《内刊》第二期稿件（医案医话）

铁骨铮铮2002

医案3则
   
重庆市荣昌区人民医院   刘世峰
   
    一、顽固性水肿医案
    郑志文，男，81岁。浙江省衢州市斗潭人，2016年7月16日初诊。病人家属代述:双下肢肿1个半月多，近半月来手背又肿，眼睑也肿，右眼更厉害。小腿上半部到了午后肿，左腿厉害一点。患者双下肢肿，在当地治疗，有的时候，吃吃药，不会肿，但是过一段时间又要复发。有糖尿病史，后来引起心脏病，作过冠状动脉搭桥手术安了支架。肾功能也不好，尿酸，尿素，肌酐都高。肌酐141umol/L，高血压162/65mmHg。西医诊断:慢性心衰，肾功能不全。十二指肠溃疡，出血等。口不渴，舌质淡胖有齿印，苔白滑。
   诊断:水肿(阳水)。
   济生肾气汤合五皮饮，五苓散加减。
   处方:熟地20克，枣皮15克，怀山药20克，泽泻20克，川牛膝18克，丹皮10克，茯苓20克，车前子(包煎)20克，桑白皮15克，大腹皮15克，肉桂6克，陈皮12克，白术15克，猪苓10克。3剂，水煎服，l日3次，2日1剂。
   7月25日复诊。病人家属来电说:服上方后，脸和上眼睑肿，基本上好了，手背浮肿，昨天好得差不多，今天又有啦，相比以前好一点。效不更方，仍用上方加益母草30克，芡实l5克，黄芪20克。3剂。
    8月3日，病人家属说:三贴药吃完了，现在情况：手背浮肿，基本上好了。脸部就是早上起来看起来还有一点点，应该说，好多了。小腿和脚背，要下午以后才会明显浮肿。还有我爸爸眼屎多，早上起床血压高一点。仍用上方增损3剂。
   8月12日病人家属说:三贴药吃完，手背浮肿没有了，脸部早上起床，还有一点点，小腿和脚背，下午以后还是有一点肿，（有几天没有）眼屎还是很多，眼睛有时候看起来还有眼泪。早上起床，眼睛有时候有一点点充血症状。早上起床血压还是偏高。仍用上方增损3剂。
   
    二、 顽固性湿疹医案

    唐海军，男，39岁，四川遂宁市船山区人。2016年8月12日初诊。主诉:患皮肤长湿疹近20年。湿疹发生主要部位:腰和腹部两侧，大腿、小腿及双上肢内侧，呈对称性。曾经在华西医院和深圳武警医院看过西医，都治标不治本，没过多久又复发了。口味及二便正常，舌质黯红，苔白厚。
    诊断:湿疹。
    治法:养血活血，祛风除湿止痒。
    处方:自拟苍参止痒汤加味。
    药用:苍术12克，苦参10克，生地30克，当归15克，赤芍15克，川芎6克，丹皮12克，桃仁12克，红花10克，荆芥15克，防风12克，蝉蜕10克，白蒺藜20克，白藓皮15克，首乌藤30克，地肤子15克，蛇床子15克，银花15克，甘草12克。3剂，水煎服。2日1剂。药渣加陈艾熬水洗澡。
    8月17日2诊，病人说:刘医生你好，我三付药已经吃完，每天用药渣加艾叶洗澡，比开始要轻的了，是不是还是这个药方吃下去？效不更方，仍用上方加丹参20克，蒲公英20克，3剂。
    9月4日复诊，病人说:刘医生你好，你开的药我吃了，我还在家里自己捡了二付吃，现在只有大腿和背上有鸡蛋那么大三坨，请问还是继续在家捡还是你另外给我开？仍用上方去苍术，苦参，3剂。
    9月17日4诊。病人说:刘医生你好，我湿疹好像基本好，就是皮带这过敏，请问继续吃这药方，还是你另外给我开？
    病人湿疹基本痊愈，宜增加养血药善后。仍用上方去银花加熟地20克，白芍15克，紫花地丁20克。3剂。
  

