肝气郁结、肝阳上亢、肝风内动之病理本质[中西医结合病理生理学讨论]

南京陈斌

中医的肝，不单是肝脏，也包涵了情绪中枢－下丘脑－植物神经轴生理功能。情绪不畅抑郁，中医谓之肝气郁结；血压高出现头痛昏、面红等症，中医谓之肝阳上亢；运动神经功能障碍出现肢体震颤，中医谓之肝风内动。

南京陈斌

传统中医认为，春与肝相应，春天肝火易旺，宜养肝。须注意，中医所言的肝，与西医的肝不是一个概念。中医所言的肝，如肝气郁结，肝火上炎，肝阳上亢等，往往指的是机体情绪中枢－下丘脑－植物神经调节系统的生理功能，与肝脏病变无关。肝脏的病变，中医往往多从中医脾胃的角度去理解调治。

复中华中医药学会科普分会
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泰然居士

非常佩服陈总版，您的观点令人耳目一新，试将您的观点绘成表格：



我还有一点疑问，对于中医的这些证型，中医已经有比较完善有效的治法，不知西医如何调治？具体药物、方法为何（肝气郁结、肝风内动）？请不吝赐教！

南京陈斌

泰然居士 发表于 2014-7-13 02:34
非常佩服陈总版，您的观点令人耳目一新，试将您的观点绘成表格：

我还有一点疑问，对于中医的这些证型，中医已经有比较完善有效的治法，不知西医如何调治？具体药物、方法为何（肝气郁结、肝风内动）？请不吝赐教！

——赐教不敢当。大家共同探讨，共同学习。

西药中的谷维素，能够调节植物神经功能，有类似于舒肝理气的作用；另外还有抗忧郁药。

肝风内动，其病理本质大多是神经系统兴奋性病理性增强，而出现神经肌肉张力增加、痉挛、震颤、抽搐等症状。对于中枢层面引发的神经系统病理性兴奋性增强，西医有抗惊厥药如苯巴比妥、安定等，抗震颤药如左旋多巴；作用于外周神经系统的，西医有肉毒杆菌素等。

泰然居士

疏肝理气——①谷维素，调节植物神经功能；②抗忧郁药（按：个人以为不妥，临床经常见到西医大夫给气郁病人服抗抑郁、抗焦虑药物，我一般不推荐他们服用，易产生依赖性，副作用大，中药解郁则无此弊）

肝风内动（肢体震颤）——①中枢性：抗惊厥药（苯巴比妥、安定等），抗震颤药（左旋多巴等）；②外周性：肉毒杆菌等。

对于上述抗震颤药，我经常推荐年龄大的震颤患者服用美多巴（补充脑内多巴胺），其余药物很少用，待以后留意观察。

南京陈斌

太白侠：

衡量别人对错都有着自己的一个标准，首先看看您的标准是不是站得住脚吧。

肝，是情绪中枢——下丘脑——植物神经轴。

第一，这种认识是您自己的，还是他人的？是他人的话，您怎么不在文章中注明，目的何在？

第二，请问，情绪中枢的解剖位置在哪儿？

第三，通过怎样的实验，证明这个轴的存在？

第四，这个轴的存在得到生物学界和医学界承认没？肝是这个轴，得到中医学界认可没？没人认可，拿着自己的一个标准，衡量别人，有谁能是对的？

第五，肝心脾肺肾，怒喜思悲恐，这是公认的中医理论。您把所有情绪都归为肝了，请问您，自己觉得自己是中医，除您之外还有谁可以称得上中医？

南京陈斌

个人可从来没有说过个人的认识就是标准。个人至少对中医肝的内涵，提出了自己的明确的看法，至于正确与否，大家完全可以进一步深入讨论，给予修正，或补充完善。

肝，是情绪中枢——下丘脑——植物神经轴（情绪中医－下丘脑－植物神经轴只是中医肝的内涵之一，不是全部。如肝胆湿热证，这里的肝与西医的肝脏密切相关）

第一，这种认识是您自己的，还是他人的？是他人的话，您怎么不在文章中注明，目的何在（个人的认识）

第二，请问，情绪中枢的解剖位置在哪儿（情绪中枢是大脑边缘系统）

第三，通过怎样的实验，证明这个轴的存在？（通过现有的生理学与病理学知识）

第四，这个轴的存在得到生物学界和医学界承认没？肝是这个轴，得到中医学界认可没？没人认可，拿着自己的一个标准，衡量别人，有谁能是对的（没有拿着自己的标准去衡量别人，供大家深入讨论提供参考）

第五，肝心脾肺肾，怒喜思悲恐，这是公认的中医理论。您把所有情绪都归为肝了，请问您，自己觉得自己是中医，除您之外还有谁可以称得上中医（这个问题提的不错。肝心脾肺肾，恕喜思悲恐，实际上只是中医的一种说法，临床实践中，多数情志的疾病，中医归结为肝，从肝去辨证论治，所谓心主怒脾主思肺主悲恐主肾的理论，其临床实际指导意义与价值，值得商榷）

