传承创新互动发展中医药

一江春水

编者按：5月26日，以“传承中国精神，成就时代篇章”为主题的第九次陈可冀院士学术思想传承座谈会在京举行。中国科学院院士、国医大师陈可冀做了题为《中医药传承创新互动发展理念》的主题报告，提出数千年的中医药临床实践体现了传承创新互动发展的理念与特色。会上，多位专家分享了中西医结合传承创新互动发展方法、临床实践和成果，现辑录精彩内容如下。

一江春水

中医药传承创新互动发展理念

　　中国科学院院士、国医大师 陈可冀

　　回顾世界科学技术史以及中医药学发展史，我们应该注意到随着时代进步与社会发展，随着大规模社会需求和社会实践的推进，科学技术的传承与创新常常是互动发展的。我国在数千年中医药临床实践中，在维护人民健康方面，总结和陆续提出了很多杰出的学术理论以指导临床实践。近期公布的第一、二批经典名方都是很实用的，有不少名方我在临床上常常得心应手，其在学术继承、理论进步、临床实践、治法方药的创新发展和产业化等方方面面，体现了传承创新互动发展的理念与特色。

　　我们通常说经典意味着成熟。上个世纪六七十年代，我国曾经组织过所谓“百万锦方”的收集任务。其实，中国数千年的辉煌历史，中医药优秀复方医方何止百万？经典医方可追溯到最早的《黄帝内经》的12方，其中如四乌贼骨一芦茹丸治疗月经失调与带下证有效，芦茹就是茜草；半夏术米汤治疗“胃不和、卧不安”所谓消化不良导致失眠等，都是经得起考验的经典复方。

　　中医古典医方蕴载的中华文化思想或理念十分丰富。我们如果试着以数字从一到十随便说说，经典有名有实效医方就有如：一捻金、二妙散、三子养亲汤、四物汤、五子衍宗丸、六味地黄丸、七味都气丸、八珍汤、九味羌活汤、十全大补汤等，可以顺口背出一大系列。

　　现在强调研发经典复方，我认为很好，很及时。我们大家常说的一句话“千方易得、一效难求”，说明了我们开发经典古方要特别重视临床合理应用，用好经典古方。也就是说要“继承好、发展好、利用好”，好方还得用对病症，什么病、什么证候、什么症状、什么时机用？这句话是明代医学家王文谟在其著作《碎金录》（明万历22年，即公元1594年的积善堂刊本）刊载的。这个所谓的“千方易得、一效难求”的易得与难求，体现了要以辩证法思想看待和应用经典古方，要以辨证论治思维研究实践经典医方，要讲究临床验证实践的方法论。当然，有条件的单位，应该提倡进行较系统的研究，特别是合理有效的经典医方的标准制剂问题，从原药材、饮片质量的保证，以及非临床安全性的质量评估等，都要很好落实做好。我们要求古典医方在新时代的应用要安全与有效。特别重视安全性的评估，有条件的单位还应尽最大可能进行有关临床合理验证。我们身处新时代，要在新时代发展和应用好古代经典名方，科学合理采用循证医学方法进一步探究现代临床适应证及其机理，更好地为人民健康服务，为建设健康中国出力。要处理好在新时代条件下研究应用经典古方的所谓“千方易得、一效难求”的辩证法思维，有所作为，做好传承发展中医药事业。

　　既往我们团队在活血化瘀及芳香温通复方临床研究中，都曾经力求实践这个理念，“冠心Ⅱ号方”复方由五味中药组成，是在《黄帝内经》“心主血脉”及“活血化瘀”理论基础上结合清代血府逐瘀汤经验基础上创新并证实其抗血小板作用与提高纤溶活性基础上创新的。宽胸气雾剂是在《黄帝内经》“寒则凝、温则行”芳香温通理论思维的基础上在宋代《太平惠民和剂局方》“哭来笑去散”基础上发展的；我们的一系列方剂大都是在传承创新互动理念指导下开发发展的。

