如何写中医个案？——黄煌

铁骨铮铮2002

个案，中医称之为医案。医案是医生临床思维活动的记录，辨证论治过程的记录，是中医理、法、方、药综合应用的具体反映形式。中医要开展整理临床的经验和事实，离不开医案；临床医生要训练辨证论治的技能，培养知常达变的本领，特别是要借鉴和吸取各家的学术思想和经验，离不开医案。许多医案，还具有极强的思想性和可读性，是中医教学不可或缺的读物。
       清代医家徐灵胎的《洄溪医案》，并不以治验自炫，而是以治验教人认识医学，掌握医学的理论，掌握正确的治学方法。《洄溪医案》看作是一部通过医案进行医学思想、医学规范、治学方法教育的通俗读物。
       晚清名医余听鸿先生的《诊余集》，文笔朴实生动，记载详细而不烦，很有现场感。所选案例皆为疑难重症，诊治过程曲折多变，证候复杂难辨，然医案能一一道出原委，有较强的学术性。案后每有余氏的心得体会，示人如何学医，如何辨证识病，如何立法处方。
       《治验回忆录》为湖南名医赵守真所著，收载验案一百例，是作者数十年来临证心得的记录。全书文字简练，但叙述治疗经过详细，特别结合经典原文论述诊疗思路，对用经方很有启发。
       《汉方诊疗三十年》为曰本汉方家大塚敬节先生所撰。三十年的医疗经验浓缩为370多例验案，朴实的记录，真实地反映了大塚先生的学术历程和使用经方的临床思路。
       上个世纪以来，中医的医案出版了不少，但无论在数量和质量上都还很不够，还远远不能满足中医教学和研究的需要。许多临床中医师还没有把医案的阅读作为学习的方法，把个案的写作作为临床研究的基本功。
       如何写好个案？我谈谈几点不成熟的看法，供参考。
       第一，  个案要以问题为驱动，强调其理论意义。      
      个案的选择，并不以有效作为标准，而是以有无学术价值作为标准。可以是某个经方方证的新认识及应用，或对某条经典原文的新的解释，可以是某种新观念的提出或对某种观念的批评，可以是某种疾病的独特视角。也就是说，个案强调的不是“验”，而是“理”，要有思想性，要有临床指导意义。
松江王孝贤夫人素有血证，时发时止，发则微嗽，又因感冒变成痰喘，不能落枕，日夜俯 几 而坐，竟不能支持矣。是时有常州名医法丹书，调治无效，延余至。余曰：此小青龙汤证也。法曰：我固知之，但弱体而素有血证，麻桂等药可用乎? 余曰：急则治标，若更喘数日则 立毙矣。且治其新病，愈后再治其本病可也。法曰：诚然，然病家焉能知之?治本病而死， 死而无怨，如用麻桂而死，则不咎病本无治，而恨麻桂杀之矣，我乃行道之人，不能任其咎 ，君不以医名，我不与闻，君独任之可也。余曰：然。服之有害我自当之，但求先生不阻之 耳。遂与服，饮毕而气平就枕，终夕得安，然后以消痰润肺、养阴开胃之言以次调之，体乃复旧。 法翁颇有学识，并非时俗之医，然能知而不能行者，盖欲涉世行道，万一不中则谤声随之，余则不欲以此求名，故毅然用之也。凡举事一有利害关心，即不能大行，我志天下事 尽然，岂独医也哉!
       第二，个案要有现场感，要有情节。
       1）个案开始要有场景描述，如有时间、地点、人物、起因等要素。
       常熟大河镇道土王少堂，六月初偕妻回里，十四日起寒热，遍体红疹满布，周姓医进以辛凉 解肌之方，服后病增。至十七，病更剧，其岳母邀余诊之。脉极细而微，重按至滑，微见数象，神识颇清，遍体干燥，身无点汗，舌绛无津，而又不渴，言语轻微，躁不能寐，红斑密 布，无空隙之处。余思此乃正虚邪陷之阴斑也。 余曰：初十晚到家，逐日所作何事，试一一述之。曰：十一至十三做法事，十四日，忏事毕，结账后，当夜即热。余曰：再去问之，初 十有房事否?答言有之。初十日酷暑，坐船数十里，外风袭表，暑热遍蒸，至夜欲后，气脉皆虚，热邪即乘虚内伏，加至十一至十三，身为法官，终日厚衣，汗出不止，汗多则外阳已 虚，津液亦涸，腠理空豁，又高叫敕令，中气亦虚，热邪易入，故见寒热，又被寒凉之药遏其阳气，故内热虽甚，无阳气蒸动，无津液化汗出表，若再服寒凉，表阳愈虚，热陷更深， 阴斑无疑矣。 用仲景桂枝汤加干姜、人参，重用甘草，服后再饮以米汤。余思汗多则阳弱阴伤，以桂枝汤和其表；以干姜合桂枝护其中阳；假甘草之多甘，合米饮之谷气甘淡以助胃津 ，得干姜之热，蒸动胃津以上升，又赖桂枝之力，推之出表。若得汗出，则中阳动而表阳和，内伏之邪亦可由外表而发，待其烦躁狂叫或奔走越垣，方为佳兆，切不可与以凉药，恐火 郁不能外达也。如服此药后，仍然不变，则难治矣。    服药后，明午果然神识渐狂，高声而起 坐不安，渴已能饮。病家惊惶，饮以蔗浆一碗，依旧静卧，声微脉细。至二鼓，余至其家， 问之，曰：今午渐狂，声高渴饮，不料服蔗汁后依然如故。余曰：正欲其阴症转阳，由里出表，阳回而烦，方为佳兆，又为寒凉所遏，事属周折，仍从原方，加台参须服之，明午又见 烦躁能饮，以温水饮之，汗出脉起矣。再进以甘凉之品，生胃阴而泄热助汗，托之外出，汗透而神静安寐，脉亦转和缓，能思饮食。 余曰：汗后肌润，脉和思食，正能胜邪，病有转机 矣。阳回以养阴为要，时以生脉法，加甘凉咸寒之品，数剂而痊。然症似少阴，究非伤寒可比，此是外邪内伏，无阳气阴液化汗以达表。所以读《伤寒》者，知有是病，即有是方，两言尽之矣。（《诊余集·阴斑热陷》)
