［重帖］长期高热诊断不明

代肖言

长期高热诊断不明
李超，男，10岁，威县马唐寨村人，2008-2-26初诊。
大约自去年8月初，患儿断续发热——38度C左右。每发热用药可缓解数日。自十月中旬（农历9月初10）发热加重——隔数日即发热39度C以上。近27天来，每天发热39度C以上。一般每天发烧两次，下午2~6时、夜间9~2时，最高时均可达40度C。病初先在本村按感冒治。去年12月初就诊于县医院，按县医院的处方输液8天无效。12日转往省儿童医院。那里诊为斑疹伤寒。住院7天后出院。出院后20多天没有发烧。不久出现颌下和腹股沟淋巴结肿大，此后即发烧不止。发烧时常服用西药尼美舒利颗粒，西医说那种药对肝脏损害明显。10天前再次赴石家庄省人民医院住院，那里做了一切可能或认为需要的检查化验，而且多方会诊，终于诊断不明，让患者转院。由于3个多月的治疗总花费近2万元（最后一次住院即8000多元，其中一次CT即1500多元，每天用药3、4百元），家属已经没有经济力量，又感到绝望，故于昨天回乡求治于我。
石家庄检查化验的明显异常有：肝脾肿大、少量腹水、胆囊周围少量积液（CT和B超结果）、低蛋白、白血球低、血小板低。那里曾经输过血小板，但没有输血或蛋白。其余用药不详。嘱下次带来收费单和出院小结等。
患儿发育可，神志清楚，精神淡漠，面色苍黄，明显消瘦。近日可少量进食，发热严重时有头痛、腹痛，平时无大痛苦。每发烧时患儿多感身热、恶热，很少恶寒（近一个月来只寒战一次），也很少出汗。大便可，小便少如浓茶水。上腹稍膨隆。脾大肋下三指。肝大不明显。腹肌稍紧张，但无压痛。上腹左有手术斑痕。颌下、腹股沟淋巴结可以清楚地触及，但无明显肿大，亦无压痛。手足温暖，脉象略见洪滑而数，舌稍嫩，苔白略厚。全身皮肤和巩膜明显黄染。
处理如下：
中药煎剂处方：
党参10黄芪10人参15当归8白芍15川芎10熟地15生地15黄芩10茵陈15五味子8陈皮15桂枝15生三仙各10生甘草5。水煎不拘次数服，可以每次只服一口，以能服下而且不呕出为准。其中可以加糖调味。可以每日一付，也可以2日服完一付。
输液处方：
生理盐水400ml、50％葡萄糖60ml、青霉素480万单位，10％葡萄糖1000ml、黄芪注射液10ml、茵栀黄注射液20ml、肝泰乐400mg、维生素C2g、氯化钾2.5g。
按：我再次问家属是否还想去大医院就诊，家属表示再无财力。于是如上处理。
关于病史，需补充既往史。原来，患儿七岁时曾因小儿之间打闹导致脾破裂，因而做了开腹修补术。上腹斑痕就是那次留下的。又，此前即容易发热，但从未持久。
初步看到的主要检查化验结果还有：骨髓涂片镜检无大异常、甲乙丙戊肝炎抗体阴性、抗链O高、血沉正常、白细胞低但其中淋巴高、伤寒甲乙阴性、斑疹伤寒阴性、伤寒H阴性。患儿从无严重咳嗽，至今也没有见胸部X线或CT结果。
或问：你如上处理的根据是什么？

答：按说这关乎诊断，诊断不明怎么治疗呢！其实，患儿的诊断从来不清楚，却一直在治疗。故不能说诊断不明就不能施治。
那么，患儿的诊断有几种可能呢？
我认为，患儿一开始就是感冒。治疗100天，弄到今天的地步，都是误诊误治——特别是乱治的结果。
现在可以肯定的严重的问题有：严重营养不良（消瘦而且有腹水）、肝脏严重受损（肉眼黄疸明显，一般说是药物所致）、菌血症（高热每天两次的最好解释）、免疫力严重低下（白细胞低等）。
以上三个问题是很容易解释的。反复持续严重发热100天，进食很少，输液补充营养不足，必然导致营养不良——以致于出现腹水。黄疸严重，肝脏肿大，必然是肝脏严重受损——最可能的原因就是药物副作用，况且各型肝炎抗体都是阴性。菌血症的解释已经说明。
可能有化脓性细菌性腹膜炎；也可能有胆囊炎——不是原发的。