　　科学技术史上一系列的事例生动地说明了传承与创新互动发展的必要性。第十九次中国科学院院士大会上，习近平主席做了主题为《创新创新再创新》的大会报告。他从国际关系、社会发展以及科学技术进步等多个层面，论述了创新在谋求世界和平、国家发展及提高人民健康福祉中的重大意义。中医药事业也要在传承基础上谋求再创新、再发展，推进产业化，进而提高为人民健康事业服务的质量、贡献于全人类。中医药学发展史中的经方发展及理论进步的一系列事例表明，我们应该很清醒地继承前人的传承创新互动的成绩单，理智定位，结合临床实际存在的各类疾病的问题意识、机遇意识、产业化意识、国际化意识。古典哲学思想中一句很重要的话：“过犹不及”，教导我们不可以忘怀过去受屈辱的历史，但我们也应该清除噪音，既看到自己的长处，也看到自己的不足，振奋精神，自强不息，满怀信心，如《左传》所言“善不可失”的古训，脚踏实地为中医药事业的传承、创新与现代化发展、为中华民族伟大复兴，做出我们应有的新贡献。

一江春水

科学探索与循证结合 创新冠心病诊疗模式

　　中国中医科学院西苑医院 史大卓

　　冠心病的典型症状“胸痹”“心痛”，《金匮要略》将病机概括为“阳微阴弦”，用瓜蒌薤白类宣痹通阳剂治之，为历代沿用。上世纪60~70年代，陈可冀院士、郭士魁名老中医根据冠心病患者血小板活化、冠脉狭窄等病理改变，认为属于血瘀范畴。根据气为血帅理论，倡导活血化瘀治疗，创制冠心Ⅱ号方，并与中国医学科学院阜外医院联合进行国内第一个中药随机双盲临床观察，证明可缓解心绞痛、减少硝酸甘油用量和改善心电图缺血改变。针对心肌梗死后患者心功能损伤，陈可冀院士等认为病机为气虚血瘀，创新益气活血的愈梗通瘀汤，多中心随机对照证明可降低住院死亡率和改善心功能。

　　介入后冠心病，是上世纪90年代以来我国迅速增加的一个冠心病人群，当时再狭窄发生率在35~45%。如何预防再狭窄，陈可冀院士等根据介入后血管内膜增生、血栓形成等，倡导活血化瘀防治，创制活血化瘀制剂芎芍胶囊，经308例多中心、双盲随机对照研究，证明可减少再狭窄发生。急性冠脉综合征介入后患者一年心血管事件发生率在12~15%，陈可冀院士等针对急性冠状动脉综合征（ACS）介入后患者特点，提出“虚在气，实在瘀”的新认识，倡导益气活血方药治疗，通过800多例多中心随机对照研究，证明可进一步降低ACS介入后患者心血管事件发生。

　　稳定性冠心病，为什么有长期稳定与突发事件。陈可冀院士等根据中医毒邪损伤性、酷烈性的致病特点，认为病机为瘀毒互结、因毒致变，研制了益气活血解毒的消心解瘀方。1500多例多中心、随机双盲对照研究证明可进一步降低心血管事件。

　　从冠心病心绞痛、心肌梗死，到介入后冠心病、冠心病速效制剂，陈可冀院士始终将现代医学病理生理改变与传统中医理论有机结合，产生新理论，创新新治法，研制新方药，进行临床循证验证。每一次创新，皆显著提高了临床疗效，推动了行业发展。

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宽胸气雾剂快速缓解胸痛 改善冠脉血流

　　浙江大学宁波医院 王胜煌 许振宇 褚琳

　　现代医学近年认识到冠脉微循环功能障碍同样是造成心肌缺血的重要原因，但是对于冠脉微循环功能障碍尚缺乏有效治疗手段。而传统医学在治疗心绞痛方面有独特疗效，但是缺乏相应冠脉微循环功能障碍的研究及循证医学，特别是影像学依据。

