卫气营血诸证不是病因诊断[中西医结合病理生理学讨论]

南京陈斌

中医温病学说中，最重要的是卫气营血辨证。卫气营血诸证不是病因诊断，与细菌病毒无对应的关系。卫气营血诸证，从本质上讲是一种病理生理学的诊断，其所对应的，是机体感染细菌病毒后引发的炎症反应的不同阶段，包括从SIRS(各系统炎症反应综合症）到MODS（多器官功能障碍综合症）的不同炎症阶段。

南京陈斌

资料：SIRS、脓毒症（sepsis）、脓毒性休克（septic shock）、和MODS是同一病理过程的不同阶段。具有确切感染过程的SIRS称为脓毒症，伴有器官功能障碍的脓毒症称为重症脓毒症，其中具有心血管功能障碍（如顽固性低血压）的脓毒症称为脓毒性休克。
　
　当机体受到严重打击后出现发热、白细胞增多、心率和呼吸加快等症状和体征时．临床多诊断为脓毒血症或败血症。20世纪80年代以来，由于临床诊断技术的进步，发现这类病人共同的特征性变化是血浆中炎症介质增多，而细菌感染并非必要条件。基于上述原因．1991年美国胸科医师学会和急救医学会（ACCP/SCCM）在芝加哥召开的联合会议上提出了全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的概念．并于第2年在Critical Care Med上发表。这个概念的提出得到了广泛关注和普遍认同，由此也推动了学科的发展。随着人们对炎症认识的扩展，近年来对一些疾病的认识发生了根本的变化．认识到创伤性休克的多器官功能障碍、皮肤移植的排异现象、心肌梗死后缺血再灌注损伤等的基本病理属于炎症。

南京陈斌

资料：全身炎症反应综合征（SIRS）：是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应， 同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成“瀑布效应”。 危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS。严重者可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。