如果说还有值得怀疑的病种，首先怀疑血液病，但省医院的化验已经排除。
再就是何杰金氏病——亦无明显依据。
各型伤寒也已经排除。
总之，只能怀疑是感冒滥用药物的结果。
那么，从中医角度该怎么看呢？
此前的误治暂且略去。目前的情况首先是正夺严重。
寒热方面，患儿恶热多，很少恶寒，故有热证。但不能按单纯热证治——必须首先照顾正夺。
黄疸一般认为是湿热，但患儿没有其它湿热表现，故也不能照用茵陈蒿汤之类的苦寒清热燥湿方剂。
这就是我为什么处理如上。
毫无疑问，该患儿的治疗是一场硬仗。
胜负如何，只好走着看。
按说此患儿应该在严密观察下治疗，但我没有病房，让他住到附近的医院里，我没有把握那里会完全按我的方案处理。
最近检查化验摘要评价
2008-2-22日肝胆胰脾CT平扫＋强化
印象：肝大，实质密度C减低，脾大，脾实质中后部混杂密度阴影，考虑脾梗死伴少量出血可能性大。胆囊充盈欠佳，外壁水肿，不除外与低蛋白有关。心腔内血液密度C减低，考虑与低蛋白有关。
按：这次CT的经济代价是1500元。不能说此项检查毫无价值，但没有比视触叩听多获得多少信息。比如脾大触诊已很明显，用不着CT。至于脾实质中的混杂阴影，则应该首先想到3年前的脾破裂。仪器不会问病史，也看不到腹壁上的手术斑痕，故CT大夫才会首先想到脾梗死等。
触诊肝大不很明显，但是黄疸已经相当严重，毫无疑问肝脏问题较大。
故使我感到悲哀的是，该患儿在省人民医院住院9天，花费近万元，数十项检查化验，还有会诊，竟然没有发现并重视黄疸。
这样的医生手里掌握着CT等又有什么用呢！
2008-2-18日血细胞检查（周围血＋骨髓涂片镜检分类记数）报告
临床诊断：发热原因待查
特征：1、取材欠佳。2、骨髓增生活跃。3、末稍增生活跃。4、红系增生活跃。5、巨核细胞少见，血小板减少。6、多见网状细胞，可见3.5％分类不明的细胞。
意见：1、成熟巨核细胞受阻，血小板减少。2、网状细胞增多。3、可见35％分类不明细胞，形态似？？样网状细胞。
按：血细胞检查结果几乎正常。增生活跃是主要表现，这是患儿长期营养不良的结果。血小板减少有重要意义，需进一步分析。目前患儿有出血倾向。肝脏严重受损或能脾大都可能是主要原因。但显然不能认为长期高热是因为血小板减少，故此种减少是治疗不当的结果——它又成为出血倾向的原因。
2008-2-18日彩色多普勒超声报告：
临床诊断：发热待查
检查部位：腹部
超声所见：
胰腺：（正常，描述从略）。胆囊：充盈可……前壁周围可见厚约5mm的暗性液区，腔内未见异常回声。双肾：（正常，描述从略）。脾脏：轮廓清，大小：141X50mm,回声增强，增粗，脾静脉9mm。
超声诊断：肝大（门脉高压？）。脾大。胆囊炎（胆囊壁内回声欠均匀）胆周围积液。胰腺未加明显异常。双肾结构未见明显异常。
按：超声是我比较看好的检查手段。它安全——无损害、无污染、适应面广，又相对很经济（和CT等相比）。这个腹部超声报告，显然比CT提供了更多的信息。
不过，假如真有门脉高压，患儿的预后就更不好。超声诊断有胆囊炎，一般说来这不是原发病，尽管胆道感染也可以解释长期反复高热。
2008-2-23日周围血象：
和血细胞检验报告差不多。大体是多数有形成分（白细胞总数、红细胞、血小板）都降低，但淋巴、嗜碱细胞升高。这个包括26项的报告，也没有重要价值。其中，只有白细胞特别低，需要认真分析。这样的全血细胞减少，可以是再生障碍的表现，但患儿的其它检查显然早已推翻再障。病史也完全不支持再障。
是否脾功能亢进，还有待观察。不过，即便有脾功能亢进，也不是原发病——不能解释长期高热。
2008-2-22日血象略同上
2008-2-16日血象略同上（2008-2-23，农历二〇〇八年一月十三）日尿检验：大体正常
