急慢性肾炎水肿病机与证治〔蒋治万先生四十载临证辨治疑难怪病奇案经验〕

万里朝阳

急慢性肾炎水肿病机与证治〔蒋治万先生四十载临证辨治疑难怪病奇案经验〕

谈谈个人对急慢性肾炎水肿病机与证治的粗浅体会                  
    急性肾炎，大多由外邪风、寒、湿、热，或皮肤溃疡及其他病灶感染，外因是病变的条件；肺肾阴虚是病变的内因基础，外因通过内因而起作用。本病儿童，青壮年发病率较高，在临床一般常见的有两型，即风寒型与风热型，现简述如下：
（一）风寒型：寒邪侵袭，首当犯肺，肺失宣肃，三焦气化失调，水液不归正化，溢于肌肉皮肤之间，发为水肿。
（1）临床表现：恶寒发热，咳嗽短喘，头面及四肢浮肿，严重者或伴胸水、尿少、色黄、大便秘结、口渴、周身关节疼痛不适。舌苔薄白，脉浮紧或沉紧。
（2）立法：宣肺解表，通调三焦水道。
（3）方药：“麻杏石甘汤”加减：麻黄【去节】10g 研炒杏仁15g  石膏18g  甘草3g  射干9g 紫苑9g  茯苓18g  桑白皮9g  冬瓜皮30g  生姜12g 若伴胸水者，加苦葶苈9g，若肿甚者麻黄加至12g。
（4）方解：本方系由麻杏石甘汤，射干麻黄汤合方加减而成，用麻杏石甘汤外解寒邪，内清里热，宣通肺阳，气化三焦，使阳气外达皮肤肌肉间隙而消水肿。射干麻黄汤，开上源以宣肺解表止咳平喘利下源，调理三焦气化，下输膀胱以行气利水消肿。利水消肿必须得宣通肺气，药如麻黄，杏仁，再加利水之桑白皮，冬瓜皮，茯苓皮，生姜皮等，只有宣肺，才能达到利水消肿的目的。
（二）风热型：风邪袭表，入里化热，肺蕴毒热，肃降失司，影响三焦气化，火热病征遂生。
（1）临床症状：发热头痛，咽喉红肿疼痛、咳嗽、气喘、黄痰粘稠、口渴喜饮、面部四肢由轻到重水肿，小便少黄赤兼烧痛感、大便干。
（2）立法：清宣肺气、双解表里、泻火解毒、疏通三焦
（3）方药：桑菊银翘散加减  霜桑叶12g   杭菊花12g  薄荷3g  射干12g  双花30g  连翘15g  石膏18g  板蓝根15g  蒲公英20g  桔梗9g  杏仁12g  元参24g  甘草5g
（4）方以银翘散合桑菊饮复方加减，用桔梗、杏仁、桑叶、菊花、薄荷，散风清热解表，宣降肺气，寓有清热平肝之意，不仅可以解除咳喘，同时还可平肝降压利水之作用。双花、连翘、蒲公英、板蓝根、射干，清热解毒，并医咽喉红肿疼痛，清除感染之病灶。
   以上对急性肾炎水肿病的阐述是结合临证实践体会写的，所以在这里就不重复立病案了。凡上部水肿，发腠理，汗法消肿，凡下部水肿，利小便即可消肿，，但无论治疗上部水肿发汗或治疗下部水肿利小便，均离不开宣发肃降肺气。肺气得宣发，才能发汗消肿，肺气得肃降，才能气化三焦，通调水道，下输利小便消肿。
               