       某男，25岁，裁缝。上月至邻村探亲，归途猝然大雨如注，衣服尽湿，归即浴身换衣，亦未介意。三日后，发热，恶寒，头痛，身痛，行动沉重。医予发散药，得微汗，表未尽解，即停药。未数日，竟全身浮肿，按处凹陷，久而始复，恶风、身痛、无汗。前医又与杏苏五皮饮，肿未轻减，改服五苓散，病如故。诊脉浮紧，恶风无汗，身沉重，口舌干燥。投大剂越婢加术汤：麻黄45g、苍术12g、生姜皮10g、石膏30g、大枣10g、甘草10g。温服一剂，覆被而卧，汗出如洗，肿消大半。再剂汗仍大，身肿全消，竟此霍然。（赵守真：《治验回忆录》）
       2）记录患者的痛苦主诉。
       乌镇莫秀东患奇病，痛始于背，达于胸胁，昼则饮食如常，暮乃痛发，呼号彻夜，邻里惨闻 。医治五年，家贫荡尽，秀东欲自溢。其母曰：汝有子女之累，尚须冀念，不如我死，免闻哀号之声，欲赴水。其戚怜之，引来就医。余曰：此瘀血流经络也。因谓余子曰：此怪病也 ，广求治法以疗之，非但济人，正可造就已之学问。因留于家用针、灸、熨、溻、煎、丸之 法，无所不备，其痛渐轻，亦渐短，一月而愈。其人感谢不置。余曰：我方欲谢子耳。凡病者须尽我之技而后奏功，今人必欲一剂见效，三剂不验，则易他医，子独始终相信，我之知己也，能无感乎? （《洄溪医案》瘀留经络）
       3）要陈述医生的思维过程。特别是病情复杂多变情况下医生处理的思路。特别要提示识证的关键所在。或是脉舌，或是某种体征，或是某个症状群等。
       壬午七月，余至琴川，吾友沈芝卿劝余施诊。八月间，温热大行，病诊甚多，每日应接不暇。至腊月初五，因年事催迫，欲回孟河度岁，是晚与芝卿同饮于醋库桥。芝卿曰：吾腿上起 红斑，已有两日，并无所苦。余视之，两股两胫及手腕等处起红斑如豆如粟，视肌肤稍高，色微紫而不鲜泽，有时作痒，谅由冬天温暧，风热所致，当时开一辛凉解肌之方。初六早解 缆启行，过扬库之西塘市，河冰泊舟，五日冻解，一路耽搁，至十九日到常州，接得吾友胡少田之信，云芝卿病重。余半载未归，归心如箭。至二十日又接到少田信，云芝卿病危，即 速回琴。斯时雪深冰坚，余即寄装于怡芬泰茶行，负絮被一条，趁航至锡山，连夜过航，至琴川，到已十二月廿三日午后矣。一见芝卿，形容十分狼狈，囚首桎梏，身上红斑皆聚成块 ，大骨骱处及肩胛、尺泽、足膝、环跳、足胫等处，俱结红色一块，坐不能卧。余亦为酸鼻，即细问其病之始末。病家曰：初六日身起红斑，亦无所苦，至十一日，即胸中痞闷而呕， 具有寒热，延裴姓医，进以高良姜、两头煎、吴萸、红豆蔻、官桂、香附、干姜等味，两剂后觉胸中更阻，大便秘结。至十五日，大便后，猝然下血甚多，自此每日下血下利，斑疹渐 收，聚于骨骱，而手足拘曲，寒热亦止。至今七八日，日夜下利无度。余诊其脉，细而弦紧，舌苔白滑而润。余细思之：斑由冬温而来，热阻胸中，肺气不宣，则气逆而呕，被裴姓医 辛热大剂，劫动血络，阴络受伤，血从下溢，大便血后，血不能养筋，则筋拘束不伸，正气下陷，则斑疹随之而收束，聚于骨空节骱之处而成片。检近日所服之方，皆槐花、地榆、山 查、银花、枳壳之类。余思此症，乃失表症也。若以人参败毒散服之，逆流挽舟，冀其斑透而痢止。服人参败毒散后，果能得汗，斑疹结聚，散布满体，痢仍不止，再服依然。虽属知 己，余亦难自专主，即邀王简修诊之，用当归赤小豆散加槐花、地榆之类。又邀沈心田诊之， 进以阿胶、地黄之类，皆在阴分一边，方俱难以惬意。余再诊其脉，仍如前，舌白不化，下 利清谷，血脱则气亦脱，血脱先固气，仍如前，舌白不化，下利清谷，血脱则气亦脱，血脱先固气，当服温补，似乎合符，故王、沈二君之方，俱未敢服。彻夜思维：服温补又恐有碍 红斑，然阴斑虚疹亦不忌温热，况事已如此，完谷不化，汤药入腹，即滑而出，断无再服阴药之理，当舍表救里为是。先进以四君子汤加木瓜、萸肉等消息之，调以赤石脂、米汁，服 后即滑脱而下，亦无所苦，惟面红目红，夜不能寐，舌滑口和，俱少阴之见症。他医皆云下血太多，阴不敛阳，不如清热养阴。余专主此事，总不能听各医眩惑，若不升阳固气，利断 难止。余进以重剂附子理中汤：党参五钱、白术三钱、干姜一钱、附子一钱、炙草一钱、红枣五枚，煎汁服之，虽无所苦，而舌转干黄，渴而不能饮，各人皆谓药不对症。余曰：治病 当有药主，其权在我，若再服寒凉，岂有生理?再服原方一剂，舌苔又转焦黑，扪之如炭，脉仍沉迟不浮，面红目赤，夜仍不寐。余心焦灼，即着人请支塘邵聿修先生。时正天寒雪厚 ，邵先生不能来城。