2008-2-18日大便检验：无异常
2008-2-18日尿生化：蛋白质1＋，胆红素高
2008-2-20日免疫蛋白检验：只有补体C3略低
2008-2-20日甲丙戊肝炎抗体：全部阴性
2008-2-19日血清冷凝集：阴性
2008-2-18日抗链“O”高
但是这不足以给出诊断。
2008-2-18日5种伤寒血清免疫检验，全部阴性。
故首次住省儿童医院的斑疹伤寒诊断不成立。
2008-2-18日血沉：正常范围
2008-2-17日血沉：同上
2008-2-18日类风湿等11项抗体检验：只有C蛋白反应高
2008-2-18日血液生化37项：大多不正常。总趋势是：白蛋白、红蛋白和其它蛋白都低。直接胆红素高，转氨酶高。
2008-2-22日血清生化11项：略同上。
按说这已经明显提示有肝功能受损且黄疸，但不知道为什么治疗中不重视。
2008-2-21日风疹等8种病毒免疫检验：全部阴性
2008-2-22日血清铜蛋白：正常范围
2008-2-16日脑电图：轻度C异常
不知道为什么要做脑电图。
总之，这么多检查化验，得出的结论还是肝脾问题最大、严重营养不良。
我看问病史和视触叩听早已得出同样的结论。
注意：还会继续补充前医的治疗信息，因为病家首次就诊时没有带来门诊病历、出院小结、和逐项收费单等——从中可以知道用了什么药和其它治疗。
但不想再详细提供第一次住省儿童医院时的资料，以免太繁琐。
早期病史补充
今天（2008－2－28）上午，家属请出诊。在患儿家通过与该村医生交谈和对家属的进一步询问了解到早期病史如下：
患儿平时体力、精神均可——玩得很泼，但食量不大，比一般儿童容易感冒发烧。去年10月开始咳嗽、咽痛、发热，村医按“常规”先注射安痛定、洁霉素、地塞米松。3日不好，即输液使用菌必治、清开灵、病毒唑、地塞米松等。12月12日赴石家庄儿童医院住院之前，曾经按县医院的处方输液8天。药物也是菌必治、病毒唑、清开灵、氟美松，烧高时服用“尼美舒利”（退热药）。
去年12月3日，在威县医院做的血液生化大体正常（白蛋白略低、球蛋白略高、总蛋白在正常范围、ALT较高）。乙肝六项全部阴性。
总之，肝炎完全可以排除。目前的严重肝脏损害，完全是药物所致。
今天（2008－2－28）病情：
以往48小时中，患儿服中药2付。大便6、7次，前3次很稀，后四次不很稀。可以少量进食水，但呕吐3、4次，呕出物有消化不良的酸臭味。体温最高仍可达40度C，患儿仍恶热不恶寒。服用小剂量扑热息痛可以全身出汗而热退。
患儿精神见好，粗看不像重病人。黄疸减轻，小便不再像浓茶水。自称上腹隐痛。上腹仍略膨隆。脾大如前，肋下肝大不明显。全腹较前天柔软。脉象仍滑数，舌象大体正常。体温39度C。
今天（2008－2－28）处理：
1、中药原方加山萸肉30、丹皮15、熟地30，2日一付，不拘次数。
2、输液：原方之外，加刺五加注射液40ml，白蛋白10g。另于输液开始、终末再推注50％的葡萄糖20ml。
省儿童医院的诊断证明
河北省儿童医院诊断证明书
姓名 李银峰（）性别 男  年龄 9岁 住院号127381
诊断或印象：支气管炎 斑疹伤寒 心肌损害 肝功损害
建议：2007，12，13～2007，12，20在我院治疗。
                内科医师？？（字迹潦草，认不出）
           07年12月20日
         加盖有该院诊断专用章
看来，省儿童医院不是首先怀疑斑疹伤寒。不过，把支气管炎和斑疹伤寒并列毫无道理。这是两种不相容的病。换言之，该院没有明确诊断。
治疗自然很盲目。
河北儿童医院的重要记录
出院记录
入院日期：2007－12－13
出院日期：2007－12－20
