本帖最后由 太白侠 于 2015-5-9 08:42 编辑
何谓“病因”？ 于建成 烟台于建成中医诊所 于子惠 吉林大学卫生学院2011届
何谓“病因”？即致病原因，似乎是不言自明的，其实不然，就像人人说“病机”，却少有人知道“病机”本义一样，现今我们认为的“病因”只不过是一些与疾病有关的表浅现象，根本没有触及“病因”的实质。
虽然，《内经》中没有提到“病因”这个词，但是，这个概念是应当存在的，《内经》多次隐性使用了“病因”这一概念，即讨论疾病是怎样发生的。也正因为如此，后人才造出“病因”这个词儿来。然而，后人造出“病因”一词，却没有明确其定义，从而使得后继者基础理论与辨证治疗脱节，造成临床应用理论的混乱。本来是一个致病原因，不同的医生却给出了不同的解释，形成各种流派，产生各家学说。界内只能大谈“悟性”，界外以为中医原本就是拿着或然当必然。
那么，究竟什么才是“病因”呢？
1. 《内经》的病因学说
笔者先师陈功老师经过几十年对《内经》的整体研究，发现《内经》所谓的“病因”，是由不外乎三个方面（先天秉赋、天地之气、心神志意）所包含的致病因素，在一定条件下，三者各自所包含的可以致病因素相结合才构成致病原因，即“病因”。
1.1 致病因素
1.1.1. 先天禀赋
每个人的秉赋各不相同，不同的秉赋，会造成不同疾病的，有的是身体的，有的是人格、心理的，《灵枢·本藏》：“五脏者，所以参天地，副阴阳，而运四时，化五节者也；五脏者，固有小大、高下、坚脆、端正、偏倾者，六腑亦有小大、长短、厚薄、结直、缓急。凡此二十五者，各不同，或善或恶，或吉或凶，请言其方……五脏皆小者，少病，苦憔心，大愁扰；五脏皆大者，缓于事，难使以扰。五脏皆高者，好高举措；五脏皆下者，好出人下。五脏皆坚者，无病；五脏皆脆者，不离于病。五脏皆端正者，和利得人心；五脏皆偏倾者，邪心而善盗，不可以为人平，反复言语也”，《灵枢·本藏》在用树木的坚脆作比喻之后说：“人之有常病也，亦因其骨节皮肤腠理之不坚固者，邪之所舍也，故常为病也”。阴阳二十五人，是对人群先天禀赋的大致分类，《灵枢·阴阳二十五人》：“先立五形金木水火土，别其五色，异其五形之人，而二十五人具矣”。
1.1.2. 天地之气
《内经》认为，既然，人是由天地所生，那么，天时地利之异也就可以使人患病。 天时变化对人体造成的伤害，一是，年衰月空之时卫气衰，再遇虚邪之风则可伤人，见《灵枢·岁露论》，如 “人与天地相参也，与日月相应也。故月满则海水西盛，人血气积，肌肉充，皮肤致，毛发坚，腠理郗，烟垢着，当是之时，虽遇贼风，其入浅不深。至其月郭空，则海水东盛，人气血虚，其卫气去，形独居，肌肉减，皮肤纵，腠理开，毛发残，胶理薄，烟垢落，当是之时，遇贼风则其入深，其病人也”；二是，运气客主胜复之时有风热火湿燥寒六气可使人致病，见《素问·至真要大论》，如“厥阴司天，风淫所胜，则太虚埃昏，云物以扰，寒生春气，流水不冰。民病胃脘当心而痛，上肢两胁，膈咽不通，饮食不下，舌本强，食则呕，冷泄腹胀，溏泄瘕水闭，蛰虫不去病本于脾”。
东西南北中五方地势、水土所致的多发病也有不同，东方多痈疡、南方多挛痹、西方多生内脏病、北方多脏寒满病、而中央多痿厥寒热，《素问·五常致大论》：“一州之气，生化寿夭不同，其故何也？岐伯曰：高下之理，地势使然也……高者其气寿，下者其气夭，地之大小异也。小者小异，大者大异……”，《素问·异法方宜论》：“故东方之域，天地之所始生也。鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸，皆安其处，美其食。鱼者使人热中，盐者胜血，故其民皆黑色疏理。其病皆为痈疡，其治宜砭石。故砭石者，亦从东方来……”。另外，地之气对人的作用，还包括通过饮食五味所产生的疾病，《素问·五藏生成》：“是故多食咸，则脉凝泣而变色；多食苦，则皮槁而毛拔；多食辛，则筋急而爪枯；多食酸，则肉胝(月刍)而唇揭；多食甘，则骨痛而发落，此五味之所伤也”。