南京陈斌

第二，请问，情绪中枢的解剖位置在哪儿（情绪中枢是大脑边缘系统）

第三，通过怎样的实验，证明这个轴的存在？（通过现有的生理学与病理学知识）

——边缘系统

边缘系统是指高等脊椎动物中枢神经系统中由古皮层、旧皮层演化成的大脑组织以及和这些组织有密切联系的神经结构和核团的总称 。古皮层和旧皮层是被新皮层分隔开的基础结构。[1]

边缘系统的重要组成包括，海马结构、海马旁回及内嗅区、齿状回、扣带回、乳头体以及杏仁核。上述结构通过帕帕兹环[Papez 环路]相互联系，并与其他脑结构（新皮层、丘脑、脑干）有广泛联系，所以边缘系统的作用是使中脑、间脑和新皮层结构之间发生信息交换。[1]
通过与下丘脑及植物神经系统的联系，边缘系统参与调解本能和情感行为，其作用是自身生存和物种延续。此外，海马结构还对学习过程和记忆发挥着突出的作用。因此如果海马结构或与之功能联系的结构受损，则导致遗忘综合征。其病变部位不同，产生的记忆障碍形式也不同。[1]

“边缘”一词源于拉丁语“limbus”。1878年法国解剖学家P.布罗卡提出“大边缘叶”的概念，用以指扣带回、海马回及其附近与嗅觉功能有关的大脑皮层。1937年J.W.帕佩茨提出，在组织学上从海马到乳头体，经丘脑前核、扣带回再返回海马构成了“边缘环路”，这个环路与协调情绪等高级功能有关。帕佩茨的理论引起了学者们的重视，也推动了以后的研究工作。由于环路内的联系复杂，密切，P.D.麦克莱恩于1952年进一步提出“边缘系统”这个概念。根据纤维之间的联系与功能特征, 在边缘叶基础上增添1. 额叶眶回、脑岛和颞极; 2. 皮质下核团: 杏仁核、隔核、上丘脑、下丘脑、丘脑前核及背内侧核一部分; 3. 边缘中脑, 指中脑被盖区的一些核团, 中央上核、脚间核等新结构, 称为边缘系统。对此已加以修正并扩充, 大致分为三个部分: 1.颞叶内侧边缘系统结构, 包括海马结构、杏仁体、扣带回和嗅周皮质( 而嗅脑则指大脑半球中接受与整合嗅觉冲动的皮质部分, 主要包括嗅球、嗅束、嗅三角、前穿质、杏仁体和海马旁回前部等) ;2. 丘脑内侧核团, 有内侧背核和前部核团; 3. 额叶的腹内侧部分, 包括眶额皮质、前额叶内侧.

在大脑半球内侧面有一由扣带回、海马旁回及海马回钩等在大脑与间脑交接处的边缘连接成一体，故称边缘叶。边缘叶与邻近皮质（额叶眶部、岛叶、颞极、海马及齿状回等）以及与它联系密切的皮质下结构（包括与扣带回前端相连的隔区、杏仁复合体、下丘脑、上丘脑、丘脑前核、部分丘脑背侧核以及中脑内侧被盖区等）在结构与功能上相互间都有密切的联系，从而构成一个功能系统，称为边缘系统。

边缘系统所包括的大脑部位相当广泛 ，如梨状皮层、内嗅区、眶回、扣带回、胼胝体下回、海马回、脑岛、颞极、杏仁核群、隔区、视前区、下丘脑、海马以及乳头体都属于边缘系统。边缘系统的主要部分环绕大脑两半球内侧形成一个闭合的环，故此得名。边缘系统内部互相连接与神经系统其他部分也有广泛的联系。它参与感觉、内脏活动的调节并与情绪、行为、学习和记忆等心理活动密切相关。

边缘系统的功能主要有以下几方面：

调节内脏活动

刺激边缘系统的后眶回、扣带回、岛叶、颞极、梨状皮层、旁杏仁皮层、后海马皮层等部位，可以引起人及动物的呼吸、血管以及其他内脏反应。刺激下丘脑不同部分所引起的内脏反应最为明显，在出现竖毛、瞳孔扩大的同时，血压急剧升高，心率加快以及出现饮水、摄食、排尿、排粪、流涎和呕吐等反应。刺激眶回皮层，可引起血压下降,心率变慢。一般认为,边缘系统对于心血管活动的影响是通过下丘脑和脑干低级心血管反射活动中枢而实现的。此外，边缘系统还可以通过下丘脑－垂体系统的所谓神经体液途径，影响下丘脑各种神经分泌，从而影响相应垂体激素的分泌，导致内脏功能活动的改变。实验证明，边缘系统中许多部位接受内脏传入神经发来的冲动，这种冲动对于边缘系统反馈性地调节内脏活动具有重要意义。已经发现，边缘系统中有一些神经元本身即是某种极为敏感的感受器，例如下丘脑部分有感受温度变化的神经元和感受血液内葡萄糖浓度变化的神经元。这些神经元的活动对于调节体温变化、消化液的分泌量以及进食活动都具有十分重要的生理意义。