  三、 腰痛(腰椎间盘膨出，骨质增生)验案

    患者胡仕容，女，75岁。2016年8月28日初诊。患者于2年出现腰痛，核磁共振报告:1.腰椎骨质增生，L2椎体上缘许莫氏结节。2.L4/5及L5/S1椎间盘变性，膨出；L4/5椎间盘后方纤维环局部撕裂。近日因晒稻谷劳累后出现腰椎、骶椎部胀痛。口干不欲饮水，舌质紫黯，苔白厚。脉涩。
    诊断:腰痛(肾虚瘀血阻络)
    治法:补肾活血，祛风通经止痛。
    处方:活络效灵丹加味。
    药用:丹参20克，当归15克，炙乳香10克，炙没药10克，香附20克，玄胡索20克，白芥子12克，鹿衔草30克，狗脊30克，杜仲15克，桑寄生20克，独活12克，防风12克，骨碎补30克，大枣12克，甘草10克。2剂，水煎服，2日l剂，l日3次。
    9月3日复诊。服上方后腰痛大减。自诉右手四、五指及右脚四、五趾麻木。效不更方，仍用上方(原方)加威灵仙20克，2剂。
    9月11日复诊。服上方后，腰痛，右手指，脚趾麻木好转。病人出现口苦，仍用上方加黄芩15克，3剂善后。

