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关于“辨证论治”的源流、内涵和缺陷 作者：廖品东 一、辨证论治诊疗模式
（一）辨证论治内涵
辨证论治类似于西医的临床诊断和治疗过程。是中医目前诊治疾病的基本原则和方法论。是中医各大教材的主流思想。也是目前执业医师考试的范本。它要求中医师四诊合参，认真收集患者临床表现出来的各种症状和体征，然后进行分析甄别，找出各种症状和体征之间的内在联系，并将这种联系用一个“证（证候）”概括之。要求这个“证”一定要包涵引起患者病症的病因（外感与内伤）、病位（五脏）、病性（寒和热）、病势（虚实）和病机。常常被弄成四字诀，如风寒袭肺（病因风寒，病位肺，病性寒，病势外袭，属于实）、痰火扰心（病因痰火，病位心，病性热，病势扰心，属于实）、心肾不交（病因劳伤、思虑太过，病位心肾，病性肾寒与心火并存，病势心阴不足，属于虚）、肾虚水泛（病因饮食劳倦或外邪侵袭，病位肾，病性寒，病势水液潴留属实，但脾肾本虚却又为虚）等。
（二）辨证论治源流
考“辨证论治”诊疗模式，其核心内容，如凭脉辨证、四诊合参、舍脉从症、症变证不同、证变治亦变、同病异治、异病同治、正治与逆治等思想早在《内经》已经定型。张仲景创六经归类病症，重视“平脉辨证”，有“随证治之”之说。明代周子干是最早提出“辨证施治”并规定其内涵的医家。其在《慎斋遗书》中有《辨证施治》专篇，指出“见病医病，医家大忌，盖病有标本，多有本病不见而标病见者，有标本相反而不相符者，若见一证（症），即医一证（症），必有所失。惟见一证（症），而求其证（症）之所以然，则本可识也”。清代医家章虚谷在《医门棒喝》中提到“辨证论治”，并提供了诊疗的临床路径。现代“辨证论治”体系是任应秋先生于1955年正式提出来的。他在《中医杂志》上发表了“中医的辨证论治体系”一文。指出“中医的辨证论治是注意于生体的病变的全身症候，务使生体的生活机能恢复正常状态。也就是说要把病体整个病理机转转变为生理机转”，他还强调“了解和掌握辨证论治的方法是继承和发扬祖国医药学遗产的一个非常重要的问题”。任氏还解释说“《伤寒论》、《金匮要略》二书都以‘辨某某病脉证并治’为标题讨论各种病证。‘辨证论治’这一词便由此而来”。可见，当初的辨证论治是对以《伤寒论》、《金匮要略》为代表的中医典籍中所蕴含的临床治疗模式的提升和总结。后来，秦伯未提出了简明辨证论治步骤图表，方药中结合《内经》有关病机理论提出了辨证论治的“五步”模式，即定病位、定病性、必先五胜(析病机)、治病求本(定主治方药)、治未病(调节相关的未病脏腑)，欧阳锜规范了中医病、证名称，创立了从症状入手，病、证纵横结合，确立了以病和证双重诊断的临床诊断架构。从而使辨证论治体系得以补充完善。1957年，江苏省中医学校主编《中医学概论》，是全国高等中医、药院校第一部通用教材。该书分上、下两篇。上篇以基础理论为主，分别介绍阴阳五行、人与自然、藏象、经络、病因、证候分类、诊法、治则、药物、方剂、预防等；下篇概要列述临床各科病证的证治及气功、按摩、护理等内容。全书初步建立了中医学理论和现代临床基本模式，引入了辨证论治方法学，当时在全国影响颇大。
这期间，1956年国务院批准成立北京、上海、广州、成都四所中医学院。应教学需求，迫切需要编写教材，为此，中央卫生部于1959年4月在成都召开编写中医教材计划和具体分工会议，同年6月8日又在南京召开中医教材編写座談会。南京会议历时17天。“討論和修改了‘卫生部对編写中医学院教学大綱及統一教材的几点意见(初稿)’，以及五个中医学院（1958年江苏省中医学校升格为南京中医学院）分工起草中国医学史、医古文、内经、中藥学、方剂学、診断学、伤寒論、溫病学、内科学、外科与伤科学、妇科学、兒科学、眼科学、針灸学、各家学說、医字选等十五門課程的教学大纲和教材編写提纲草案”，会议“确定了中医教材的編写原則”，并“对过去自编教材和教学中的一些争論未决的问题进行了广泛深入的讨论”。这次教材编写是中医教育发展史上的里程碑，是开创性的工作。特别是为了界定《中医诊断学》与《内经》，以及《伤寒论》、《温病学》等与《内科学》、《妇科学》、《儿科学》的内涵，以及弄清它们之间的关系，会上对中医的诊疗模式进行了激烈讨论。最终，统一了认识，将“辨证论治”诊疗模式植入到教材中，从而对整个中医产生了深远影响。