南京陈斌

中医外感热病学与现代感染病学两大理论体系具有可相融性探讨（转帖）

         1、它们研究的对象都是感染-炎症-发热这一最古老的医学联系
         一般认为《伤寒论》及温病学说都是讨论外感热病的，尽管二者在学术上有激烈的争论，许多学者认为二者应当统一为中医外感热病学。二者统一结合起来可以包括了各种外邪侵入机体导致发热的所有疾病及其病理过程。现代医学认为“发热是机体对感染（与）炎症的一种保护性反应”。致病微生物的感染是病因，炎症（局部炎症反应与全身炎症反应）是病机、病理，发热是临床表现（症状）。除了感染之外，其他如创伤、肿瘤、变态反应等均可引起发热。但是无论是急性发热还是中长期原因不明的发热其最常见的原因都是感染，《素问  热论》“今夫热病者，皆伤寒之类也”，所以，现代中医外感热病学研究的对象是外感发热，就是把感染-炎症-发热这一大类疾病作为一个整体在全空间上研究其发生发展终结的动态变化规律以及在各个不同时空阶段的临床表现、病机及治疗原则。
        《现代感染病学》一书在前言中说：“在医学乃至整个生物学研究中，感染性疾病（简称感染病或感染，包括传染病、寄生虫病）是一个极为重要的课题，对其应有一个准确定义”。陈灏珠院士为该书所作的序中说：“本书还概述了‘感染’与‘传染’的关系，阐明‘传染病’是‘感染病’的一部分”。这种认识上的升华对于“伤寒”与“温病”之争以及寒、温学派的统一有启迪意义。当现代感染病学包括了传染病、寄生虫病之后，它所覆盖的病种以及由感染引起的一系列病理变化及病理过程才能与《伤寒论》和温病学说的集合相一致。所以从宏观上中医外感热病学与现代感染病学都是研究感染-炎症-发热这一主题。
        2、外感热病与感染病的发生发展动态演变规律具可相融性
        2.1 中医学认为：太阳主一身之表，为六经藩蓠。卫分为人体第一道防线，具有抵御外邪侵入和驱邪外出的功能。“温邪上受，从口鼻而入”实质上指的是呼吸道感邪与消化道感邪。感染病学则认为非特异性宿主防卫功能是抵抗微生物侵入的第一道防线，它包括皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿生殖道等与外界相通的管道系统。所以太阳、卫分与宿主非特异防卫功能都是指机体抵御外邪（主要指病原体）的第一道防线。当第一道防线被突破时，在临床上首先出现的一组征候群，《伤寒论》称为太阳病、温病学称卫分证、传染病学称前驱期（非特异性的急性期反应），它们之间既有区别又有重叠，它们的集合可以较好地解决感染病初期及其轻型的辨证及治疗问题。
         前驱期的临床表现是类似于感冒的一组以发热为主的非特异性征候群，它包括了不同季节、不同表现的感冒、流感及全身各器官系统感染（包括传染病）的初期阶段和某些轻型病例。此时只有在排除所有其他感染之后才能诊断为感冒。在此之前禁用发汗退热、激素及导泻等治疗方法，否则可能引起严重后果。这与《伤寒论》的思路完全一致。《伤寒论》太阳病篇共187条，占了全书的近一半，其中仅十余条是从正面论述伤寒与中风（普通感冒及流感等）的诊断与治疗，其余都是论述误诊、误治及鉴别诊断问题，并明确指出不能用汗、吐、下、火法治疗温病，否则会引起坏病而导致严重后果。温病学家在总结无数误诊、误治的经验之后，逐渐形成了温病学说，提出了在卫分证时用辛凉解表法及四时感冒的诊断及治疗方法，弥补了伤寒的不足，即使现代对于发热初期的诊断及鉴别诊断仍是各科医师临诊时的重点及难点。温病学说卫分证的理论至今仍有重大意义。如流脑、乙脑、流行性出血热、肺炎等在初期均可用银翘散加减治疗；钩端螺旋体病早期用三仁汤治疗等。大大丰富了现代治疗学，而且安全性、针对性更强，对于某些轻型感染病例尚有治愈之效。
        2.2 随着病情的发展，前驱期之后为发病期或症状明显期，这是感染性疾病最重要的阶段，这一时期由局部炎症反应形成的红、肿、热、痛、功能障碍等特异性、定位性症状的出现以及全身炎症反应加剧，全身感染综合征的各种病理状态相继出现为其特点。
       2.2.1 感染性全身炎症反应临床征候群（Sepsis）
       Sepsis定义为宿主对微生物感染的全身炎症性反应，其病原体多为革蓝氏阴性或阳性细菌，但病毒、立克茨体、真菌等也可引起，微生分子讯号或毒素的扩散也可引起，在这些病原中大肠杆菌内毒素是研究最多、最强力的激活剂。Sepsis包括了发热、败血症（毒血症、菌血症、脓毒血症）、感染性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、多脏器功能障碍及衰竭等多种急性病理过程，这些病理过程没有明确的界限，可单独发生，也可相继发生，也可相互交错同时发生。感染性全身炎症反应临床征候群（Sepsis）现在已经包括在全身炎症反应综合征（SIRS)之中。