铁骨铮铮2002

《内刊》第二期稿件（医案医话）

有时治愈，常常帮助，总是安慰

    王昆文

       “有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”——这句话是美国的一位著名的医生特鲁多（1848—1915）的名言，也是他的墓志铭。它深刻地表达了其对医学和医生的作用的理解，我认为这是表达得比较到位的。因为这句话符合实际，说得在理，不仅适合于西医，而且也同样适合于中医，应当让医生们牢记于心。
       下面，结合本人及其它医家的案例，以说明以上这句话之正确。
       一、有时治愈
       沈某，女，20岁，2016年11月26日初诊：月经推迟，本月又过期约20日未行。兼有胸部略痛，脉滑数，其余如舌象等均正常。该女面容及肤色皆靓丽。
        辨证：此证寒热虚实皆不甚明显，似略有血虚兼痰热之象，我只能凭经验用养血豁痰清热通络之法拟方如下：
当归15克  白芍15克  山楂15克  紫丹参15克  益母草20克  柴胡根10克  鸡内金15克  玫瑰花15克  枳壳12克  栀子12克  瓜壳20克  法半夏10克  连翘12克  丝瓜络12克  前胡15克  二剂
       以上二剂药由药店用煎药机煎煮，共煎岀12袋，每次服一袋，一日服3次。
      11月30日二诊：自诉月经已于今日来了，我诊其脉已不似原来滑数。上方药尚余2袋，嘱弃之。改拟养血调经方：
当归20克  白芍15克  柴胡根10克  白术15克  云苓15克  薄荷10克  明沙参20克  麦冬20克  盐菟丝子20克  熟地20克  杜仲20克  益母草15克  夏枯草20克  炙甘草10克  二剂
      按：此例如果仅从月经延迟这一症状来看，初诊一次，服药三四日后，月经即行，可谓临床治愈。但自己当时并无绝对随手即能治愈的把握。只不过在该患者本身的调理功能并不差的基础上，我所拟的活血调经祛痰通络方药基本对证，助推了其一臂之力，故见效快。但并不是说所有的月经延后者都这么容易治疗，这是在临床上经常遇到的情况。
       又如我治大学生谭某，女，20岁，于前年12月9日初诊，证见月经已过5个月未行，曾先后注射过5次黄体酮，仍无反应。患者体甚消廋，体重仅65斤，兼有失眠、食少、肢冷、饮水后即解小便，面色稍显青黄，舌质略暗红，苔白。此证显然比上一例为重，就不是一二剂药或一二诊就能见效的了。我共为诊七次，其共服药10剂，又服阿胶膏一料（处方：人参、白术、山药、黄芪、枸杞、沙苑子、盐菟丝子、阿胶等，共熬膏）。但至去年一月末，其月经仍未行，也未再来诊。
       由此两例说明，疾病之是否得愈，是由多方面的条件决定。除要看医生的医术外，还要看患者的病情轻重、对医生的态度（是否信任及遵医嘱）、是否坚持服药与配合治疗，包括七情与生活上的调适等，正如李渔所谓“主持之力不在卢医扁鹊，而全在病人者，病人之心专一，则医人之心亦专一·····”。噫，治病谈何易哉！
       二、常常帮助
       如邻居王某，男，81岁，退休干部，今年冬至前，因与家人一起到餐馆吃了羊肉汤（他本人吃的羊血旺），回家当晚即腹胀甚，不能安睡。次日起床现头晕，行走不稳，需扶拐杖，也不能进食，中午在老伴陪同下来敲门求诊。我视其舌边尖红，苔白厚腻，脉弦滑，诊断为湿热内蕴，为饮食燥热之物所引发。故为其拟一清化湿热佐消导方。他服一剂后即痊愈，丢掉了拐杖，也未再复诊。实际上，他在今年7月和11月皆曾发生过腹胀之症只是没有这次严重，皆被我治愈。所以他凡是有病要服中药时，如有时咳嗽或失眠等，一般都会来找我，也就是所谓寻求帮助吧。
       又如患者杨某，女，60岁，常来我处就诊。其症状经常表现为头晕或头痛，伴心中作难或发慌，或岀虚汗，或胃隐痛，嗝气，甚则呕吐，口味淡，睡眠差，脉象多滑数略弦等。虽然她每次来的症状有些差异，但其基本病机都是心气虚夹痰或有肝郁，故我多用参麦饮加养心豁痰佐疏肝解郁及镇静安神之药治之，如白人参、龙牡、枣仁、胆星、法半夏、紫丹参、夏枯草、黄连、浮小麦、藿香等，服药二、三剂后，症状多能缓解。她每次来诊，都显得有些痛苦，眉头紧锁，有时甚至把头俯下在桌沿边，人完全站立不起。由于她是我的一位老病人，已经在我这儿看了好几年的病，大家相互比较了解也信任，故每次发病，她都会来我处就诊，也算是寻求帮助吧。应该说，凡是与医生有过几次接触，治疗有效果，而时不时来就诊者，一般都建立起了这种帮扶关系，这对医生来说也是一种荣誉更是责任。每一个中医都应该以自己有能力帮助病人而自豪，并且应不断提高这种能力。
       三、总是安慰
     《王孟英医案》卷二“疑惧”门中有一治苏某发热、神情恍惚案。患者以“乡试后自以场作不惬意于怀”，怏怏不乐，渐以发热形困、不饥溺少、时时出汗等，孟英诊为“心火外浮”、“心阳过扰，火动神浮----是为虚证”。他除用养营益阴安神之甘草、地黄、麦冬、枸杞、盐水炒黄连、紫石英、龟板、龙齿、珍珠等药治之外，还先配合用语言来作其心理疏导，曰：“文之不自惬于怀者，安知不中试官之意乎？且祸盈福谦，易之道也。尝见自命不凡者，偏不易售；而自视歉然之士，恒于意外得之。即此一端，吾可必其中也！”果然，“病者闻之，极为怡旷。服药后，各恙渐安，半月而愈。”王孟英之高明处，就在于他在洞悉患者病原由心情郁结不开引起后，就用自己对世情的了解，包括引用《易经》的话，对患者进行安慰劝导，解开其心中郁结。难怪后来这位“功名念切，屡落孙山”的患者，竟然不仅被王孟英治愈了其“疑惧”之病，而且还中了榜，真可谓一举两得。这正是如王孟英自云“慧吐齿牙，竟成吉谶。”
       由本案可以看出，安慰也是良药。在《王孟英医案》中，像这样安慰病人的实例并非个别，还有比这更生动感人的。“如何学会安慰病人”，坚持经常安慰病人——尤其是对那些长期患病的慢性疑难重病患者，给他们以心理上的慰藉，实在是很有必要，而且是一个大课题，是所有的医生都应该加以研究的。人文关怀应当贯穿于医生诊疗活动的全过程。在病人面前，医生的一个手势，一个微笑，一声问候，一番劝慰，一句话，都能起到相当的作用，有时甚至是不可低估的。而当前，某些医生对病人的安慰不是多了，而是少了，尤其是在一些现代化的大医院里，医生与患者交流的时间甚少。病人面对更多的是各种冷冰冰的检查仪器，患者候诊的时间远远多于就诊时那短短的数分钟，还谈得上什么安慰。
       总之，“有时治愈”不是都能治愈，我们不必过分夸大医药和医生的作用与效果。不要以为所有的疾病都是医生给治愈的，不是那么回事。归根到底还是病人的自愈力即自我调节功能在起主要作用。因为每一个人都内藏化解疾病、保持健康的神机；每一种疾病都能通过自我调节而痊愈。医生的任务只是促进其调理，促进其转化，使失和的生命过程转向和谐。这就是中医治病的出发点，所谓“化不可代，时不可违，无代化，无违时，必养必和，待其来复。”有人说，医药对于人体的健康而言，所起的作用只占百分之八。最近也有一位院士兼医生说：三分之一的病不治也好，三分之一的病治了就好，三分之一的病治也不好。我觉得他说得满有意思的。所谓“常常帮助”，则必须建立在医患双方互相信任与和谐关系的基础上，当医生者须常怀一颗济世救人之心，有如孙真人之“一心扑救，无作功夫形迹之心”。
       至于“总是安慰”，则是医生不可或缺的责任和操守。医生不仅要关注各种检查的客观指标，关注病人的症状体征，还应该关注病人的体验及感受，尤其是其主诉及其心理活动，所谓“病由心生”、“情堪愈疾”是也！难怪清代李渔在其《闲情偶寄·却病小序》中有一段话说得很好：“有务本之法，止在善和其心。心和则百体皆和·····此和心诀也。”故安慰病人，就是和其心，这是治病的根本大法。      