值得注意的是，从1955年任应秋提出到在第一版中医教材（1960年）中运用和在教学中定型，辨证论治模式的建立仅仅用了不足五年。这五年正是中国的大跃进时期。
（三）辨证论治模式程序
1.面对病人
面对活生生的病人是辨证论治的起始，也是该模式最大的特点。
最早提出辨证论治的任应秋先生明确指出 “中医的辨证论治是注意于生体的病变的全身症候，务使生体的生活机能恢复正常状态。”这里的“生体”是活生生的具体病人。“生体的病变的全身症候”就是病人表现于外的各种症状（包括舌脉等体征）。病人不同，症状不同，辨证诊治结果大多不同，因而辨证论治研究的是患病的病人，而不是病人所患的疾病。
有了病人才需要辨证论治，没有病人就没有辨证论治。中医师平常的阅读、学习、总结和历练只不过是为了提高所谓的辨证论治水平罢了。他们天天做的学问、研究和积累好似与攻克某种疾病无关！这可能是传统中医无法取得重大科研成果的根本原因。
2.四诊收集资料
辨证论治要求掌握患者全身情况。患者的资料对于辨证论治者来说多多益善。
辨证论治模式要求四诊合参。
望诊望整体和各个局部的神、色、形、态。望舌和望指纹。
闻诊闻患者身体和排泄物的声音和气味。闻人之环境与气候变化。
问诊问与疾病有关的各种资料。古人总结为“十问歌”，生怕遗漏。
切诊切脉和触诊。切脉之三部九候，整体脉象的胃、神、根和具体脉的位置、频率、节律、形态、深浅、力量等无所不包。触诊了解局部的范围、深浅、冷热、压痛点、异样点等。
3.分门别类四诊资料
（1）同类与相反症状 面对四诊所得各种资料，将相关、类似，能互相间印证与支持的症状归于一类。如发热、唇红、皮肤干燥、口渴、心烦、舌红、脉数等。将相互对立的症状归于另一类。如发热与恶寒，胸腹热与四肢冷，口渴与不喜饮，面红目赤烦躁与舌淡、脉弱等。
一般而言，辨证的结果更加倾向于同类，相关，能互相印证的症状的多少。相反症状的出现，可能证候本身错杂，如虚实相兼或寒热错杂。也可能是不同局部的不同表现，或新病旧病之不同。
（2）主要症状与次要症状 主要症状常常是病人的主诉，如发烧、哮喘、腹泻等；也可以是医生认可的重要的症状，如舌光红无苔，脉促，面色青等。主要症状在辨证论治中占据主导地位。次要症状一般为兼症。多作为辨识疾病的佐证。
4.辨识证候
发挥主观能动性。对四诊收集和归类的症状人为加工。进行所谓“去粗取精”、“去伪存真”、“探寻内在联系”的工作。
这一过程完全凭医生的经验和对某些事件与症状的感悟。
包括选择合适的辨证方法，合理取舍症状，然后根据中医脏腑、阴阳、气血、经络腧穴等理论归纳得出患者相应的证候。
5.论治
根据辨证结果，采用相应的治疗方法。因为辨证的结果包括了病位、病因、病性和病势，因而治疗也要求分别针对病位、病因、病性和病势处方用药。
（四）辨证论治的缺陷
表面上“辨证论治”冠冕堂皇，显得很科学。因为要求四诊合参，要求认真分析病情，去粗取精，去伪存真。要求探明疾病的病因、病位、病性和病势，并总结归纳出它的病机。
然而事实上却是，辨证论治完全建立在症状基础上，而且是一大堆错综复杂的症状。所谓病因、病位、病性、病势的最终确定都是依据症状。除了症状，还是症状，只有症状（舌脉和其它体征也类似症状）。如根据恶寒重发热轻、头身疼痛、苔薄白、脉浮紧，或恶风、发热、口渴、汗出、脉浮数等才能确定是风寒还是风热外袭（病因）。根据咳嗽、气急、胸闷、舌尖和寸脉异常等才能确定肺气不宣（病位）。根据无汗、声音嗡、痰鸣、扁桃肿大、大便干结、苔腻、脉滑等才能确定为痰浊，为实证（病势）。根据但热不寒、面红、烦躁、舌红、苔黄、脉数或畏寒、肢冷、痰清稀、小便清长、舌淡、苔白、脉迟或紧等才能确定疾病属热或属寒（病性）。