廿六日，年事匆匆，再服理中汤一剂，黑苔皆剥，舌变干绛色，胃气稍苏，利亦稍稀。余曰：阳分已回，稍顾其阴，原方加入生地、阿胶，服后利又甚，舌转薄白 。余曰：阴药不能进，阳回而无依，如之奈何?二十八九日，又加呃逆，仍服附子理中，加以丁香、代赭，去阴药不用，而利稍减。访得东乡丁姓医，颇有名望，遣人请之，是日已大 除夕矣。余思元旦无市，即开单买药十余种，参、术、附、桂、苓、草之类，配而与服，服三剂，至正月初二，利已止。丁姓医到，看前诊诸君之方，无一不错，惟用山栀、连翘、桑 叶、杏仁、蝉衣、芦根之属，谓此症极轻，服两剂，再邀复诊可也。病家亲戚辈，见此症面红耳赤，舌绛而干，凉药最宜，心中反咎余用温热之药，心必不甘，况丁君之言，津津有味 ，姑且煎好，服少许试之。先服一杯，便觉寒战，舌转白润，作哕不休，利又下甚，余即进以理中汤，哕止，病家仍不信余，再服丁药半杯，舌仍转润薄白，而呕又至。余曰：虚阳上 戴，假热无疑。至初三夜，邵聿修先生到，诊之曰：舌干而绛，下血极多，血脱则气亦脱，若专服阳药，阴液何在?阳无所依，阴躁即见，岂能久持?斟酌一方，用归脾汤和黄土汤，去黄芩，阴药少而阳药多，可保无妨，余亦为然。邵先生即时返棹，然方煎服，病人云觉背脊 中寒凉，而药仍从大便流出。余曰：聿修先生为常昭两邑医生之冠，无出其右者。投之无效，真束手无策。然既能纳温补，只能仍归温补。即进以鹿角、杜仲、枸杞、附、桂、党参、 冬术、炙草、干姜、巴戟、红枣大剂，服三剂，利止，面红目赤仍不退，夜仍不寐。至初六卯刻，猝然冷汗如浴，呃逆频频，连续不止，已见欲脱之象。余曰：难矣!按脉仍沉而不浮 ，汗出如冰，此时亦无可奈何。余即以附子三钱、高丽参一两二钱，煎浓汁，作三次服，巳刻服一次，不觉胀热；申刻服二次，汗稍收，呃亦减；亥刻服三次，尽剂。又另煎潞党参四 两，终日饮之，至尽剂，汗收呃止，而能安寐，面目红色亦退，从此转机。后嗳气不休，是胃中新谷之气与病之旧气相争，服仲景旋复代赭汤十余剂而平。此症舌干而黑，目赤面红， 且兼血痢，能专主温补，一日夜服高丽参一两二钱、党参四两、附子三钱者，幸病家能信余而不疑，而余亦能立定主见而不移。若一或游移，进以寒凉养阴之品，不死何待?!虽雪深三 尺，日夜踌躇，衣不解带者半月，亦劳而无功。此治病之所以当胸有成竹也。(余听鸿《诊余集》)
       里中张君雪祈令正，三十七岁。于乙巳年患经行腹痛，医进胶艾汤多剂，痛乃日盛，而加以 呕吐。迄今十载，诸药备尝，迩年轻至益频，痛势益剧，满床乱滚，声彻比邻。乞余诊之，脉弦滑而数，曰：巅痛口渴乎?带多腰痛乎?汛色紫黑乎?病者惊以为神，惨容为之一展。余谓雪沂曰：此证不但温燥腻补不可用，即四物汤亦在禁例，宜乎遍访女科，而竟无一效也。 与芩、连、栀、胆、茹、柏、蒿、薇、乌  、茅根、藕为剂。服至下月经行，即不吐，痛亦大减。此等药服逾半载，各恙悉蠲。(《王孟英医案》)
      郑某，吐血盈碗，孟英脉之，右关洪滑，自汗口渴，稍一动摇，血即上溢，人皆虑其脱，意 欲补之。孟英曰：如脱，唯我是问。与白虎汤加西洋参、大黄炭，一剂霍然。
       锁某，弱冠吐血，杨医连进归脾汤，吐益甚。孟英视之，面有红光，脉形豁大。因问曰：足 冷乎?探之果然。遂与六味地黄汤送饭丸肉桂心一钱，覆杯而愈。(《王孟英医案》)
       4）说清楚治疗方案以及服药后的结果。不仅是处方药物名称，还要包括剂量剂型、煎服法。服药的效果要明确何为有效？何时起效？
       刘翁镜人，年古稀，体矍铄，有卢同癖，时吐清涎，每届天候转变，遂发头痛，而以巅顶为烈，服温药则愈。近因家务烦劳，头痛较增，咳剧涎多，不热不渴，畏寒特甚，杂服诸药罔效。昨来迎诊，切脉细滑，舌润无苔，口润无苔，口淡乏味，证同上述。若从其头痛吐涎畏寒等象观测，由于阳气不振，浊阴引动肝气上逆之所致。 正如《伤寒论》所谓：“干呕吐涎 沫头痛者，吴茱萸汤主之”。且其年高体胖，嗜茶增湿，胃寒失化，水泛成痰，外表虽健， 而内则虚寒痰凝也。治以吴茱萸汤温中补虚，降逆行痰，颇为证情适合。党参八钱  吴茱萸二钱  生姜五钱  大枣五枚  连进三帖，头痛吐涎渐减，而小便清长，较昔为多，此缘阴寒下降，阳气上升，中焦得运，决渎复常耳。药既见效，原方再进四帖，诸证尽失。改用六君子汤加干姜、砂仁温脾益气， 善后调理。（《治验回忆录》痰厥头痛）
       第二，  个案写的是“病的人”。
      要让医案中的主角——患者要立起来，要有患者的音容笑貌跃然纸上。要做得这一点，可以注意如下的描述：1）病人的富有个性的自然语言表述；  2）病人就医时的身体语言、表情神态 ；3）病人的职业、教育程度、家族史、治疗史、既往史等。要在个案中描绘一个活灵活现的病人，增强个案的现场感，也提高个案的可读性。为此，我建议不妨读点小说，作家对人的外貌特征、心理行为特征的描述往往非常细腻，我们可以借鉴。