铁骨铮铮2002

《内刊》第二期稿件（医案医话）
   
     国医大师郭子光治疗高血压及并发症医案3则

    例1、高血压、高血脂、肝囊肿

    李某，女，55岁，退休干部。1988年8月17日初诊。

    病史：患高血压病已数年，久病知医，能自测血压，每天必服罗布麻、降压灵等药2次，方可保持血压在正常范围，如不按时服用，血压即升高到180／110mmHg左右。同时，胆固醇在正常范围，甘油三酯偏高。昨日在某巿级医院B超检查，发现有肝囊肿3个，大者如鸽蛋，没有适当西药可服，近日常感左侧头痛项强，两足抽筋。

    现症：左侧头痛并牵涉颈项强痛，睡觉时只能偏左侧睡，压迫该侧略有缓解，同时两足常抽筋痛甚，睡眠不佳，时觉眩晕，口苦，腰脊酸软，食纳二便正常，也无胸闷及肝区不适等症状。查其形体肥胖，面色红润，神清气爽，颈项转动不灵，舌红无苔，脉弦细数。

    辨治：无风不眩，无痰不晕，无瘀不痛，无虚不软，此古之定理也。是为肝肾阴虚，风痰上扰，夹痰瘀为患。治当养阴平肝，祛风豁痰，活血通络。

    处方：制首乌30g，葛根20g，丹参20g，菊花20g，白芍20g，川芎15g，羌活15g，黄芩15g，桑椹子15g，杜仲15g，女贞子15g，决明子15g，泽泻15g，钩藤40g，法夏10g，炙甘草10g。浓煎，1日1剂，分3~4次服。

    11月20日复诊：上方服1周，即逐步停服全部降压西药，头项不痛，脚不转筋。仍每日1剂，连服40余剂，血压一直稳定在正常水平。9月中旬因公出差江浙一月余，因不便煎熬中药而停服，也没服用任何降压西药，测血压一直正常，诸症若失，睡眠佳良。查其舌红有薄白苔，脉沉细。年近花甲，又形体偏胖，形气不相任，仍用上方去羌活加黄芪50g与服。

    同年12月10日三诊：上方服完20剂，昨日去医院复查，血脂已正常，B超检查肝囊肿全部消失，血压与睡眠均正常，舌正脉平。嘱其仍以2~3日1剂，并饮食清淡，坚持适度运动锻炼以巩固疗效。随访1年余，健康如常。

    按：高血压病多系本虚标实而以标实为主，本案即在肝肾阴虚的基础上，风阳上扰，夹痰瘀阻滞，故在治疗中采用葛根、丹参、川芎化瘀通络，羌活、钩藤、法夏祛风豁痰，菊花、白芍、决明子、黄芩、炙甘草平肝抑阳，重在治标，配合首乌、桑椹子、杜仲、女贞、泽泻养阴益血、调补肝肾，整体调治，痰瘀化除，肝风平降，不治肝囊肿而囊肿自消。