疾病症状本来复杂，又牵扯进去医生主观地望舌、切脉和看指纹等（望舌、切脉和指纹诊等本为体征，但它们在辨证论治中其实完全等同于一项症状）。辨证论治要求弄清楚这些症状之间的内在联系。用一个或几个“证候”合情合理的解释临床上所见到的几乎所有症状。可见，辨证论治模式始终做着一种关于各种相关或不相关的症状的组合的数字游戏。这种数字游戏缺陷多多。
1.主观性
从四诊合参收集资料起，到分门别类四诊资料，到辨识症状，鉴别症状，再到归纳总结出包含病因、病位、病性和病势的病机。所有过程完全依靠医生个人！由于中医师因受自己学识、传承、经历、地域、环境、好恶、理念等不同的影响，必然存在不同的（中医）世界观和方法论。这种世界观和方法论直接导致医生对病人症状与体征在收集和认识上的差别和主观上的偏重与取舍，以及在辨识证候过程中对“伪”与“真”和“粗”与“精”等的不同的理解和判断，从而导致辨识出来的证候有偏差。辨证有偏差，治疗当然就不同。有时，即使辩证结果基本相同，但治疗处方不会完全相同。笔者实验让众多中医师诊疗同一个病人，要求写出患者的证候、治法和处方。结果，辨证诊断五花八门，仅有40%左右的医生对患者证候有共同的，或类似的认识；而治疗上则没有药物与穴位完全相同的处方，更不用说药物的剂量和穴位操作的时间相同了。
在具体辨证过程中。如果有症状，特别是很多症状一致时，能辨，也好辨。如果症状之间矛盾时，中医有“但见一、二症便是，不必悉备”，有“寒热真假”和“大实有羸状”“至虚有盛候”，还有疾病上下不同如“上寒下热”、“上热下寒”或疾病内外有别如“外寒内热”、“外热内寒”等。当症状同脉象舌象不一致时，还可以“舍脉从症”或“舍症从脉”。总之，一句话，一定要弄一个阴阳气血失调或邪气附体出来。有些人没有症状，没有所苦，或者只是亚健康（亚健康本身没有病啊！），但他们的舌象和脉象总会被中医发现问题。这时候中医反而会因为自己的摸脉和看舌沾沾自喜，他们会“无症从脉”，或“无症从舌”。就凭自己主观的对脉和舌的判断（舌象和脉象本身客观。但因中医师水平、标准、喜好、经历、认知等不同，而会得出不同的脉象和舌象。被人感知出来本身就是主观的）从“无”中生出一大堆“有”来！
同样的病人，同样的病症，同样叙述疾病的方式却被不同的中医辨识出不同的，有时甚至是完全相反的证候来，这只能说明辨证论治本身的模糊性和主观性。
辨证论治针对病人而不是疾病本身，辨证论治主观而不是客观地看待患病的病人，从而造成了今天中医圈内总是公说公有理，婆说婆有理，谁也瞧不起谁，谁也不服谁的怪象。中医总是难于形成合力，共谋发展。
有什么办法呢？主观的东西本来如此！
2.片面性
主观的辨证论治决定了每个医生都站在自己的立场，运用自己掌握和熟悉的方法（如六经辨证、脏腑辨证、八纲辨证、卫气营血辨证、气血津液辨证、经络辨证等），从自己的角度去观察、分析和辨识同一个病人。他会观察到他认可的那个部分，他会取舍掉他认为该取得或该舍弃的东西。这无异于“盲人摸象”。虽然中医师不是盲人，也不想成为盲人，但辨证论治的原则和方法论让他们变成了“盲人”。盲人摸到的象如井绳，如墙壁，如蒲扇，如柱子，永远得不出兼具井绳、墙壁、蒲扇和柱子的全貌来，因而片面性是主观的辨证论治的必然结果。
3.滞后性
疾病是整体，是客观存在的现实。疾病有疾病的发生和发展变化的规律和特征。由于辨证论治只注重活体的人，只能根据症状去辨识。又是医生个人的主观和片面地辨识，因而始终无法把握疾病的全貌，更无法撮得疾病的本质。辨证论治以症状组合为核心。一旦症状增减，意味为着病情变化，理论上就会有证候和改变和处方的变化。症状变在前，辨识的“证”变在后，处方调整更在后面。就整个过程看：在疾病的发生、发展和变化面前，辨证论治的方法学和认识论始终慢了半拍，处于一种滞后状态。
4.不可重复性
中医古籍多，临床报导多，经方多，验方多，吹嘘多，但很多古代记载，很多临床报导，很多经方和验方都只是某个人，在某处用了有效，而不能普遍运用，普遍有效。究其因就是因为辨证论治。
因为辨证论治所辨识出来的“证候”只是某病人某阶段的状态，还是医生主观认为的一种状态。因而它不具备普遍性和同质性。
同样的证候名称，其内涵可以完全不同。