       2.2.2 各器官、系统因部位不同，功能结构相异，当其局部炎症灶形成时往往产生具有特异性及定位性症状及体征。呼吸系统感染（如气管炎、肺炎）会产生咳、痰、喘等。消化系统感染时出现恶心、呕吐、腹痛、发热等：若伴有拒按、板样腹，往往是急性腹膜炎；若伴按之软、压痛不明显，往往是胃肠道感染；若数日不大便、压痛，多为肠梗阻及肠道内感染；若胸胁痛，上腹压痛性包块多为胆、胰系统感染。泌尿系统感染会出现尿痛、尿急、尿频等表现。
         不同类型的病原体侵入不同的器官系统会引起不同的局部炎症反应与全身炎症反应，根据机体机能状态及其它因素，局部炎症反应的程度与全身炎症反应的病理过程有很大的差异。从某种意义上讲，症状明显期的各种临床表现是由各系统器官局部炎症所发生的特异性定位症状及体征与全身炎症反应各种不同病理状态所产生的症状及体征（往往不具特异性）的不同组合。反过来，可以从一组临床症状及体征判断这组临床表现所反映的病理状态组合（局部炎症反应与全身炎症反应），这就是病机，即中医证的实质。显而易见，由临床表现推论病理状态的过程具有很大的误差，这是中医的缺陷，现代医学的检测手段可以弥补中医的不足。
       2.3 中医认为邪在经络肌表为表证，邪涉脏腑为里证。阳明主里，少阳主半表里，气分为里热亢盛。所以阳明病、少阳病、气分证均为邪涉脏腑，由于脏腑不同、外邪的性质与强度的差异以及体质等因素，导致各脏腑出现不同的病理变化及临床表现。举例如下：邪热壅肺：咳、痰、轻喘，治用麻杏石甘汤；阳明腑实：数日不大便、腹痛等，治用承气类；热实结胸，腹痛、拒按、板样腹等，治用大陷胸汤；痞证：腹痛、按之柔软等，治用泻心汤类；阳明经证：大热、大渴、大汗出、脉洪大，治用白虎汤；少阳阳明病：胸胁痛、上腹痛可摸到包块、压之痛等，治用大柴胡汤加减；淋证：小便出少、频数涩痛等，治用八正散等。可以看出各器官系统感染的典型临床表现与气分证、阳明病、少阳病中的证有惊人的相似。尽管脏腑与器官在概念上相差甚远，但是它们都是指内脏器官系统，二者在临床上以一组症状、体征及其所反应的病理状态（证）为桥梁相互沟通，以方剂的治疗效果验证了其相互沟通、融合的正确性。近百年来中西医结合的临床治疗研究、药物药理研究、动物实验等反复证明麻杏石甘汤治疗急性气管炎、轻度肺炎；大柴胡汤加减治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎；八正散治疗急性泌尿系感染……都是有效的。可以说各器官系统感染的典型临床表现，都可以在中医系统阳明病、少阳病、气分证内很容易找到相对应的证。
         2.3.1 营分证的特点除了高热之外，以神志障碍、斑疹隐隐或见斑疹出现为其特点，血分证除了以上表现外，则以出血（提示DIC）为其特点，这些病证符合败血症的临床表现。有的学者提出ET（内毒素）是导致卫气营血传变的重要物质基础。用ET复制的该模型与温病气血两燔证有些相似，用清瘟败毒饮治疗后，证明该方有解热、解毒、顿挫病势的作用。用大肠杆菌内毒素可制造出温病热灼营阴、温病血分证、温病营血证的动物模型。前已述及内毒素是引起DIC、败血症及感染性休克的最强力激活剂，所以营分证、血分证与败血症的病理是一致的。现代医学已证明，治疗营、血证的代表方剂如清营汤、犀角地黄汤、清瘟败毒饮、承气类等都对不同类型及轻重不同的败血症有治疗作用。败血症、弥漫性血管内凝血（DIC）现在均包括在广义的全身炎症反应综合征（SIRS)之中。
         2.3.3 古代没有抗菌素及外科手术，感染性疾病除死亡率高之外，其后遗症，并发症慢性感染及其复发比现代多的多，且病情更为严重，所以在上述典型急性感染过程之后，慢性病例、营养代谢、机能障碍、衰竭、慢性感染急性发作、变态反应性疾病等必然成为医学家要解决的问题，这就是六经辩证中的三阴经病。在西医这些慢性过程多属内科范畴，在中医则与杂病相伍。许多伤寒学家根据《伤寒论》中的许多治法与方剂与杂病的治疗相同，特别是现代经方的应用远远超出了感染性疾病的范围，就有“六经钤百病”之说，确有道理。但是把《伤寒论》及温病的研究范围界定在“感染”这个范围内，有利于实现中、西医两大理论体系的融合。