调节中枢神经系统内的感觉信息

在低等脊椎动物，大脑的海马结构能够接受各种感觉刺激的影响。在高等哺乳动物，躯体、听觉以及视觉等感觉冲动能够传入海马；刺激边缘系统的下丘脑前区、扣带回等部位可以使痛阈升高；刺激杏仁核群能够使丘脑内膝状体的听觉信息受到阻抑。

影响或产生情绪

损伤猴、猫、狗等动物的杏仁前核、海马、视交叉前区、穹窿、嗅结节及隔区，可使动物出现“假怒”反应或“愤怒的行为”。也有研究证明，如果只将扣带回损坏而不伤及大脑新皮层，常使动物的情绪反应减弱或不易出现。发怒的阈值升高，出现一种“社会性的淡漠”或是“失却恐惧”的症状。这时，动物对于平常必须躲避的有害刺激，表现得无动于衷。[1]

切除猫的杏仁核之后，出现与情绪反应有关的性功能亢进、性反应增强。切除猕猴的杏仁核，可使其行为在群居生活中由统治者的地位变为从属者的地位。临床研究表明，损伤边缘系统较为广泛的区域之后，病人极易发怒，在社交场合表现出强烈的情绪反应。这和利用动物所获得的实验结果也很相近。

曾有学者认为，调节“愤怒”情绪活动的主要神经结构位于下丘脑。切除动物丘脑而保存下丘脑，使动物出现“情绪呆板”，一触即怒，或是表现出挣扎、露爪、竖毛、瞳孔扩张、怒叫等明显的情绪反应。在脑内埋藏电极并刺激下丘脑的不同部位，可使动物出现攻击、发怒的行为和逃避或状如恐惧的行为。临床病例表明，双侧下丘脑腹内侧核受到肿瘤侵犯之后，病人经常出现攻击性行为。

研究证明，用电流刺激猫的边缘中脑区，会引起怒叫和攻击等情绪反应。位于滑车神经核平面的中脑外侧被盖区也被称之为怒叫中枢。神经解剖学的研究也证明，与情绪反应有关的下丘脑部分，有神经纤维发到边缘中脑区，因而刺激下丘脑所产生的种种反应，可能是通过边缘中脑区而起作用的。[1]

研究者曾将电极埋在下丘脑以及边缘系统的其他部位，而将控制刺激开关的开关安装在实验箱内，使动物能够自己操纵，进行“自我刺激”。结果发现，动物的这种自我刺激有时每小时竟达5000次之多，如果不加干预，它可能持续到出现衰竭。引起自我刺激最有效的区域为下丘脑后部，即乳头体前区，其次为中脑被盖部分、隔区、内侧前脑束等边缘系统部位。[1]

虽然边缘系统中许多部位的活动都能影响或产生情绪反应，但就整个系统而言，则难以定出某种情绪反应活动的中枢代表区的严格位置。在大多数情况下，各种情绪代表区在边缘系统内部有广泛的重叠范围。[1]

李同宪

      非常赞赏。我们几乎有相同的看法。

llyyjj

医见钟情 发表于 2017-10-21 21:39
肝气是什么、肝阳是什么、肝风是什么？？肝气与肝风有关系吗？？肝阳与肝风有何关系？？肝气与肝阳有亲戚关 ...

肝气、肝阳，要追究肝是什么，气、阳各是什么，说不清楚，可以说是臆想的。
但是，肝气郁结、肝阳上亢、肝风内动，是实实在在的疾病状态，有病因、有病机、有表现、有治法和方药，和西医的病理学都能对应，和西医的疗法各有优劣。
中医这些年，不知不觉受西医学习过程的影响，看见肝气郁结，首先先就想到肝和解剖学的肝脏是什么关系？然后是肝的生理、病理，然后就越说越糊涂了。
这个思路错误，导致了中医理论越说越糊涂。
正确的思路应该倒过来。


医学院学习西医，第一门课程是解剖，然后依次生理、讲病因的（微生物、寄生虫等等）、病理、诊断、临床各科。
这个过程是学生的学习过程，是人为的这么安排的，是为了便于学生掌握医学知识。


学生的学习过程，和医学的产生、发展过程不是一回事。医学当初直接面对的是疾病。不是正常的人体生理。医学是直接从治病开始发展的，痛则手揉，痒则爪搔，当初并不知道什么解剖生理。解剖学、生理学、病因病理学等等都是后来的事，医学的发展过程和学生的学习过程正相反。
中医和西医都是这个过程。


所以，肝气郁结、肝阳上亢、肝风内动，都是一个一个疾病状态，中医积累了许多经验，然后，在治疗经验基础上，掉过头来研究肝，肝气，肝阳等等。最后完成了脏腑学说。