1.1.3. 心神志意
人异于其它万物最根本的就在于“神”，《灵枢·天年》：“血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”，“失神者死，得神者生也”。
从《灵枢·本藏》：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也”、《灵枢·本神》：“所以任物者谓之心；心有所忆谓之意；意之所存谓之志……”可以看出，能够影响神的是“志意”。志意是心神的一个组成部分，它是自主的，能左右心神的。志意的状态直接关系到人的疾病与健康。《内经》多处提到，“志意治”则不易患病，“志意不治”则病不易愈。特别是心神志意所生的七情过度，成为疾病发生的重要原因，如《素问·举痛论》：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”。
1.2. 致病原因，即病因
《内经》认为，先天秉赋、天地之气、心神志意三者是生命之本，也是造成疾病，使人不能顺利尽其天年的根本原因。然后才有对各种不同致病因素的具体阐述，这就是后人所谓的“病机”，即病理机制，而非《内经》病机原意（《“病机十九条”本义》另文阐述）。
《灵枢·顺气一日分为四时》：“夫百病之所始生者，必起于燥温寒暑风雨阴阳喜怒饮食居处，气合而有形，得藏而有名”。“燥温寒暑风雨阴阳喜怒饮食居处”一直被误认为“病因”，其实，这里所说的各种环境和自身因素，都是引起疾病的可能因素，而不是“病因”。只有当“气合”，即几种因素相结合的时候，方能成为“病邪”，再有了可乘之脏腑，这时才真正成为“病因”，而引起疾病。疾病之名，就是病因。
《灵枢·百病始生》：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。两实相逢，众人肉坚，其中于虚邪也因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成，气有定舍，因处为名，上下中外，分为三员”，《灵枢·八正神明论》：“以身之虚而逢天之虚，两虚相感，其气至骨，入则伤五脏”，进一步阐明了“气合”方能成为“病邪”，乘之脏腑才成为“病因”，而引起疾病。天“虚”，人不虚，不发病；人虚，天不“虚”，不发病，只有天人两虚才发病。人虚，当然包括身心两方面。
1.3. 病因学说的自然哲学基础
《内经》的人体观，不是先把人体定格为某种特定的事物，如机器，也不是追究人体到底是由什么物质组成的，更不相信鬼神的作用，而是把人与其它各种事物同样看作是由天地所生成的客观存在。包括人在内的各种事物，不过是天地自然的一个全息单位，由于所受天地之秉赋多少与偏颇而各有不同的形质，其中，人是所受秉赋最为全面、均衡的。人与其它事物一样，不为任何目的而来，不因任何原因而去，自生自长自消自灭。如果不能顺利完成这一过程而“尽其天年”，便是疾病。《素问·宝命全形论》：“天复地载，万物悉备，莫贵于人。人以天地之气生，四时之法成”，《灵枢·本神》：“天之在我者德也，地之在我者气也。德流气薄而生者也。故生之来谓之精；两精相搏谓之神；随神往来者谓之魂；并精而出入者谓之魄；所以任物者谓之心；心有所忆谓之意；意之所存谓之志；因志而存变谓之思；因思而远慕谓之虑；因虑而处物谓之智”，德，古字义，自己认识的路；气，节气，五日为一候，三候为一气。天之德，就是天体运行规律；地之气，就是四季寒暑交替。所谓的精，是天之德、地之气相摶而来。《素问·五常致大论》：“敷和之纪，木德周行，阳舒阴布，五化宣平。其气端，其性随，其用曲直，其化生荣，其类草木，其政发散，其候温和，其令风，其脏肝，肝其畏清；其主目，其谷麻，其果李，其实核，其应春，其虫毛，其畜犬，其色苍；其养筋，其病里急支满，其味酸，其音角，其物中坚，其数八……升明之纪，……其虫羽……备化之纪，……其虫倮……审平之纪，……其虫介……静顺之纪，……其虫鳞……”。这种人体观和世界观，被后世称之为天人合一，或天人相应。