　　陈可冀院士在经典验方的基础上，创新研发的宽胸气雾剂已成功应用于冠心病心绞痛病人的诊治中，研究显示其治疗心绞痛与硝酸甘油等效，无明显不良反应。我们团队在近20年冠脉慢血流的研究中，建立了一系列的冠脉血流与心肌灌注评估研究方法，证明了慢血流患者胸痛与血流减慢和心肌灌注减少相关，且芳香温通类药物可以缓解胸痛和改善血流。为进一步证明宽胸气雾剂的有效性，我们使用冠状动脉造影检查的CTFC血流帧数值及SP-ECT等方法，精准评估宽胸气雾剂治疗缺血性心脏病的疗效。观察结果显示：无论冠脉慢血流患者是否存在冠脉固定性狭窄及是否行介入治疗，术中舌下喷服宽胸气雾剂能即刻加快冠脉血流速度，有效改善CTFC计数，并且短期序贯使用可直观改善缺血性心脏病患者的心肌灌注水平，同时对于心电图缺血改变、心绞痛缓解及生活质量等的提高有显著改善作用。

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　宽胸气雾剂改善心绞痛患者运动耐量临床观察

　　广州中医药大学第二附属医院 徐丹苹

　　本研究通过自身前后对照研究观察，了解宽胸气雾剂对冠心病合并活动后胸闷痛症状患者的临床疗效，以最大摄氧量、运动中最大心排血量数据为临床主要疗效指标并用SAS9.3统计软件分析。本次研究共纳入14个病例，其中两例脱落，最终纳入12人，男性4人，女性8人，年龄均数±标准差为59.42±15.26。其中合并冠脉肌桥者1例，合并冠脉先天畸形狭窄的1例。用药前后自觉改善症状明显的有6例，有改善的有3例，改善不明显的有3例。运动心肺：9例摄氧量VO2提高，其中5例提高在2毫升以上，3例与第一次持平或轻微下降。无氧阈、无氧阈/最大值功率，无氧阈、最大值、最大值/预计值呼吸交换率，无氧阈、最大值、最大值/预计值心率、最大值收缩压这9个指标治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05），使用宽胸气雾剂后优于使用前。心排运动：运动过程中最大每博输出量SV及最大心排血量CO提高的有9例，2例与第一次持平，1例轻微下降。最大值心率，平台期、最大值心输出量、平台期心指数、最大值舒张压，平台期、最大值左心做功指数这7个指标在治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05），使用后优于使用前。结论：本试验初步证明宽胸气雾剂可通过改善冠脉供血从而提高患者的运动储备能力。

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　中西药联合抗血小板治疗缺血性心血管疾病

　　中国中医科学院西苑 薛梅 史大卓 陈可冀

　　如何有效抗血小板抑制血栓形成，同时减少出血风险和胃肠道损伤，是目前缺血性心血管病抗血小板治疗的焦点问题。

　　陈可冀院士带领学术团队率先倡导以活血化瘀法为主治疗冠心病。上世纪90年代以来，围绕冠心病介入治疗后再狭窄、急性心肌梗死血运重建后心肌组织灌注、中药速效制剂缓解心绞痛、降低介入术后患者心血管病事件等进行了一系列多中心、随机对照临床研究，证实在现代西医常规治疗基础上联合活血化瘀、活血益气养阴等中药显著提高疗效，且不增加出血风险。动物和细胞实验证实，中药可通过调节血管活性因子水平，血液及胃局部花生四烯酸代谢途径、ADP受体途径等促进抗血小板抗血栓形成，同时减少胃肠道黏膜损伤和出血风险。深入研究中药联合抗血小板药物应用的药效物质基础与代谢过程，开展特定人群一级预防的大规模长期临床研究，以血小板黏附这一血栓形成的始动环节探讨中药联合抗血小板药治疗缺血性心血管病的优势等，可能是今后中西药联合抗血小板治疗缺血性心血管病研究的突破口。

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从细胞焦亡视角揭示清心解瘀方效应机制

　　中国中医科学院西苑医院 徐浩 鞠建庆

　　细胞焦亡是一种新型的促炎症性程序性细胞死亡方式，细胞焦亡发生的同时伴随着IL-1β和IL-18等炎症因子的大量成熟与释放，并诱发炎症级联反应。新近研究表明，巨噬细胞焦亡在动脉粥样硬化（AS）易损斑块的形成、破裂及免疫炎症反应中扮演着重要角色。NLRP3炎症小体是介导细胞焦亡的重要调节器，调控NLRP3炎症小体介导的巨噬细胞焦亡有望成为稳定AS易损斑块的新策略。