    例2、高血压、多涎症

    肖某，女，65岁，退休工人。2002年10月24日初诊。

    病史：自诉发现高血压病已3年，长期服用硝本地平等西药，未可一日中断。近几月来逐渐出现晚间涎唾增多，导致不能入睡。曾去医院口腔科检查，未发现口腔有何异常。

    现症：患者自觉口淡乏味，口舌并无痛苦，由于夜间休息不好，只觉有头昏闷症状。查其形体中等，面色红光，舌红苔白滑，脉弦滑。

    辨治：本证乃高血压病中的一例并发症，虽云五脏化五液，而涎唾仍是脾胃所主，良由脾胃输布津液的功能失调所致。根据脉证，本案乃胃热脾湿引起，以黄连温胆汤加味治之。

    处方：黄连10g，竹茹15g，枳实15g，法夏15g，陈皮15g，茯苓15g，炙甘草5g，代赫石30g，枇杷叶15g，谷芽20g，生姜5g。2剂，1日1剂，每剂煎2次，每次煎20分钟，将2次药液混合，分3次服(其中1次晚间睡前20分钟服)。

    10月31日又诊：患者云服第1剂药后当晚涎唾大减，可以入睡，服完2剂，只临睡时有一两口涎唾，乃自以原方就近又配服1剂，则恢复正常，多涎症消除。此次前来就诊，乃求治其高血压病也。遂以天麻钩藤饮加味与服。

    按：多涎唾这个症状，常见于老年高血压等病过程中，有时是求治的主诉症状，病人感到痛苦，专门针对这个症状治疗以解除之，有利于高血压病的治疗。

    例3、高血压、糖尿病

    吴某，男，54岁，经商。2001年10月18日初诊。

    病史：商务繁忙，长期存在的睡眠差、头昏、口渴。1月前这些症状加重，去某医科大学附院做全面检查，结果是“五高”齐备，即高血压、高血糖、高血脂、高血黏度、高体重，另外还有脂肪肝。

    现症：睡眠差，头昏，项强，口渴多饮，口苦，晨起微咳有痰，心烦，易怒。工作忙但都抓紧完成，胃口好，喜肥甘，好烟酒，每天约抽烟2包，平均喝啤酒1~2瓶，下蹲或坐矮凳即觉呼吸困难。二便正常但特臭。查其形体肥胖，腹部尤甚，面色红光，口唇红干，神情言语偏激，舌质红苔中黄干边白滑，脉弦紧而略数有力。出示检查报告：空腹血糖13��0mmol／L；血中甘油三酯5.2 mmol／L；全血黏度中度增高。患者每天自测血压均在150~165/95~105mmHg。

    辨治：本案乃肝阳上亢夹痰浊瘀滞之证，显然是长期劳累、过度紧张、肥甘厚味太过所致。只要谨遵医嘱，综合治理，持之以恒，是可以治愈的。拟定下述方案：

    1戒绝烟酒糖，饮食清淡，远肥甘厚味，每天食盐不超过6g，主食不超过300g，多吃绿色蔬菜。

    2坚持每天力所能及的体育锻炼，保持至少6小时以上的睡眠时间，不熬夜，注意劳逸结合。

    3情绪放松，或“外紧内松”，记住“遇事慢半拍”，不着急习以成性。

    4以滋养肝阴，清泻肝火，除痰化瘀法治之。汤剂用三黄石膏汤加味，另予杞菊地黄丸以服。

    处方：黄连10g，黄芩20g，黄柏15g，石膏40g，丹参20g，葛根30g，地龙15g，决明子15g，泽泻15g，法夏10g，川牛膝15g。1日1剂，浓煎分3次服（其中1次睡前半小时服），服7剂。

    杞菊地黄丸4瓶，照说明服。
   
      2002年1月9日复诊：患者服上方每间周来复诊1次，服药半月，血压趋于正常，头昏、睡眠差等症状改善，乃有信心。戒绝烟酒糖，服药2月余（均以上方为基础，或酌加菊花、山楂、钩藤、谷芽、青木香等1~2味）。日前去原医院检查，血压、血脂、血糖均正常。唯体重未明显减轻，腹部仍胖大。其妻子说：除戒烟糖酒之外，其余要求未全做到。乃以鼓励引导并于上方中去生石膏、地龙，加大黄3~5g（以保持每日大便3次左右为度），山楂15g，谷芽30g。
   
       2003年1月6日复诊：除戒绝烟酒糖外，每天坚持1小时室外散步或其他锻炼，且按时作息，每日按时服汤药1剂。日前去原医院做血糖、血脂、血液流变学复查，各项指标均正常，自查血压一直正常，体重由原来的85.5kg减至71kg，腹部肥胖明显减退，但精力充沛。嘱其停服汤药，杞菊地黄丸再服一段时间，随时记录血压，保持生活方式，3个月后再复查一次血糖、血脂及血流变学指标。同年3月20日随访，自述已停药1月余，复查上述指标均正常。