常其柏

南京陈斌 发表于 2017-7-15 11:33
中医外感热病学与现代感染病学两大理论体系具有可相融性探讨（转帖）

         1、它们研究的对象都是 ...

谢谢分享，拜读了

千秋雪

“卫气营血诸证不是病因诊断”，这是一个伪命题！因为自古至今，没有听人说过热病的卫气营血诸证是病因诊断。

南京陈斌

千秋雪 发表于 2017-8-11 04:50
“卫气营血诸证不是病因诊断”，这是一个伪命题！因为自古至今，没有听人说过热病的卫气营血诸证是病因诊断 ...

是否伪命题，主要看是否正确的概括与反映了客观存在与规律，而不是看是否有人说过吧？

南京陈斌

“科学思辨，感染与炎症新视角”全国系列巡讲活动报道之三

金秋9月，在“红日医学科研教育基金”的支持下，由卫生部医药卫生科技发展研究中心主办的“科学思辨，感染与炎症新视角”系列巡讲活动走进了武汉和合肥。该活动今年5月启动以来，已走遍全国多个大城市，旨在促进抗菌药物的合理使用，辩证区分感染与炎症，以全新视角正视全身炎症反应，传播抗感染与控制全身炎症反应并重的治疗策略，以提高医疗质量和安全。华中科技大学同济医学院附属协和医院杨述华教授和安徽医科大学第二附属医院耿小平教授分别担任两场会议的主席。卫生部医药卫生科技发展研究中心席晓红女士再次就巡讲的背景、意义及寄予的期望作了发言。现将两场会议的精华内容与读者分享如下。

卫生部全国合理用药监测系统专家张石革教授报告并强调了中国抗生素不合理使用的严峻现状以及我国与发达国家间的差距。安徽省立医院史天陆教授具体谈到了安徽省立医院是如何在实践中贯彻落实卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》的，并分享了该院在加强抗菌药物管理后取得的良好成效。他指出，抗菌药物合理应用的关键策略是减少和优化抗菌药物的应用。

南京医科大学第一附属医院吴文溪教授从病理生理学角度深入剖析了围手术期引发全身炎症反应综合征（SIRS）的多种致病因素，并指出其关键因素仍然是创伤程度和出血量。对此，应遵循外科基本原则，重视原发病的处理，选择正确的手术时机和方式，尽量维持术中内环境稳定，并采取积极有效措施预防感染并控制SIRS。

华中科技大学同济医学院附属协和医院赵刚教授从SIRS角度探讨了重症急性胰腺炎（SAP）的治疗策略。SAP为特殊类型的SIRS，SIRS是多器官功能障碍综合征（MODS）的始动因素，而MODS和感染是SAP死亡的主要原因。在SAP患者营养选择上，肠内营养（EN）能维护肠黏膜屏障、减少细胞因子释放、平衡肠道菌群，从而优于全胃肠外营养（TPN）。最后，赵教授强调了强化抗感染治疗的同时兼顾控制SIRS是标本兼顾的治疗策略。

上海东方肝胆医院张柏和教授从原发性肝癌的手术治疗及其常见并发症的防治谈到了我国外科术后SIRS平均发生率（69.5%）居高不下的严峻现状。阻断术后SIRS，需要在对围手术期有效预防感染的前提下，早期对内毒素与炎症介质进行干预。目前没有一种抗生素可以同时抑制内毒素和炎症介质。单用抗生素不仅不能阻断SIRS，还会诱导细菌源性和肠源性内毒素释放及炎症介质产生，从而启动炎症级联反应。有文献报道，与对照组相比，血必净注射液可减少患者术后SIRS发生率30.5%，减少MODS发生率42.1%。血必净注射液治疗创伤后急性肺损伤（ALI）的临床研究显示，其能显著改善ALI患者呼吸功能及预后。

蚌埠医学院附属医院刘会春教授主讲外科感染与SIRS。刘教授指出，SIRS是指感染或非感染性因素作用于机体后，炎症介质过度释放引起的失控性全身性炎症反应，表现为炎症级联瀑布效应，内毒素和炎症介质在其中扮演了重要角色。传统的围手术期抗感染治疗，只能针对病原微生物一个环节，因而不能阻断内毒素和炎症介质过度释放导致的术后SIRS发生。阻断SIRS，需要“菌毒炎并治”，早期对内毒素、炎症介质进行干预。国内多项临床研究显示，血必净注射液能快速显著降低术后C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、IL-8、肿瘤坏死因子（TNF）-α等多种炎症介质水平，快速改善患者术后高热状态，提高手术后肺炎痊愈率，同时缩短术后抗菌药物使用时间及平均住院时间。