   慢性肾炎的水肿病机总由有脾肾阳虚，无权制水，肝失疏泄，肺失宣降，三焦气化失职，水不随经敷布，而泛溢肌肤，病发水肿。
水肿病的发生，与三焦气化功能有着密切关系。三焦的焦字代表着机体各脏腑间气化的阳气，如肺为水之上源，又主一身之气，举于隔上，其肺中的阳气，主上焦的气化，即水由气化滋养脏腑敷布周身，濡润五官九窍，四肢百骸。若肺阳虚，宣发肃降无力，不能气化上焦，就不能通调水道，下输膀胱，因肺司皮毛，故水液不归三焦，泛溢渗入皮肌间隙而成水肿。因肺主上焦，凡头面，上肢，胸廓水肿，离不开麻黄桔杏汤辛温宣肺发汗消肿。
   脾为后天生化之源，主运化水谷精微与渗利水湿，即内经所云：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行，合四时五脏阴阳，揆度以为常也”，故在五行为土生金，肉生肺的理论。脾居中焦，若脾阳虚，升降失司，不能气化三焦，运行水湿，则会发生脘痞腹胀纳差，因脾主四肢肌肉，故四肢肿胀沉重。故在治疗用药上采纳温中散寒，行气消胀，活血利水的方药，如厚朴、半夏、苓术汤加减。药如：厚朴30g 半夏24g 炙草6g 石斛15g 生姜24g 白术24g（炒）茯苓30g 桂枝12g 泽夕20g 当归15g 桑皮15g 砂仁15g（研）
   因腹为脾之外候，脾阳虚，不能运行水湿，故腹胀脘痞，则用白术能输脾气，茯苓助白术渗湿利水升阳，厚朴、半夏、生姜芳香化湿理脾、辛开若降温胃除胀。砂仁醒脾胃以增食欲，胃喜润恶燥，故用石斛以防厚朴、半夏、过燥伤阴，四肢为诸阳之末，又为脾所主，脾阳虚，阳不能布达四肢，故用茯苓、桂枝、当归温经通阳以消四肢水肿。
   肾位居于下焦，藏精、主水、司气化、权二便，与上焦肺有密切关系，故有金水相生之论。若肾阳虚，气化无权，在上则影响肺的肃降，在中则影响脾的健运，在下则影响水浊的排泄功能。由此不难看出，上焦属肺，中焦属脾，下焦属肾，肺、脾、肾三脏主宰三焦的气化功能，三焦气化正常，疴疾不生。三焦气化失调，则水液泛滥而妄行，外则泛滥经络而现水肿，内则侵渍脏腑，阻滞气机，雍积而为腹水。总之，肺肾之间，借中轴脾的气化升降上下交通，肾、水由气化而升，肺、气能化水而降，中医治病历来是整体宏观，对于调理三焦气化，不能孤立地对待。
（一）慢性肾炎，突发急性水肿，其原因不外活动或劳累过度，久病及肾，活动或劳累过度损伤肾气，无权治水而致水肿；其二邪之所凑，其气必虚，或外感风寒，寒邪袭肺，而致肺气不宣，脾运失职，致三焦气化失利而致水肿。
（1）临床表观：恶寒发热、咳喘身痛、胸闷、咽干咽痛、渴而不多饮，头面及上肢高度浮肿，小便溲少、色黄、腹胀、便溏、食纳不佳、苔薄、脉浮弦数。
（2）立法：宣肺通阳，解表清里、开源运脾、气化三焦。
（3）用赿婢加术汤，宣肺通阳，解表清里，启动中焦，气化三焦，利水消肿。方药：麻黄9g 杏仁15g 白术30g 石膏24g 云苓36g 柴胡10g 黄芩10g 桂枝7g 白芍7g 卜荷5g 荆芥3g 桔梗10g 前胡12g 泽夕9g 方中麻黄宣肺利水平喘，桔梗、杏仁提壶揭盖，宣肺止咳平喘，利水消肿，合云苓、泽夕，有开上源，利下源之功。白术、泽夕运脾启动中焦，佐柴胡、黄芩气化三焦，卜荷、荆芥疏肝祛风以消头面水肿，增连翘、赤小豆消除咽喉肿痛，桂枝、茯苓气化下焦，佐茅根、生地凉血解毒以利小便。
（4）脾阳虚，水湿泛溢，脾居中焦，属湿土，得阳则能运化水湿，归顺三焦，若脾阳虚，无权气化水湿，湿无出路，停聚脘腹则生腹胀，溢于四肢，则四肢肿胀。母病及子，脾失健运必然影响肺气的宣发肃降，肺失宣降，不能气化三焦，通调水道，下输膀胱，由于肺居上焦，主气、司皮毛，故全身高度浮肿。
    临床证诊见：头面四肢高度水肿，腹胀如鼓、畏冷、食欲不振，小便清而不多，大便稀溏，腹微痛，喜热喜按。面色苍白、舌质淡、舌体胖大，边有齿印、苔薄白，脉沉细迟缓。
立法：温运脾阳、行气利水。
处方：四逆五苓汤：製附子12g 干姜9g 炙草6g 茯苓30g 桂枝9g 猪苓20g 白术30g 泽夕15g 厚朴15g 腹皮18g 杏仁15g 生芪18
方释：本方以四逆、五苓散合方加减为主，由于命门火衰，不能气化脾土，导致脾阳虚，故用製附子温补命门，复阳气化、干姜、炙草温脾阳，合白术、茯苓以运脾转输。用茯苓、桂枝气化利水，用厚朴、腹皮、猪苓、泽夕行气利水，消胀，黄芪、杏仁益气宣肺，大气敷布，三焦开通，其水自利。
（5）肾阳虚，水邪泛滥：肾居下焦，藏精、主水、司二便，主一身阴阳之气化，若肾阳衰，气化失调，水邪泛滥，上可凌心，阻遏心阳，则发生眩晕、胸闷、短气，经脉不通则肿胀畏冷。射于肺，则咳嗽痰喘，皮肤肿胀，逆于胃，则心下痞满、腹胀、食欲不佳，聚于下焦，则小便癃闭，或点滴不爽，下肿高度浮肿，腰酸痛重，步履艰难。面色黎黑，舌质淡，苔白，脉沉细。现举一例与同道共赏：
  郭某、男、34岁、教师、74年东初，由于素体禀赋不足，复因感受风寒之邪，壅阻肺气，肺阳虚，不能宣发肃降，通调水道，下输膀胱，气化三焦，而致水邪不归正化，泛溢皮肤，形成水肿。肺肾为母子关系，肺阳虚，势必导致肾阳虚，肾阳虚不能气化三焦水湿，而致水湿泛滥，形成全身性高度浮肿，腹大如瓮，胸腹腔积水，下肢按下不起有凹陷，小便短少不爽，色白、无苔，舌质淡，面色苍白或黎黑，头眩晕、心悸，脉细迟无力。中医辨证：肺脾肾三脏阳虚，三焦气化无力，而致水邪泛滥。
   立法：急则治其标，先开通中焦，温胃消胀进食，方用香砂六君汤加减，待饮食正常，再行消水，方用五苓真武汤，重点温阳行气利水，方药：生芪30g 茯苓45g 白术30g 泽西20g 桂枝15g 白芍24g製附片12g 干姜10g 猪苓20g 厚朴15g 腹皮20g 青陈皮各15g 炙草6g大黄6g 方解：方用黄芪、白术、茯苓、泽西益气利水，桂枝、白芍调理气血，附子温肾阳，干姜温脾阳，厚朴、腹皮、猪苓、大黄消肿行水，青陈二皮，最善调理人体气机，用于疏肝行水。方中诸药共凑，健脾、益气、疏肝行水，温阳气化宣统通三焦。由本方出入加减30余剂，基本好转，为巩固疗效，又进14剂，半年后访问，能干轻微活。
               
                                                                                        《名老中医学术经验整理与继承》