一僧，心悸善恐，遍服补养心神之药不应，天王补心丹服过数日，悸恐转剧，面目四肢有微微浮肿之状，乃求治于石顽。察其形肥白不坚，诊其脉濡弱而滑，此气虚痰饮。浸渍于膈上也。遂予导痰汤稍加参、桂通其阳气，数服而悸恐悉除，更以六君子加桂，水泛为丸，调补 中气而安。(《清代名医医话精华·张石顽医话》)
       第四，个案要有讨论。
       个案的讨论通常用按语来表达。通常一是概括治疗经过，二是评价治疗方案。特别是申明处方的理由和依据，一般应该结合《伤寒论》《金匮要略》原文，或者引用后世医家经验以及文献研究结论。三是讨论分歧意见。先提出案例的焦点，如关于诊断、选方用药以及取效的原因等问题，可以从不同流派的角度，提炼出两种以上的观点、主张或意见，并加以分析和评价。最后，指出应该重视的认识上的问题，通常是治疗过程引发的思考以及对进一步研究的建议。要点明个案的理论性和启发性，如徐灵胎多有对学习经典的态度和方法等发出感叹。
       第五，个案要将定性描述发挥到极致。
       个案研究用的方法是定性的，是描述性的，是整体性的，研究的场景是不全可控的，是总结性的，这种方法有利于临床复杂现象的观察，有利于启发临床诊疗思维。而大样本的临床报道是统计的，是分析性的，研究场景是可控的，是验证性的，这种方法有利于便于研究疾病的发展规律以及某种手段干预效果的评价。所以，这两种研究方式我们都不能偏袒，但是，对目前的中医来说，写个案应该是基本功。我们的经方研究，也需要更多的高质量的个案。而且，作为为医的人生记录，我认为，每个中医师都要有一本自己的医案！                                      （2015年6月7日星期日写于苏州）

