久泻为患病难愈 临证分析要全面

万里朝阳

久泻为患病难愈 临证分析要全面
久泻，乃泄泻之久者，通常病程超过2个月以上，古称“溏泻” “飨泻”等，现代医学中的肠易激综合征、炎症性肠病等引起的慢性泄泻均属于中医“久泻”范畴。笔者在近30年临床实践中以脏腑辨证为主，全方面、多角度分析，应用于久泻的临床治疗，效果显著。现将治疗的点滴体会，总结如下，以飨同道。
1 辨证论治要点
1.1 温肾达木升清阳
《素问·至真要大论》云：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，人受阴寒侵袭日久，易及肾阳，而现大便稀溏，甚至水样。故病久泻者多伤及肾阳，命门火衰，火不暖土所致大便清稀，兼现完谷不化、腹痛喜温、腰酸肢冷等症状，诚如《景岳全书·泄泻》云“盖肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。”肾司二阴，肾阳虚衰失其蒸腾气化之能，清气郁陷于下，不得升发，清浊不分夹杂而下，而现久泻滑脱，或现五更肾泻，临证以温补肾阳为主。若阳损日久，肾气衰惫，清阳郁陷甚者，常用升达之力显著之药，如葛根、生黄芪、生麦芽等，以取同气相求之理。
《素问·举痛论》：“怒则气逆，甚则呕血及飨泻”。气逆则肝气不能行其升发之能，肝气不能舒达，势必下行，而下陷于下，欲行疏泄之能则欲郁，在下表现为泄泻，时发时止。《三因极-病证方论·泄泻叙论》允：“喜则散，怒则激……，以致溏泻。”[1]所指溏泻正属此类。水谷贮于大肠，津液渗于膀胱，而疏泄之权，则在肝。肝木生于土而长于水，水寒则生气不旺，肝失其养则不能行其疏泄之职，肝郁气机不能畅达，水湿不能下输膀胱，而潴留于大肠则发为泄泻，日久而致久泻。
笔者常用温肾达木升清阳之法，使得下焦寒水得温，肝木自荣，生意乃发，肝木自升，清阳之气复其常道，不求止泄而泄泻自止。
1.2 开宣金气通水道
肺主一身气机，与大肠相表里，为水之上源，主宣发肃降、通调水道。肺在天与秋气相应，时值秋季天气多燥，逆秋之气最易伤肺，冬则发飧泄，此乃肺移热于大肠也。临床若一味收敛固摄，健脾止泻，往往收效甚微，若加桔梗、苏叶开提肺气，使肺气得宣，气机畅达，郁热可解，使表解里和，疏上源以防下流而泄止，故久泻之人，勿忘开宣肺气。
清代名医张景岳云:“泄泻之病，多见小水不利，水谷分则泻自止，故曰，治泻不利小水，非其治也。”[2]但凡形体强壮、酒湿过度或实热闭涩者可采用利水的方法，不可“温药和之”一概而论。临证常用“分水”法，使水液下输膀胱，清浊各行其道，则水泻自止。可用车前子、玉米须等稍利水湿，取“利小便以实大便”之精髓。为防利下伤阴，阴伤则燥，燥则绽裂，终致窍开而弗合，下利无度。临证事稍加麦门冬，生地黄等滋阴之品，使利水不伤阴，再伍以健脾化湿之药，共收止泻之效。
1.3 斡旋中枢理气机
久泻病机复杂，但究其病因多为脾气受损，湿邪困土，肠道失司。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上则生月真胀”指脾气虚弱，纳运乏力，饮食难化，清浊不分，上有清气不得滋养而现头目眩晕，精神疲惫，中有湿浊停滞而现腹胀满闷，下有水谷下注而现便溏。
《景岳全书·泄泻》云：“泄泻之本，无不由于脾胃”，日久湿浊困厄脾阳，脾阳愈不运化，湿滞愈发严重，湿浊与脾虚互为因果，于是久泻乃成。倘清阳得升，湿浊得降，中气行其斡旋之能，则久泻可止。脾虚运化失常，清阳不升，胃失和降则现食少、便溏等症，故调理中焦脾胃气机，对治疗久泻有深刻临床意义。常用人参、茯苓、甘草健脾益气；隔山消、炒白扁豆、炒山药理气健脾化湿，诸药同用，共奏健脾益气、化湿止泻之功。
故临证时笔者常用斡旋中焦之药，使中焦气机得调，后天之本稳固，运化有力，气血生化复常，免受久泻之病苦。
1.4 通涩兼施收肠道
六腑以通为用, 客久泻者因感邪日久，壅滞气机，血行不畅，致使癖阻肠络，清浊不分而作。症现泄泻缠绵， 间夹粘冻或污血，泻后不尽之感，腹痛有定处，泻后痛不减。临证时一味的止泻，反而收效甚微，根据中医“通因通用”思想，临证多用山楂炭、炒卜子等消食和胃，导滞化瘀，合奏化瘀通络，理气和中之功。若邪积化热，辨证基础上伍黄连以清其热，邪去则正自安，终达止泻目的。
久泻患者，多现滑脱不禁，甚则肛脱下坠，临证根据“急则治标，缓则治本”的原则，常在辨证基础上选用涩肠止泻药，如赤石脂、禹余粮、诃子、乌梅、五味子等，以补骨脂、肉桂、干姜等温补脾肾之品为伍，共奏温补脾肾，涩肠固脱之效。在治疗久泻时，为防止过早收涩而“闭门留寇”，加重病情，笔者常攻除外邪为先，而后再行收涩，便可收到满意效果。
久泻为临证的常见病，多发病，其病因复杂。中医对本病的病因及诊断有较为深刻的认识，笔者在临证时常常综合应用“温肾达木升清阳、开宣金气通水道、斡旋中枢理气机、通涩兼施收肠道”之法，临证用之多验。故必须全面分析，综合思考，方能收桴鼓之效。
2 临证基础方及加减
基础方：生麦芽15g 乌梅15g 赤石脂15g 炮干姜12g 甘草6g 补骨脂12g 茯苓20g 炒白术9g 苏叶6g
加减：脾肾阳虚，肝木下陷日久者，加生黄芪15g、桂枝6g、升麻3g；气机郁滞明显者，加木香12g、桔梗12g；中焦失运，湿热蕴蒸者，去炮姜，加远志12g、黄连3g、石菖蒲12g；阴液虚损，肾燥不合者，去炮姜、补骨脂，加山茱萸24g、熟地20g、诃子肉12g。
3 典型病例
王某，女，49岁。2011年9月21日因间断性泄泻3月来诊，刻见：大便稀溏，日3-6次，伴有心烦不宁，身困乏力，腹背凉，纳差。舌质淡白，苔薄腻，脉左尺弦滑有力，余沉弱无力。此乃水寒土湿，肝木郁陷，清阳郁遏于下，心神失养而神越，水道不能畅达，中枢不得枢转所致。处方：生黄芪15g，生麦芽15g，乌梅15g，赤石脂12g，茯神20g，甘草6g，苏叶6g，炒白术12g，炮姜20g，补骨脂12g，山楂炭30g。7剂，水煎服，日一剂。服用一剂后出现短暂性腹痛肠鸣，后大便明显好转，三天后泄泻消失，心烦、腹背凉、纳差明显好转。上药加减继续服用，半月后患者来诊，诉各种症状均恢复正常。