南京陈斌

《炎症思辨大家谈之脓毒症诊治新进展》： 脓毒症治疗早期干预是关键

脓毒症(Sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征。随着患者数量的逐年增长，脓毒症成为重症感染患者临床治疗的重点和难点。脓毒症概念和诊断标准的进步也是优化脓毒症临床诊治的必然要求。今年2月份，Sepsis3.0定义正式提出，从1.0到2.0再到3.0，脓毒症的定义随着基础和临床的研究发展不断更新。在中华医学会第十次全国重症医学大会上，医学论坛网专访了张西京教授，张西京教授就脓毒症新标准Sepsis3.0发表了自己的看法和见解。

专家简介
        张西京，主任医师、教师、博士研究生导师、医学博士，第四军医大学西京医院ICU中心主任。现任中国急救医学装备委员会副主任委员、中华医学会重症医学分会全国委员、中国医师协会重症医学医师分会委员、全军急救设备质量控制委员会常委、全军ICU感染控制副组长、全军微循环专业委员会常委、中华麻醉学分会危重病学组委员兼秘书。国家自然科学基金面上项目评审专家。《创伤杂志》编委，《中华麻醉大查房》编委兼总编助理，《创伤与危重病医学杂志》编委。以项目负责人身份获得国家自然科学基金面上项目资助3项，参研国家自然科学基金重点项目1项、海外合作项目1项，参研面上项目8项，参与军队重大课题2项，省、部级课题6项，在国外期刊(SCI收录)发表学术论文16篇，国内核心期刊、源期刊发表学术论文30余篇，主编专著2部，参加编写专著10部。获得国家发明专利2项，陕西省科技进步一等奖二项，中华医学科技三等奖一项。
        正文
        脓毒症(Sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征。随着患者数量的逐年增长，脓毒症成为重症感染患者临床治疗的重点和难点。脓毒症概念和诊断标准的进步也是优化脓毒症临床诊治的必然要求。今年2月份，Sepsis3.0定义正式提出，从1.0到2.0再到3.0，脓毒症的定义随着基础和临床的研究发展不断更新。在中华医学会第十次全国重症医学大会上，医学论坛网专访了张西京教授，张西京教授就脓毒症新标准Sepsis3.0发表了自己的看法和见解。
        脓毒症的新标准Sepsis 3.0：富有争议
        Sepsis是指由于微生物感染所造成的全身炎症反应，强调的是全身炎症反应综合征(SIRS)。SIRS的诊断标准包括四个方面：一是呼吸：频率>22次/min或是PaCO2<32mmHg;二是体温：>38℃或<36℃;三是心率：>90次/min;四是白细胞：>12x109/L l或<4.0x109/L。只要符合以上两条就可以诊断为全身炎症反应综合征。张西京教授表示，虽然Sepsis2.0诊断相对宽泛，但是能够让我们及早关注脓毒症，只要怀疑感染同时出现全身炎症综合征，就可以考虑患有脓毒症的可能性，这样在治疗上就能够做到对脓毒症的早期诊断、早期干预。
        张西京教授强调，Sepsis3.0实际上还有很多有争议之处，从临床方面看有脱节的地方。Sepsis3.0更多地关注了器官功能衰竭的问题。Sepsis3.0在2.0的基础上加入了器官功能衰竭，推荐应用快速序贯器官衰竭评估(qSOFA)评分作为诊断危及生命的器官功能衰竭标准。SOFA评分包括呼吸系统、凝血系统、肝脏、心血管系统、中枢神经系统以及肾脏功能六个方面。这六个方面如果完全按照Sepsis3.0标准，部分脓毒症患者的情况可能已经发展到相当严重的程度，如果这时再给与干预，就有可能延误病情，增加救治成本。