如果说，新文化运动的先驱们，囿于当时的科学水平，认为中医的人体观（或称认识论）是一种迷信，还算作是一种思想的话，那么，科学如此昌明的今天，有人还抱着这种观点，就是一种无知与愚昧了。美国科学院院士史蒂夫·卡伊：“在地球自转的自然规律下，地球上绝大多数的生物都是经历日夜交替的情况下完成了进化”。人和其它生物一样，都是大自然创造的，没有寒武纪特定时期的生物大爆炸，人不可能横空出世，反对这一点就是反科学。
了解考古学碳十四测年技术的都知道，在宇宙射线的作用下，组成氮气的氮原子发生了变化，成了碳元素的一种同位素，碳十四。所有生物，无论是植物还是动物活着的身体不断地从大气中吸收碳十四，同时身体里的碳十四会不断地衰退而变回氮气。我们不是要探讨碳十四本身在医学上的作用，而是借此说明天地自然与其全息单位动物、植物、微生物等万物是有着信息传递与应答的途径和方式的，而这种信息传递与应答途径和方式的规律是可以认识与掌握的。何时、何地、何人，发何病，必然有其规律，古代中医就是这样认识医学的。古代中医不知道蛋白质、进化、负熵、电磁波，只知道光照，难道不可以啊？四季不同光照不同，行星月亮也影响光照，光照又是生命不可或缺的，蛋白质、进化、负熵、电磁波哪一个可以离开光照独立形成？
思维和情感与天地也是一体的吗？是的，不然就无法用天然药物治疗心神志意、喜怒哀乐的疾病。现代科学还不能解释，至少一个多巴胺不能解释这么复杂的思维和情感活动。但思维和情感是生理的一种存在形式是毋庸置疑的，它如同计算机，是生物电脉冲形成的数据结构。
1.4. 病因学说与基础理论有机结合
哲学由世界观和方法论构成，有了自己的世界观（人体观），那么中医的方法论又是什么呢？古代中医的方法论是一种相当复杂的问题，挑一个简单的核心的阴阳五行学说简单阐述一下。
任何事物都是运动的，只要有运动就有周期，有周期就可以分出相位，分五个就是五行。有相位就有功能表现的强弱不同，采用现代系统科学同样的方法，同构法，将表现在最强相位的事物归纳到一起，就是“取象比类”。根据节气间自然存在的生克乘侮关系，推断其它一个系统事物中也存在着这种关系，并且系统之间的生克乘侮可以相互映射。用长时间大样本大数据加以验证，把这些用一个图框似的数学公式表达出来，形成一个固定不变的定理，这就是五行辨证模型，时间节律的辨证模型。无论是脏腑、思维、情感、果蔬、禽畜、色味、抑或其它事物的功能，都可以用这个方法处理。古代中医不知道什么微生物，理化因子，光知道所有的事物都有运动周期，都有其表现最强的相位，这些表现有着与其它事物的共同特征，可以相互影响，从而利用这些规律达到治病目的。至于为什么存在这么一个定理，不是做为应用科学的中医所想知道的，中医的一切目的只是为了有效地治疗疾病，当然，限于历史条件，也不具备探索这个定理的科技能力。
在这样的理论框架中，没有什么外感和内伤，看看《内经》和《伤寒》就知道了，无论是针刺疗法，还是方剂疗法，是不分外感和内伤的，因为致病原因本就没有什么内外，不”气合”，则无病。后世中医分出外感和内伤，并不是什么在发现上有了进步，而是哲学背景发生了根本性转变，人体观截然不同。
2. 中医与西医病因学说的差别
