论的功底和临床治疗经验，但缺乏的是西医临床知识，不具备现代科研的能力。新一代中医由于要经过二十年的磨砺才有可能有所斩获，呈现出青黄不接的局面，中医几乎难以独立支撑起以西医为模式组建的中医医院的正常运行，还不能很好的将自己的学说、理论以现代的语言和方式介绍出来。而西学中的情况就不同了，他们不仅具备了以上中医不具备的能力和素质，而且经过学习了中医理论掌握了一定的中医临床治疗方法，虽然缺乏对中医理论系统的、深刻的理解，但应用在西医、西药的基础上照葫芦画瓢，几乎主导了当时中医的沉浮和发展趋势就是历史的必然了。

这样的必然性发展趋势，使西学中所主导的中医出现了对中医解读和理论发展的怪胎。由于他们的头脑中，西医的理论已经成为固有的模式，对中医的理解也会自觉或不自觉的纳入西医的认识论和方法论，采用的是以西医作为模板，采用了让中医对号入座的方法进行研究。这种以西医学科的特点强加于中医的研究方法，犹如削足适履、刻舟求剑，是不太会给中医的发展带来好处的，也会使中医的特色与优势无法显现出来。

南京陈斌

具体地说，辨证论治的提出是现代中医为了区别西医的一个理论特点，但为了使西医学习中医的人能尽快接受这个观点，中医老师会反复说明一个基本共识，就是中医治病不重病名，不论是什么病名，无论有无病菌的感染，一概以辨证论治的原则来治疗。如此一来，西医虽然听明白了中医老师的道路，但他们的临床会从西医的角度来考虑辨证论治了，如西学中的吕维伯与林平清对中医的辨证的证候，大致有以下几个意义：

1、证候是许多症状和体征的综合，例如热证，就是发热、口渴、烦躁、面红、尿少色黄、脉数等综合。

2、证候一方面是许多症状体征的综合，另一方面也说明了引起这些症状的病因（即邪正两个方面的情况）是什么。因此，有些证候常以引起该证候的病因来命名，如伤风，是恶风、发热、汗出脉浮的症状综合，同时也说明引起这些病症的病因是风邪。

3、证候与治疗之间有着因果关系，治疗的目的就是通过消除病因来解除各类症状。

4、证候具有极大的灵活性，如具备了口渴、发热等症就可以断定为热证。但只具备一、两个典型的热症，也可以诊断为热症。另一方面，在这些属于热症的症状中，并无法准确的指出哪一个症状是热症诊断必须具备的，少了它热证就不能成立。因此，证候的机动性、灵活性是非常大的。简言之，证候是许多症状和体征的综合，它说明了引起这些症状的原因，与治疗也有直接的联系，具有极大的灵活性。

以上这些论述除了将任应秋先生的辨证观点加以论述以外，另一个创新就是提出了“证候”包括了“病因”。这个观点存在着一个悖论，就是将“辨证”理解为“辨病因之病因”。从逻辑上说，如果“证候”已经包括了“病因”，那么，临证时还有必要再强调“辨证求因”吗？直接进行“对因论治”就可以了。对于这个观点，同是西学中的贾得道先生就提出了异议，他认为：有人说中医辨证除病性、病位外，还应包括病因，我们不同意这种说法。因为，中医辨证除六淫病变外，其它大部分辨证是不包括病因的，如脾气虚、肾阳虚、肝气郁、心神不安、心肾不交、血瘀气滞等，这些病症原因都很复杂，不可能把病因概括在辨证里。中医常说辨证求因，可见辨证与求因是两码事，只有先辨清证，才能进一步求因，要毕其功于一役，反会造成混乱。再从逻辑学规律的角度来看，一个概念的内涵外延是必须对应的，内涵越大，则外延就越小，如果辨证辨证的内涵包括了病因，则辨不清病因的各种病症，如脾虚、肝亢等就必须排出辨证的范围之外，这是不符合中医实际情况的。所以，辨证绝不能包括辨病因。

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至此，西学中已经将“证”从诊断的对象，上升为诊断的结论。如此一来，是对诊断的结论的“证”进行再次鉴别和分辨，不论是文理还是医理都是说不通的。对此，陆广莘有一段精辟的表述：“把证从诊察的对象提升到诊断的结论，是出于担心把证作为外观的病象或病变的证候，会把辨证误认为只是现象性分析，而未达本质性认识，会把辨证论治误认为只是症状性诊断和症状疗法，因而降低中医学科学地位。然而，诊与断是既相联系又有区别的认识过程，诊察属于认，判断则是识。证若是指可被诊察体的现象或证据，则辨证的辨，就是对诊察所得进行思辨推理识别判断的过程。证若指为已经是医生思辨推理判断的诊断性结论，则辨证的辨，还将要辨什么和辨向何处？”

近四十年来，传统中医的“证”字的内涵被不断的扩大，乃至完全改变，其目的均在于使辨证论治能够表达出中医学的基本规律和特点。然而，这一勉为其难的做法，不仅同传统中医学固有的概念和特点相抵触，而且违背了语音学规律。因此，随着时间的流逝，关于辨证论治的学术歧见愈演愈烈，给中医学造成的负面影响也日益严重。对辨证论治的随意解释，导致了诸如证候、证型、症状、病机等术语、概念的混乱，使本来不十分规范的中医理论变得更加难以规范，以至于不少学者深感“证概念混乱的严重性”，而发出了“证的定义有必要重新厘定和取舍吗？”的疑问。

南京陈斌

以上这些论述除了将任应秋先生的辨证观点加以论述以外，另一个创新就是提出了“证候”包括了“病因”。这个观点存在着一个悖论，就是将“辨证”理解为“辨病因之病因”。从逻辑上说，如果“证候”已经包括了“病因”，那么，临证时还有必要再强调“辨证求因”吗？直接进行“对因论治”就可以了。对于这个观点，同是西学中的贾得道先生就提出了异议，他认为：有人说中医辨证除病性、病位外，还应包括病因，我们不同意这种说法。因为，中医辨证除六淫病变外，其它大部分辨证是不包括病因的，如脾气虚、肾阳虚、肝气郁、心神不安、心肾不交、血瘀气滞等，这些病症原因都很复杂，不可能把病因概括在辨证里。中医常说辨证求因，可见辨证与求因是两码事，只有先辨清证，才能进一步求因，要毕其功于一役，反会造成混乱。再从逻辑学规律的角度来看，一个概念的内涵外延是必须对应的，内涵越大，则外延就越小，如果辨证辨证的内涵包括了病因，则辨不清病因的各种病症，如脾虚、肝亢等就必须排出辨证的范围之外，这是不符合中医实际情况的。所以，辨证绝不能包括辨病因。


一一这段话较重要，明确的将"病因"从"证"的概念里剥离出来，这是正确认识与理解"证"概念的关键。

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“辨证”就是“辨病因之病因”。

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中医常说辨证求因，可见辨证与求因是两码事，只有先辨清证，才能进一步求因，要毕其功于一役，反会造成混乱。

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口渴、烦躁的症状是病因之病因