关于“实则阳明，虚则太阴”

千秋雪

“实则阳明，虚则太阴”，是清代医学家柯韵伯提出的理论，言简意赅，高度地概括了阳明、太阴的病变规律。
　　1　“实则阳明，虚则太阴”的病理特点　　实则阳明、虚则太阴中的阳明、太阴，主要是指二经的相互脏腑，也就是说阳明之胃与大肠；太阴之脾之与肺，尤其是指足阳明胃腑，足太阴脾脏。至于“虚”、“实”是针对它们各自临床症证性质而言。胃主受纳腐熟水谷(消化)，主燥面恶燥，以津液为本，以降为顺；脾主运化水谷精微(吸收)，主湿而恶湿，以阳气为用，以升为健。显然，脾胃的消化吸收功能，实质是它们之间对立统一运动的结果。升降相因，燥湿互济，阴阳协调。正如《内经》云：“阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阴之上，湿气治之，中见阳明。”所谓主燥而恶燥，是说燥而恶过；主湿而恶湿，则言湿而勿盛，方才无恙。然而也正是阳明(胃)，太阴(脾)的生理属性决定了脾胃受病，胃多出现实证，脾易见虚象的病理特点。内经曰：太阴、阳明为表里，脾胃脉也。………阳者，大气也，主外；阴者，地气也，主内；故阳道实，阴道虚［1］。《张氏医通》明确提出“胃之土，体阳而用阴；脾之土，体阴而用阳”［2］。脾胃体的康健，其各项功能正常、反之就要出现病理变化。和生理一样，在病理上脾胃的体用也受到其他脏腑的影响，如他脏衰而木不硫土、火不暖土，或木脏衰而土虚木乘、土虚水侮等均可导致临床病机证候的复杂化［3］。
　　2　“阳明实，太阴虚”的证治、辩析　　脾胃体用的互补、和谐、均衡性也决定其临床上相互影响。如脾强胃弱，则易饥而不能食，食易早饱，暖气；胃强脾弱，不能正常输布津液，则易形成脾约之证。邪入阳明(胃肠)多从燥化，邪热与胃肠中有形之物互结，该降不降，滞于胃肠，燥邪更伤津液，临床上著名的“白虎”及“承气”证就是“阳明之为病”，“实则泻之”，所以治疗上分别以清、下立法。临床上如具有胃家实表现为“痞、满、燥、实”的患者。不管是以哪一方面为主，均不能妄补，而应“痞”则消之，“满”则散之，“燥”则润之，“实”则下之。尽管“大实有羸状”。“至虚有甚候”，都应辩清虚实、真伪，掌握立法。然邪入太阴(脾)多从湿化、寒化；寒湿内盛，脾之阳气受损，运化无权，因而“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”。“精气夺则虚”、“虚则补之”，笔者在临床上每遇到类似病人，采用温补之法，用“理中丸”“六君子汤”之类方剂加减治之，每每取得满意疗效。
　　脾胃同居中焦，关系密切，因此发病过程中避免不了太阴(脾)病及阳明(胃)，阳明(胃)病累及太阴(脾)。在疾病转归中较强烈地表现出这一观点。如《伤寒论》第187条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。……至七、八日，大便硬者为阳明病也”［5］。的确，这样的病例临床上屡见不鲜。即使在疾病的同一阶段也常出现实则阳明、虚则太阴之候。
　　3　以常达变，以变求常进一步指导临床　　由此所见，“实则阳明、虚则太阴”这一学说不是玄妙虚无之谈。它包含有丰富的理论和临床内容，是清代和清代以前的医家在认识和治疗脾胃病中理论和实践的结晶，同时对后世脾胃学说的发展以及脾胃方面的论治均有重要作用。然而，“实则阳明、虚则太阴”是阳明(胃)太阴(脾)病变的一般规律，但临症也不可刻舟求剑。《伤寒论》第278条就明确指出：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴……至七、八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”［4］说明太阴与阳明同病，而重点在太阴，太阴为病则运化失职，如若治疗得当，或脾阳自行恢复，运化正常，则原有之湿邪与积滞可通过下利而解。如太阴阳复太过，则病从燥化，燥热与积滞相合，因而演变为阳明病，出现不大便或腹满痛等证。可见“实则阳明，虚则太阳”之说也不是一成不变的，太阴病辨证应以脾阳恢复与否，及恢复到何种程度而为转移，而阳明病也会因治疗不当而致脾家实。
　　所以临床上既要精通实则阳明，虚则太阴之常，也要善达阳明实，太阴虚，或阳明实中兼虚，太阴虚中挟实之变。只有这样，才能完整、准确地掌握和理解中医学的理论体系及这一学说的精神实质，从而充分体现出中医学的辨证论治精神，以便进一步指导临床，应用于临床，并取得临床上的效应。

河间金栋

实则阳明，虚则太阴，以《伤寒论》验之，有阳明腑实证与太阴虚寒证之分。