中医讨论的当然是中医学的病因，中医所谓的病因是指致病原因，是由三个方面包含的致病因素及相互结合构成的致病原因；西医所谓的病因是指致病因素，而致病原因称其为病因模式。看似小小的差别，却决定了现代中医如何理解病因，进而如何指导临床，特别是怎么对待西医的病名，如何针对其辨证论治。
先天秉赋、天地之气、心神志意这三个致病因素及相互结合构成的病因，包容了西医所有的致病因素和病因模式。无论是微生物、代谢紊乱、免疫失调、基因变异、还是身心疾患等等致病因素；也无论病因、环境、宿主三角病因模式，遗传、生物、理化、社会病因轮状模式，还是多个病因因素按时间顺序构成病因链交错连接的病因网状模式等病因模式。
中医的医学模式是上知天文、下知地理、中通人事的天人合一整体模式；西医的医学模式是社会、心理和生物的各自为政的组合模式。
表面上看，无论致病原因，还是医学模式，中西医大体是相似的。但是，由于其认识论和方法论不同，其理论模型就有了本质性区别。中医是天人合一地总体总结自然规律，构建了一个虚拟的临床医学理论模型；西医是基于还原论企图摸清生命机理，由每一个发现形成基础医学理论体系。同一疾病《内经》与西医都是从完全不同的角度来阐述的，例如疟疾，西医从生物学角度阐明了其病因是通过感染疟原虫所致的疾病，而《素问·疟论》却说是夏伤于暑或汗出当风，邪气与卫气并行，卫气昼行于阳、夜行于阴，邪气随之内外相摶而发病。若从西医学角度来评判，说《内经》理论荒唐、幼稚，恐怕没有人反对，可是，按照《内经》理论对疟疾进行治疗，特别是使用针刺疗法确有卓效，甚至胜过药物疗法，这样，就不能否定《内经》理论的正确性，这个理论又没有去否定西医的什么东西。
我们必须清醒地认识到，无论是定理还是定律，都不是自然规律本身，只是人类认知这个世界的一种方法论，属于人的主观范畴。中医与西医作为两种不同的认知体系，在认知方法这个层次上是可以比较异同的，但是，具体到了各自的理论上，两者则没有可比性，也就是说，不可能一个成为标准来衡量另一个的对与错。所谓“用西医研究中医”的提法，是一个大多数人都赞同，然而事实证明却是极其荒唐的。切记，科学理论是没有“从众”习性的，检验一个理论正确与否的标准，只能是其逻辑的自洽与实践的有效。
3. 现代中医病因理论的批判
先天秉赋、天地之气、心神志意这三个致病因素，是不分内外的。《内经》认为人与天地是浑然一体的，人的个体不过是天地自然的一个全息单位，这个全息单位没有内外之分，其病因也就没有内因、外因之分。后世陈无择所谓的内因、外因、不内外因的“三因说”，只是一个为了掌握（记忆）病因各种不同属性的一种相对分类方法，对于辨证治疗是没有作用的，就像所谓的八纲辨证一样。病因分类只分邪、正（真）两个方面，即邪气盛、正气虚，凡病皆如此。若以邪气盛为主导而正气不甚虚，则为实证；若以正气虚为主导而邪气不甚盛，则为虚证。如果，不是这样理解病因，那么，就无从理解张仲景的用药规律。仲景之后除了有些经验方积累以外，再无人能够系统地创造出那样精悍神效的方剂，对“病因”的不正确理解则是重要原因之一。后世医家能够模拟使用仲景经方的，便可称之为“伤寒大家”了，这样的大家，不过是经验的收集与验证罢了，不曾带来中医理论的任何进步。
现代中医理论对病因的定义是这样的，病因的概念和分类：导致人体发生疾病的原因，称之为病因，又称作“致病因素”、“病原”（古作“病源”）、“病邪”。疾病是人体在一定条件下，由致病因素所引起的有一定表现形式的病理，包括发病形式、病机、发展规律和转归的一种完整的过程。疾病病因作用于人体之后，导致机体的生理状态被破坏，产生了形态、功能、代谢的某些失调、障碍或损害。换言之，病因是指能破坏人体生理动态平衡而引起疾病的特定因素。病因包括六淫、疫疠、七情、饮食、劳倦、外伤，以及痰饮、瘀血、结石等。笔者点评，明显是西医病因说的翻版，而且少了西医的病因模式。一贯以辩证法自居，这里也没有了内因是根据，外因是条件，外因通过内因起作用。