它山之石

说得好！“写个案应该是基本功，每个中医师都要有一本自己的医案。”
——然而在现实中，有多少中医师“有一本自己的医案”，或者以此为目标来要求自己呢？

奔月

很给力，学习并收藏之

梁常兵

好文

铁骨铮铮2002

梁常兵 发表于 2015-6-11 01:10
好文

感谢梁总支持！梁总为论坛工作勤奋努力，辛苦了！

一指春秋

写的好

大光明云

这种大案看着过瘾啊， 铁骨功德无量。

王锡民

个案的选择，并不以有效作为标准，而是以有无学术价值作为标准。可以是某个经方方证的新认识及应用，或对某条经典原文的新的解释，可以是某种新观念的提出或对某种观念的批评，可以是某种疾病的独特视角。也就是说，个案强调的不是“验”，而是“理”，要有思想性，要有临床指导意义。
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        黄教授写的确实不错。
      对于这一段，有必要说明一下。
      黄教授所说的“个案的选择，并不以有效作为标准，而是以有无学术价值作为标准。”
      我的理解是，黄的意思应当这样理解，不是以单纯的疗效为标准，而是要同时有学术价值，二者兼而有之才可。
      但是，疗效还是第一性的，只是黄没有表达清楚，我就补充一下，不知是否符合原意。
      如果没有疗效，这个医案就没有任何立论的依据，也就不存在着学术价值，说理读者也不信。没效果，还有什么可说的？而且还要一定选疗效显著的，才有说服力。如果是经他人治疗效果不好病案就更好了，这样一说理才能服人。
      

铁骨铮铮2002

谢谢锡民教授参与讨论并提出指导！

铁骨铮铮2002

谢娜光明老师！黄煌教授按传统中医个案总结全面分析归纳具有指导意义！