（1）不同年龄段同样证候实质不同 人一生经历生、长、壮、老、已。在这个过程中，人的脏腑、阴阳、精气等也随年龄变化。小儿脾肾不足，故脾肾易虚；老年人脾肾随年龄而衰，脾肾也易虚；中年人脾肾虚了，多为先天或病理。三种情况都称为脾虚或肾虚，它们有差别吗？差别是肯定的。儿童脾虚和肾虚叫做“不足”，是生理情况，一般不需补益，只要注意饮食调理，一般都能随年龄增长而逐渐充足。老年脾虚肾虚叫“亏损”，是衰老的必然结果，也是生理，但与之相应的是各个脏腑器官都不足，都衰退；如果老年人只补脾肾，欲其强壮，反而会打破老年人脏腑之间的平衡而致病。中年人脾虚肾虚才多是病理，才需要治疗和补益。同理，小儿稚阴稚阳，阴阳不足，是生理，无需要治疗。老年阴阳亏损，是衰老，但也是生理，补不起来。中年人阴阳虚弱多才是病理。而辨证论治只有“阴虚”和“阳虚”，当然用同样的补益阴阳的方药就重复不了。
（2）不同疾病证候有差别 疾病都有自身的特点与规律。有时候一种疾病某一阶段的证候与另一疾病某种证候名称相同，但其本质却不同。例如疳积、癫痫、心下痞、惊风、不寐、噎隔（癌症）、肥胖等病症都有痰气交阻。痰气交阻，名称虽然相同，但却不具备可比性。同理，感冒、癌症、疮疡、高烧、便秘等都有热毒炽盛，但各自疾病之间的热毒显然也有区别。胃脘痛、腹痛、呕吐、腹泻、疳积、发热等都可因为饮食积滞所致。这种痰气交阻，这种热毒，这种积滞，有些真是吃多了，生气多了，不洁之物感染了；有些却与吃、生气和感染并无关系。有些禁食，少食，心情舒畅，自我清洁疏导，精心调护就会好；有些无论怎样消导，怎样解郁，怎样清解能都难于化掉。这时候根据痰气交阻、热毒炽盛和积滞开出的处方在各病种间可能也难于重复。
（3）亚健康证候的误区 在健康和疾病之间，前苏联人别出心裁提出了亚健康概念。亚健康肯定不是疾病，这是学术界共识。西医直接称其为亚健康以示与疾病区别。但中医呢？也被人不加思考地分为心肾不交、心脾两虚、脾肾阳虚、肺肾气虚、肝郁气滞、肺肾阴虚等证型。中医界目前纠缠于谁分的证型更加合理。其实啊，并非疾病状态的亚健康却运用了揭示疾病特征的病理性术语来概括，本身就是错误的。如慢性咳嗽、哮喘的“肺肾气虚”同疲劳后一时性喘喝、汗出的属于亚健康的“肺肾气虚”肯定是完全不同的！也导致同样补益肺肾的处方难于重复。
同一证候内涵不同，同一证候的个人认识不同，直接决定治疗方法和处方不同。因而单纯按照证候选用方药肯定经不起实践检验，是不可能重复的。
5.无所不治性
由于中医强调辨证论治，由于任何情况下都能辨出证来。辨证是前提，论治是结果。有什么样的辨证就有什么样的论治。因而在传统中医眼里目前没有治不了的病。癌症在中医眼里是正虚（气虚、血虚、阴虚或阳虚）邪实（痰、瘀、毒、热等），肥胖在中医眼里脂肪成了痰湿，炎症在中医眼里也是邪实（热毒）与正虚（气虚或气阴两虚），高血压成了肝阳上亢或痰湿阻络，糖尿病在中医眼里多为阴虚内热，肾衰竭在中医成了肾阳虚与水毒互结，心血管病成了瘀血和痰浊、痹阻。而对于上述阴、阳、气、血不足之正虚和痰湿、热毒、瘀血、阳亢、外邪等邪实，中医都有相应的处方和药物。理论上补阳阳就壮了，益阴阴就足了，补血血就多了，补气气就充了，甚至还有“血肉有情之品”呢！哪有补不起来的正虚呢？而对于痰浊，可利、可燥、可发散，对于瘀血可疏通、温通和破血，对于热毒可清利、可清解、可清透，阳亢可镇肝熄风、可宁心、可滋阴潜阳，外邪可发散、可涌吐、可泻下。哪有祛不了的邪，泻不了的邪实呢？
中医认为疾病之本，本于阴阳。将任何疾病都归于“阴阳失调”四个字。看不见具体疾病，不守病症的病机，只看见阴阳失调。而阴阳失调不外阳盛、阴盛，阳虚、阴虚，最终只是阴阳两极的水平问题。理论上针对阴阳之偏颇，一方面扶阳或抑阳，一方面抑阴或扶阴，哪有调不过来的阴阳呢！
想一想吧，在理论上，有哪种病是中医治不了的？ （转自廖品东教授小儿推拿的博客http://blog.sina.com.cn/s/blog_66bb12970102wufw.html）
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