痰饮咳嗽病脉证并治第十二 3·7条

中西医融合观

        第3~7条
水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。
水在肺，吐涎沫，欲饮水。
水在脾，少气身重。
水在肝，胁下支满，嚏而痛。
水在肾，心下悸。

中西医融合观

          关于饮，则仍多本仲景之法，而分四饮论治。水与饮同出而异名，饮之未聚为水，水之既聚为饮。而饮之成，总的来说，是阳气衰弱，水饮潴留所致。而水饮之所以潴留，则因脾胃虚弱，不能健运，以致饮啖茶水、酒浆、瓜果、食物不得化为精微，输布全身，故水液停积而变生饮。《内经》谓：“胃为水谷之海，五脏六腑之大源。”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”凡饮病皆从脾胃起，脾胃虚弱，不能输精于肺，肺受影响，不能通调水道，而下输于肾与膀胱，肾与膀胱亦遂不能行其摄水、泄水之功能，肺脾肾俱受影响，则水精不四布，五经不并行，水饮到处停积泛滥,而五脏六腑，全身上下，俱可受到波及。《金匱要略》于论四饮之后，随即论到水在五脏之病谓：“水在心，心下坚筑短气，恶水不欲饮；水在肺，吐涎沫，欲饮水；水在脾，少气身重；水在肝，胁下支满，嚏而痛；水在肾，心下悸。”即四饮之病，仍系水流各处之病，痰饮系水下流于肠，悬饮系水旁流于胁，溢饮系水外出于四肢，支饮系水上入于胸膈。惟诸饮之成，亦非一朝一夕之故。喻嘉言谓：“始先不觉，日积月累，水之精华转为浑浊，于是遂成痰饮。”陈修园谓：“痰饮证，乃水气上泛，得阳煎熬则稠而为痰，得阴凝聚则稀而为饮。此证以脾肾为主，以水归于肾，而受制于脾也。”可见水停积即成为饮，饮蒸凝即成为痰。饮既由水之停积，为水液之属，故清稀，俱为寒湿之证，非若痰由饮之蒸凝而成，故稠浊，而有寒湿与燥热之分。故治饮之道，宜燥湿利水，健脾行气，切忌清润滋阴，并以《金匱要略》治饮诸方为本，斯为得之。如由于外感六淫之邪而诱发痰饮，咳嗽痰多。或素有痰饮，而复兼感六淫之邪，致咳痰甚剧，均宜各按前述外感六淫咳嗽治法，酌加祛痰药味治之。

        饮，水与饮同出而异名，饮之未聚为水，水之既聚为饮。而饮之成，总的来说，是阳气衰弱，水饮潴留所致。流水不腐，水不流转，则腐败，变得浑浊。水肿例如腹水，开始可以是单纯的漏出液，时间过长，就可能出现炎症细胞，成为类似于渗出液，而成为水饮。渗出液与漏出液不是绝对的，在临床上难以区别。

    （1）浆液性炎症。是以浆液渗出为主的炎症。渗出物主要是血清，含多量白蛋白，少量白细胞及脱落的上皮细胞。好发于皮肤（如Ⅱ度烧伤时的水泡）、黏膜（如感冒初期的鼻黏膜）、浆膜（如结核性渗出性胸膜炎）和疏松结缔组织（如毒蛇咬伤）等处。浆液性炎症一般较轻，易于消退。但胸腔或心包腔内如有大量积液，可影响呼吸或心脏功能。

       饮与浆液性渗出液或者漏出液是一个证态   是一种稀薄的液体。

        水、水气其基本病理变化是淤血、充血，漏出液或者浆液性渗出液存在于皮下、粘膜下的疏松结缔组织中；水饮则是第三间隙积液。理论上如此，但是实际上水饮、痰饮是炎症的不同类型，或者说不同的渗出类型。

中西医融合观

   四饮与五脏水的关系。这是两种分类方法，水在不同的脏腑，引起不同的临床表现（症状与体征）。这两种分类方法有重叠、重复。
       水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。
水在肺，吐涎沫，欲饮水。
水在脾，少气身重。
水在肝，胁下支满，嚏而痛。
水在肾，心下悸。
============================================
       水停心下，甚者病悸，已明其治矣。 微者短气，其治有二：气虚短气，是气少不能长 息而短也；微饮短气，是水停阻碍呼吸而短也。 若呼之气短，是心肺之阳有碍也，用苓桂术甘汤 以通其阳，阳气通则膀胱之窍利矣。吸之气短， 是肝肾之阴有碍也，用肾气丸以通其阴，阴气 通，则小便之关开矣。故曰：苓桂术甘汤主之， 肾气丸亦主之也。
      四饮之水，或留膈间，或留肠间，或留胁下，或留肢体，或留胸中，然不能尽水之为病也。故又发明水之在心者，心下坚硬，短气而悸，不欲饮水也；水之在肺者，吐涎沫，渴欲饮水也；水之在脾者，少气身重也；水之在肝者，胁下支满，嚏而痛也；水之在肾者，脐下悸也。医者以此触类而通之，则水之病，自无遁情矣。

      这种分类，临床意义不大，只能说明水饮能够引起各脏腑的功能障碍，出现不同的症状（仅仅是举例而已，没有罗列出具体的症状组合），在临诊时具体问题具体分析。 水在心，可以是水气凌心，也可以是指水停心下等等。水在肝，胁下支满，嚏而痛，可以是悬饮-胸水证态，也可以是支饮-肝脏淤血证态等等。余类推，具有非常广阔的联系空间。



         注意有重复。