入院时情况：主因发热2.5月入院。查体：T37.9℃，P96次／分，R30次／分，BP90／60mmHg，神清，周身浅表淋巴结未触及肿大，球结膜无充血，口唇干裂，口腔粘膜光滑，咽部红肿，颈无抵抗，两肺呼吸音粗，有少许痰鸣音，未闻及细湿罗音。心律96次／分，心律规整，心音有力，未闻及杂音。腹部沿左腹直肌外沿可见手术斑痕长约10cm，腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常存在，双手足无硬肿，指趾末端无脱皮。血WBC10.8X10^9／L，GR33％，Hb118g／L,PLt147X10^9／L。
住院诊治经过：根据：1、9岁男孩；2、发热为主要表现；3、查体未见皮疹，浅表淋巴结无肿大，球结膜无充血……4、（大体正常）。外斐氏反应1：640……诊断1、支气管炎；2、斑疹伤寒；3心肌损害；4、肝功能损害。给予抗感染、清热解毒、抗自由基，化痰，营养心肌，保护肝脏并对症处理。住院7天，患儿无发热，精神、进食可，大小便正常。病情平稳，出院。
出院诊断：1、支气管炎；2、斑疹伤寒；3心肌酶？损害；4、肝功能损害。
出院医嘱：强力霉素0.1g1／日（用3天），辅酶Q10 10mg／日，肝泰乐50mg3／日，有病情变化随诊。
出院时情况：患儿无发热，精神、进食可，大小便正常。查体：口腔粘膜光滑，咽稍红，颈无抵抗，两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心率90次／分，心律规整，心音有力，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音正常存在。
看看上述记录，该患儿那时的病情多么简单——几乎没有病（怀疑斑疹伤寒很勉强，心肌损害的根据也不足）。但不知道为什么就这样去了省城，也不知道为什么就被收住院。
住院期间使用的主要药物有：输液中用氨苄西林、肝泰乐、赖安匹林等。
最不幸的是，该院给患儿开了盐酸多西环素。
于是出现了后来的悲剧。
患儿使用过的最危险的药物
赵先生认为，此证最初误治，就是滥用皮质激素。
但造成目前的状况，主要是省儿童医院给他使用了“盐酸多西环素片”1片（100mg）日1次。共用了20多天。
该药说明书中就有：消化系统反应（恶心、呕吐、腹泻等）、肝毒性。还可引起溶血性贫血、血小板减少、中性粒细胞减少和嗜酸性粒细胞减少。它还可以引起二重感染——多种细菌感染，甚至败血症。
目前患儿的一切表现都可以由滥用此药解释。
希望网友记住这个教训。
此药是四环素类，但比四环素危险得多。
近年新鲜西药也层出不穷，赵先生对其中的99％不看好，特别是新抗菌素。
关于多西环素
多西环素又称强力霉素，属于四环素类。30多年前即应用较广，故不是什么新药。但是，近年往往把老药名字翻新，而且常常用音译，于是人们莫名其妙。
省儿童医院给该患儿使用该药的记录见于出院医嘱。收费单中不见此药，故可能是让病家在他处购买的。家属说，住儿童医院期间就每天服一片，出院后又服了大约20天。
出院医嘱只让服3天。那么，为什么会服用那么久呢？
一是省儿童医院的主管医生没有仔细嘱咐。
二是此药常用剂量小——每天1片（100mg），服用很方便。
三是相对很经济。
于是，酿成大祸。
不过，对该患儿来说，完全没有必要服用强力霉素。
该药对8岁以下儿童禁用。该患儿入院时实际上刚刚过8岁。
故对儿童来说，此药最好视为禁忌。
患儿父母说，第二次赴石家庄之前的主要表现先是食少、呕吐、腹泻、腹痛、而后才是顽固高热、小便如茶水等。
这就是强力霉素的毒副作用，请参看西药书。
该患儿在第二次赴石家庄省人民医院住院之前，也曾经就诊于张大昌的弟子某服中药6付无效。家属说，有一次的方子中有猪苦胆一枚，可惜不但量太大，也非常难喝——味道太不好，一般成人都喝不下去。
