临证实录选27：足跟痛

杏林童子

唐XX，男，37，农民工。2013年5月17日初诊。右足跟痛半月多，行动、负重时疼痛加重。曾到某医院摄片检查跟骨未见明显异常，服抗炎止痛西药能暂时缓解，但劳累、负重后又复发，走路足跟着地和提脚起步时都痛。右足跟不红不肿不热，触按无明显疼痛，但屈伸踝关节时便有疼痛，冷水洗脚后及行动负重更易疼痛，易疲乏。面色少华，舌苔薄白，脉弦而虚，尺脉尤甚。
      诊断：足跟痛，西医称为跟腱炎。
      辨证：过劳致气血不足，肝肾虚损，筋骨失养。
      治法：补气血，益肝肾，壮筋骨。
      方药：双补跟痛宁方加味：
当归15g、黄芪60g、杜仲30g、续断30g、狗脊30g、怀牛膝15g、五加皮15g、桑寄生15g、白芍30g、肉桂6g、制附子12g、补骨脂15g、炙甘草10g。
      5剂。每剂先煎3次，煎取药汁500ml，每次温服100ml，每日3次。药渣晚上另煎热汤薰、泡足部，每剂用两晚。
      5月31日复诊：疼痛基本消失，仅走路足跟落地过重时有轻微疼痛。原方去白芍、甘草，加熟地30g、山茱萸15g、山药15g，5剂巩固善后。随访半年未见复发。
       按：足跟痛是常见的足筋骨病症，多发于体力劳动者、足部易接触风寒水湿环境者，或走路姿势不当者，也见于老年筋骨老化者。西医经X片等检查跟骨未见异常者多诊断为非感染性跟腱炎;跟骨出现骨刺者诊断为跟骨退行性病变（骨质增生）。
足跟为筋骨之所聚，为肝肾所属。其痛之证有虚有实。实证如患者或因天热贪凉冷水洗足、或赤脚久立寒湿之地，受风寒水湿所伤等因素，而致寒湿凝滞、风湿痹阻，足跟部筋骨气血不通则痛。寒湿凝滞者治宜温经散寒祛湿为主，佐以活血能通络，方选当归四逆汤合附子汤加减;风湿痹阻者治宜祛风化湿，蠲痹通络，方用麻杏苡甘汤或蠲痹汤加减。寒湿凝滞和风湿痹阻日久，都可因气血阻滞而致血瘀，或郁久化热。治疗又当分别加入桃红四物等活血化瘀之剂，或四妙散等清热利湿，宣通经络之方。虚证或因先天禀赋不足，或强力劳动损及筋骨，或纵欲无度，或久病大病之后，或失血过多，如妇女分娩时大出血或产后反复子宫出血，导致肝肾亏损，气虚血亏，足跟部筋骨失荣亦痛。肝肾亏损者治宜滋补肝肾，偏肾阳虚者（足冷，不耐久立），可用右归丸加味;偏肾阴虚者（局部或足胫时热）方用左归丸化裁。气虚血亏者治用益气养血法，方用十全大补汤加减。
      由于现在社会的进步和经济的快速发展，人们的生产、生活条件都有了很大改观，赤脚接触水湿的情况已经很少了，笔者临床所见，足跟痛者以虚证居多，肝肾亏损与气虚血亏二者往往同见一体，难以切然分开。如本案便是，既有气血不足，又有肝肾虚损之肾阳偏虚。故笔者采用气血、肝肾同补，以壮筋骨之法，用自拟双补跟痛宁方通治虚证类足跟痛，以黄芪、当归、杜仲、续断、狗脊、怀牛膝、五加皮、桑寄生补气养血，益肝肾壮筋骨之品为基本方，偏阳虚者加肉桂、附子、补骨脂，甚者加鹿角胶或鹿角片;偏阴虚者加熟地、枸杞、玄参、黄柏;有气滞血瘀之象者加木香、红花;痛甚者加白芍、甘草。临床治疗25例，显效17例，有效8例。本案即显效数中的一例。
                                                                          2015-1-14

萧铁

最近刚巧看到一个医案来自《内科名家严苍山学术经验集》，也是这个“足跟痛”作题，大概这是个相当常见的病，但这个医案吸引我的地方在其推理思维：
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程翠玲，女，62岁。
初诊：右足跟疼痛不能履地，脉象尺部虚，苔薄白，口中干，他无所苦。足跟为肾脉所起，当与六味地黄汤加味治之。
大生熟地各9g 建泽泻9g 粉丹皮6g 山萸肉9g 白茯苓9g 怀山药9g 川怀牛膝各9g 汉防己6g 炒川柏9g 炙龟版30g(先煎)
二诊：肾阴不足，右足跟作痛，进六味地黄法加味，服后即效，行履渐觉自如。
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不和有没有人有过类似的经验？

杏林童子

萧铁 发表于 2018-1-25 11:48
最近刚巧看到一个医案来自《内科名家严苍山学术经验集》，也是这个“足跟痛”作题，大概这是个相当常见的病 ...

很好的思维方法和经验。谢谢！