　　清心解瘀方由陈可冀院士经验方愈梗通瘀汤精简化裁而来。方由黄芪、丹参、川芎、藿香、黄连组成，具有益气活血、化浊解毒之功效，是针对冠心病“瘀毒”病因病机的代表方。

　　课题组围绕“清心解瘀方可通过抑制NLRP3炎症小体的活化、调控巨噬细胞焦亡的发生、减少IL-1β和IL-18的释放，从而发挥抗炎、稳定AS易损斑块的作用”这一科学假说，开展了体内和体外实验研究，结果表明清心解瘀方可通过调控NLRP3炎症小体介导的巨噬细胞焦亡，降低ApoE-/-小鼠血清IL-1β和IL-18等炎症因子的水平，减少主动脉斑块内巨噬细胞浸润和脂质沉积，改善斑块炎症微环境，稳定AS易损斑块。本研究从细胞焦亡新视角揭示了活血解毒代表方药——清心解瘀方稳定AS易损斑块的效应机制，丰富了冠心病“瘀毒”病因病机理论的科学内涵，为活血解毒防治ASCVD的临床转化提供了新的科学依据。

一江春水

应用芳香温通法治疗冠脉微血管病变

　　广东省中医院 王磊

　　近年来，随着介入性心脏病学的迅速发展，冠状动脉微血管疾病(CMVD)的临床意义愈加突出。CMVD是指在多种致病因素作用下，冠状动脉系统的前小动脉及微小动脉的结构和(或)功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血综合征。研究显示，CMVD的发生率在男性为51%，女性为54%，其易致冠状动脉血流储备（CFR）下降，是不良心血管事件的独立预测因素。因此，CMVD的及时诊断和治疗具有十分重要的临床意义。然而，国际上尚无专门针对CMVD的指南。由于冠脉微血管的结构和功能不同于心外膜下冠脉，治疗心绞痛的传统有效药物对于微血管性心绞痛疗效甚微。临床亟须新的药物研发以有效改善CMVD患者的生活质量和预后。

　　宽胸气雾剂是芳香温通药，是陈可冀院士在“哭来笑去散”的基础上，利用现代药理学和现代制药工艺精制而成，具有生物利用度高，起效迅速等特点。临床多中心研究显示，宽胸气雾剂在缓解心绞痛和改善心电图缺血方面不劣于硝酸甘油片，且不良反应发生率少于后者。近期有研究显示，宽胸气雾剂可以改善CMVD患者的冠脉血流储备分数和心肌微循环阻力指数。实验研究证实，该药具有多重的心脏微血管保护作用，能够抑制冠脉痉挛，扩张冠脉血管，抗氧化、抗炎，拮抗毛细血管通透性增加；抑制血小板聚集，抑制黏附因子活性，拮抗凝血酶活化，从而抑制微血栓形成。

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　初发高血压患者早期干预防治研究

　　福建中西医结合研究院 彭军

　　高血压是全球范围的重大慢性疾病。我国成人高血压患病率超过29%，以此估计，全国高血压患者人数近3个亿。虽然我们在不断更新高血压防治指南、完善治疗手段，但我国高血压人群的知晓率和治疗率还是不足一半，控制率更是只有百分之十几，每年花在高血压防治方面的费用就超过1000个亿，不仅严重危害人民身体健康，也给社会带来沉重的负担。陈可冀院士从上世纪50年代末就开始从事高血压研究。基于长期的临床积累，陈可冀院士形成了系统的高血压防治学术思想。陈可冀院士认为初发高血压患者以肝阳上亢最为突出。针对这部分患者进行早期干预，可能是提高高血压防治效果的一个突破点。在多年的临床实践中，陈可冀院士创制了专治初发高血压肝阳上亢患者的“清达颗粒”。全方由天麻、钩藤、黄芩、莲子心四味药组成，具有清肝热、平肝阳、泻心火之功效。临床及动物实验均表明清达颗粒治疗新发一级高血压，疗效确切，并且可以减轻高血压引起的心、脑、肾等重要靶器官损伤。在前期工作基础上，我们将与中国中医科学院西苑医院、天江药业进行密切合作，围绕制剂工艺、质量控制、药效学及作用机制、毒理实验、规范的现代临床研究等方面开展系统的中药新药研发，以提高我国高血压患者的防治效果。

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“虚在气，实在瘀”的新认识