慢快综合征

千秋雪

慢快综合征
作者：厉清就是我

慢快综合征（bradycardia-tachycardia syndrome）是病态窦房结综合征（sick sinus syndrome, 或称窦房结功能障碍综合征sinus node dysfunction)的一个常见类型，表现为心动过缓基础上的阵发性快速性心律失常。心动过缓（窦缓、窦房阻滞或窦性静止）一般都较显著，快速性心律失常包括房速、房颤、室上速等，以房颤最多见，而室速少见。在快速性心动过速终止时，往往出现窦性停搏。
慢快综合征的成因，我是这样理解的：正常情况下，窦房结是最高心脏节律点，其频率比次级节律点要高，故而对次级节律点有超速抑制。窦房结本身病变或窦房结传出阻滞，同时附近甚至远离窦房结组织也有病变，存在异位兴奋灶或折返环，则窦房结因为病变对次级起搏点或异位兴奋点的超速抑制作用受到削弱，于是发生心动过速。心动过速发生，本身反过来又可以对窦房结有一定超速抑制，故而在心动过速终止时，往往出现窦性静止。这样就形成慢快综合征。
慢快综合征的标准治疗：起搏器+抗快速性心律失常药物+治疗基础病因。
如果房室传导功能尚可，可以采用单腔起搏器，在高位右心房置入电极，形成AAI模式；如果存在房室传导阻滞，则采用DDD双腔起搏，都比较符合生理。起搏器的植入，有时也对异位节律比如房颤起一定抑制，但一般必须调高心率，低于80bpm基本没有这个（超速抑制）作用，不过调高心率，也有人会感觉不适。是否采用频率应答功能的起搏器，形成AAIR或DDDR，这得看病人的经济条件等综合因素。而VVI模式，心房和心室不是顺序起搏，不太符合生理。
在起搏器保护下，抗心律失常药物可以放心使用。
病因治疗，也不容忽视，及时去除电解质紊乱、药物因素、急性心肌缺血、甲状腺功能异常等病因，问题常可以迎刃而解。
如果条件不允许，在没有起搏器保护条件下，急诊遇到慢快综合征，心率明显加快甚至影响心功能，需要控制心率，该如何应对呢？
可以谨慎使用洋地黄。洋地黄对窦房结和房室结无直接抑制，而是通过兴奋迷走神经，间接抑制。而其他类型抗快速性心律失常药物，均有对窦房结直接抑制作用。有临床研究显示，多数情况下，常规剂量洋地黄，相对安全。但有部分病人，洋地黄还是会产生明显窦房抑制，因此要格外小心。
须知，窦房结本身具有较强代偿能力，要形成病窦，窦房结损伤超过70-80%才可能。慢快综合征，一般都较重，心动过缓较明显，而一般次级起搏点节律大概50-60次/分，如果你窦缓时，较长时间只有40bpm，说明不仅窦房结有问题，房室结也可能有问题，未能及时发出逸搏保护。
另外，有1/3慢快综合征病人，以后可能转为持久性的房颤，症状自己缓解。
这里，我也要提醒一句，临床遇到快速性心律失常，特别是房颤或室上速之类，抗心律失常治疗前，一定要注意排除慢快综合征，贸然的采用普罗帕酮（心律平）、维拉帕米（异搏定）、胺碘酮等抑制窦房结功能的药物，是有风险的。
对于年轻医生，值班遇到类似情况，应请示二班或心内科会诊，对病人家属的风险告知也要记录在案。还有一句心得“不求有功，但求无过”：你救活了10个病人，那是医生的本分；但如果治死了一个病人，就是你的罪责。
另外，还有一个快慢综合征，看起来只是慢快和快慢颠倒了个次序，但是还是有本质上的区别的。快慢综合征，本身窦房结功能是正常的，但是在出现了过快的心动过速以后，一过性的出现心动过缓。这种非常快速的心动过速，主要是一些房性心动过速，也有的是预激综合征出现的室上性心动过速，一般都是心率非常快，常常大于200bpm，这时导致窦房结功能一过性的抑制。如果解决了这个过快的心动过速，则快慢综合征的慢也就不再出现了。这里面强调，一是你要看，这个过快的心动过速，一定是非常快的，比如200次/分以上，如果你看看心室率也就160bpm，那么我看可能本身窦房结功能还是有问题的。第二个，一般快慢综合征，不太有明显的器质性心脏病存在。如果你本身一个病人，基础就有一个冠心病什么的，那么考虑快慢综合征就绝对要慎重了。