这位张氏的弟子怎样看此证，不太清楚。但古方中使用猪苦胆的最可能是通脉四逆加猪胆汁汤。然而，患儿显然从未出现通脉四逆汤证。
故不要认为，西医治错了此证，中医就能治好。
辨证错误如用猪苦胆者不必说，即便辨证准确，像近来的情况，非借助输液手段不可。
毫无疑问，没有输液手段，该患儿是必死的，尽管最好是同时使用中药把握才比较大——至今大约40％的可能性治好。
况且，黄芪注射液、刺五加注射液、茵栀黄注射液、清开灵注射液（近日可能使用）就是中药制剂呢？
显然不能说：这些药已经不传统，与中医无关了。
那样就是划地为牢。

2008-2-29－8：00
上午8时电话询问患儿病情，他父母说：
患儿大见好转。问体温，说，仍烧到39度C多，但是，服小量扑热息痛后迅速热退。问大便情况，说：共大便3次，色黑略稀。问小便情况，说，量不少，色稍黄。问有无呕吐，说，没有。问饮食情况，说，昨晚频频饮水，今早患儿要求进食，进鸡蛋羹半碗，馒头半个。患儿的精神较好。
看来，很有希望——治好的把握从昨天的30％，提高到50％。
电话告知，暂按昨天的方案处理（今天不必再用白蛋白）。
下午可能派车来接我去看。
请不要忘记：目前患儿主要是强力霉素毒副作用引起的肝脏功能损害、白细胞减少因而免疫机能低下、败血症；长期高热、进食很少造成的严重营养不良。
此证不可能数日内基本治愈。
2008-2-29
下午3时出诊到病家。患儿明显好转。体温自早起8时左右降到36.3度C，再未发烧。此前近一个月从未下降至正常。昨晚共饮水约2000ml。近30个小时未呕吐。近24小时大便6次，前几次较稀，最后两次多沫。上腹疼痛消失。黄疸明显消退。白天小便颜色已经正常。今晨自觉饥饿，进食蛋糕、馒头、稀饭量不多。上午10时又进食方便面60克，食后无不适。精神较好。
腹部明显变小且较前柔软，脾大如前。
胸部听诊无异常。
脉不再数，但仍有虚像。舌象略如前。
T37.1度C，P90次／分。
输液处方如前。
中药煎剂处方如下：
党参15黄芪20人参20当归12白芍12川芎10熟地25陈皮15茯苓15桂枝20山萸肉20五味子10甘草5。水煎两次剩400ml左右，不分次数，2～3日服完。
可能此前没有提及的还有，昨天给患儿开了3种西药口服：多酶片、食母生、鸡内金片——尽量按说明服，但不必强服。即减量服或暂时服不下也不要紧。但中药一定要尽量服。
看来治疗比较顺利，治愈的把握上升至50—60％。
假如，明后天继续往好的方面发展，即可断言患儿已无性命之虞，而且可以在3个星期内基本治愈。
不少朋友认为此案在中医看来有湿，不宜一味补益。单看中药煎剂，我的处方—特别是今天的，确实是一派温补。只是，应该同时参看输液中使用了茵栀黄。
其实，除黄疸外，患者的症状和脉舌象都不提示有湿。
昨晚患儿大渴饮水甚多，更可以排除有湿。
总之，无论中西医治疗，患儿这3天的治疗都是扶正去邪兼顾，但扶正为主。
如果在这个大方向上犹豫，必然谬以千里。
自西医看，像我这样处理此案的人也很少，尽管我的方法很容易说明白。
如果有人对为什么西医方面那样处理感兴趣，可以答覆。
当然，有人代我解释最好。
还有的朋友重视患者的热像。
按传统理论，患者有热是不错的——我再三说明患儿恶热不恶寒。
但是，参看其它脉证，此热仍然属虚。
即便此前没有中西医误治，至少也不是白虎汤证。
我认为，白虎加人参汤也不妥。
结合病史，如此明显的热证，还是温补气血为主。
这就是所谓“甘温除热”。
该患儿属于典型的虚热——病史之外，还有脉象、舌象支持。一定不要按实热或湿热治。

2008-3-1上午8时电话查房