        对于Sepsis 3.0标准的局限性，张西京教授重点提出以下几点：
        呼吸氧合指数，标准氧合指数<300 mmHg，SOFA评分2分。对于一些氧合指数小的老年人、COPD患者来说，氧合指数>200mmHg就能够满足基本需求。所以，sepsis3.0把氧合指数<300 mmHg作为判断标准之一，有不适宜之处。
        心血管功能，平均动脉压<70mmHg(kPa)，SOFA评分1分;使用血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺，多巴胺≤5ug/(kg·min) ，SOFA评分为2分。其实，在这种情况下，患者已经发展到比较严重程度，需要使用血管活性药物，这时再判断为脓毒症造成心血管系统损伤，患者情况可能已经比较危重。
        肾脏功能，肌酐> 171μmol/L，SOFA评分2分;此时患者肾功能可能已经出现了比较严重问题，把这个作为评价指标，可能会造成脓毒症时对肾功能损伤问题的认识不足。
        凝血系统，血小板<100x109/L，SOFA评分2分。实际上，多数早期脓毒症患者，血小板不一定<100x109/L。
        肝功，胆红素>33umol/L，SOFA评分2分，也不是非常的灵敏。脓毒症时早期肝功能受损往往表现在凝血酶原活动度的变化，如果将其列入到脓毒症诊断肝功能损害的标准，可能会更敏感。
        张西京教授指出，Sepsis3.0对于一些基层医院或者是经验不足医生来说，在判断是否有脓毒症的问题上，可能会有一定的影响，造成一些早期脓毒症患者没有能早期诊断、早期治疗。患者出现器官脏器功能衰竭时，再去予以重视和治疗，会造成更严重后果，治疗难度也会增加。虽然 Sepsis 3.0诊断更为严格，但容易使一些早期脓毒症患者错失最佳治疗时机。其出发点是好的，可引起大家对器官功能损伤的重视。Sepsis2.0也有过于宽泛的缺点，易造成过度治疗的问题。所以，对于脓毒症诊断标准仍然需要进一步探索和完善。
        脓毒症早期治疗是关键
        对于细菌感染的脓毒症，用的最多的生物标志物是降钙素原(PCT)。PCT 是降钙素的前体，可用于鉴别细菌感染和指导抗菌药物的应用，PCT 升高幅度与炎症反应的严重程度相关。PCT在判断细菌感染的特异性以及敏感性方面，目前都是最好的。生物标记物结合临床症状和体征，能够较好地做到脓毒症的早期诊断。
        张西京教授表示，脓毒症临床上可用的抗炎药物是有限的，只有一些抑制炎症反应的药物。这些药物在基础研究方面是有效的，但在临床上，从目前来看，这些抑制炎症反应的药物仍然没有达到一个较好的临床效果。
       凝血系统在脓毒症的发病过程中起着重要作用，它与炎症反应相互促进、共同构成脓毒症发生、发展中的关键因素。脓毒症细菌感染可以触发内源性凝血系统的激活，再加上微循环的障碍，进一步加重脏器缺血、缺氧从而造成脏器损伤。为了防止脓毒症内源性凝血系统激活而引起微血栓，抗凝的药物使用是必要的。微循环障碍类似于中医的“淤血”，活血化瘀是中医的特色疗法之一，临床上可将中药活血化瘀法应用于脓毒症的早期治疗中，以防止脓毒症造成的内源性凝血系统激活而引起的微血栓。所以在临床实践中，中药在脓毒症早期干预和早期治疗上有一定的效果。
        作为活血化瘀药物的代表制剂，血必净注射液作用较为广泛，对脓毒症发病的多个层次、多个环节进行阻断，在一定程度上减轻脓毒症时的脏器损伤。张西京教授表示，随着脓毒症循证医学证据的研究与进展，期待着中西医结合治疗能够对脓毒症的诊疗起到积极的推动作用，发挥中医药优势，为防治脓毒症提供一种新的思路与方法。