整体观念：中医学认为，人体内部各脏腑组织之间，以及人体与外界环境之间是一个统一的整体。因此，中医学将人体与自然环境，人体内部各脏腑组织的功能联系起来，用整体的、联系的、发展的观点，来探讨致病因素在疾病发生、发展、变化中的作用。中医学，在天人相应统一整体观的指导下，用普遍联系和发展变化的观点，辩证地探讨了气候变化、饮食劳倦和精神活动等在发病过程中的作用，奠定了中医病因学的理论基础。如肝属木，在四时应春，在六气为风，在五味为酸，在志为怒，在体合筋，开窍于目，与胆相表里。故气候异常变化的“风”，情志过激的“怒”，饮食失调的“酸”等均可成为引起肝脏发病的原因。肝一旦发病，就会导致肝脏功能系统之胆、筋、目等产生病理改变。笔者点评，所谓的整体就是化整为零，把“气合”“乘脏”变成了若干致病因素。
辨证求因：“辩证求因，审因论治”，这是中医特有的认识病因的方法。就症状而言，如周身游走性疼痛或瘙痒，因风性善行，风胜则动，故确认其病因为“风”邪。把这一临床表现和产生这一表现的一切因素，都概括为“风”邪，这就是辨证求因。临床上，不管实际致病因素多么复杂，只要人体出现了“风”这种反应状态，就可以用“风邪”来概括之。治疗时只要用相应的“祛风”药物，就可使临床症状消失，当然也同时消除了病因及其病理反应。只有采用辨证求因的方法认识病因，把对病因的研究与对症状、体征的辨析联系起来，才能对临床治疗起指导作用。笔者点评，银翘散能治疗脑中风吗？还是，机械地指求“气合”“乘脏”之中一个因素。以上两点，都是拿着正确的论据，得出错误的结论。想必是西医观念在作怪，忽略了中西医概念与理论不是同一范式，具有不可通约性。
在这样的病因理论指导下，只能像西医一样针对致病因素治疗了。一个不是建立在针对致病因素治疗之上的两千多年留下的经验，只得被肢解。肢解之后，疗效下降倒是其次，中医理论随之土崩瓦解。一方面，言必称中药抗菌、抗病毒、抗肿瘤……另一方面，针对西医疾病辨证，梁茂新、范颖：“针对西医疾病辨证规范和辨证论治，已成为中医临床和科研的基本依据和主攻研究方向。《中药新药临床研究指导原则》作为行业标准起到了示范和引导作用。笔者发现，此标准围绕西医疾病辨证规范，普遍存在西医疾病临床表现与所属诸证的症状差异悬殊的问题，进而导致虚拟症状大量出现，使病辖诸证的真实性大打折扣。分析认为，由基于中医疾病辨证转换到围绕西医疾病辨证，学术界对可能出现的深层问题估计不足，进而导致虚拟症状乃至虚拟证的发生。”造成这一局面的原因是，现代中医的辨证体系，仅仅是对以往经验的条理化，同一概念下的内涵不再是经典中医的内涵，致病原因当然也不是经典中医所针对的致病原因。
4. 一点感想
对于病因，中医与西医采用了不同的认知方法，中医注重宏观规律性的把握，西医注重微观实质上的研究，两者没有可比性，但具有可融合性。融合的前提是，《内经》《伤寒》中医固有理论的真正揭示及人类认识自然方法论的革命性进步。生命与疾病，既不像中医几千年前认识的那样粗旷，更不像西医今天研究的那样肤浅，医学有着极大的发展前景。这种融合，必然是以博大的中医为主，吸纳西医合理的认识。正如李同宪《中西医融合观》所说，如同马克思主义中国化一样，西医要中医化。被肢解的不应该是中医，而是西医。中医只是为了医学的进步，又非想成为西医。
既然，人与各种事物都秉受于天地，而天地之气又是“大则无外。小则无内”，那么，我们对于人体的认识就不应受任何约束与限制，不必拘泥于某些主观的理论与定律，以致拒绝承认某些客观事实的存在，如一些无法用现代科学解释的中药的疗效。中医理论之所以博大，或者说具有巨大的包容能力，正缘于此。
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就是，两个凡是。