患儿的母亲说：李超看起来比昨天更好（即精神、气色等常识中的印象）。昨晚发烧两次。第一次为9时后，最高396度C，夜12时出汗热退（服了半片安乃近）。凌晨3时再次发烧，现在接近正常。喝水不多，小便仍有时深黄。大便一次，略稀。早饭进稀粥半碗。昨夜睡眠很好。他没有说哪里明显不舒服。
已经照昨天的处方输上液。
看来，患儿的病情至少没有向坏的方面发展。
准确情况，需下午临诊弄清楚。
又，我感到可能考虑不周的是，患儿的腹泻很可能与中药煎剂量太大而且是大补之剂有关。最初的剂量和成人一样——对成年人也不算小。
虚人服补药是可以腹泻的。当归、白芍、桂枝等，都可以引起大便稀。不过，若是单纯内伤病，这种腹泻不必在意。一般说来，尽管轻度腹泻，但患者自觉更舒适——常伴有自觉痛快的虚恭。其他症状状（即原发病）也会明显减轻。当然，也可以调整处方，达到更满意。
该患儿始发是外感病，长期高热。治疗中出现腹泻，应予重视。
无论伤寒、温病，需要数下的情况都很少。
伤寒家尤其不愿意看到大热与腹泻并存——只有痢疾初起是例外。
由于前两天大便次数较多，从第3天开始，中药煎剂量减少，但还是不算轻剂。
昨天病情就明显好转，但不能说这主要是服中药煎剂的结果。
输液中有抗菌素、高渗糖、黄芪液、刺五加、茵栀黄、维生素、氯化钾、肝泰乐等，病情好转应该是综合效果。输液用药应该更重要。
好在虽然腹泻，患儿自觉腹内较前舒适。
自昨晚开始，腹泻基本停止。
故中药煎剂暂时还按处方服。

整理一下今天的用药情况：
输液：
生理盐水400ml、10％葡萄糖900ml、青霉素480万单位、黄芪注射液10ml、茵栀黄注射液10ml、刺五加注射液40ml、维生素K300mg、维生素C2g、50％葡萄糖120ml。大瓶子中如何搭配从略。50％的葡萄糖有60ml是加在盐水中的，另外3支分别于输液开始、中间、末了用注射器推注。
中药煎剂：
党参15黄芪20人参20当归12白芍12川芎10熟地25陈皮15茯苓15桂枝20山萸肉20五味子10甘草5。水煎两次剩400ml左右，不分次数，2～3日服完。
长期医嘱的口服西药：
多酶片、食母生、鸡内金片尽量按说明服，但不必强服。
临时用药：
体温超过39度C，且患儿很难受时口服安乃近片0.1g。
又，昨天已经和病家说过：如果病情一直见好，就不再去医院检查化验——就这样治下去了。
现在汽车很好找，去县城检验一下血液也不费事。
只是我认为，去化验不过是看看肝功和白细胞是否恢复——落个明白。
但明白了而病情加重，还不如不明白病情大好。
一切症状消失了，不作任何检查、化验也罢。
2008-3-2－20：00
今天没有来请，只电话中了解情况3次。
发热仍可以高达39度C以上，而且持续4小时以上（包括较低的时候）。患儿早晨曾少量进食，中午呕出。24小时中大便3次，仍较稀。尿量较昨天少，自觉腹胀腹痛，村医说腹胀不明显，可能有少量腹水。
给白蛋白10g，其他处理如昨天。
明天看情况再作相应处理。
2008-3-3上午8时半就诊：
昨晚发烧至夜半，最高39度C，服安乃近半片后出汗渐退。就诊前体温37.3度C。患儿明显消瘦，安静，面色萎黄，贫血貌。睑结膜苍白，球结膜黄染可疑。脉略大不数，舌质略红苔少，有个别小溃疡，不疼。口唇干燥。心肺听诊无异常。腹部不见膨隆，腹肌略紧张，但无压痛。脾大如前，肋下不见肝大。肠鸣音存在。腹股沟淋巴结明显增大，大者如蚕豆。
处理：
输液：
生理盐水300ml、10％葡萄糖900ml、青霉素480万单位、黄芪注射液10ml、茵栀黄注射液10ml、刺五加注射液40ml、维生素K300mg、维生素C2g、50％葡萄糖120ml、肝泰乐300mg。20％脂肪乳100ml、5％葡萄糖250ml、双黄连20ml 、清开灵10ml。大瓶子中的液体和药物如何搭配从略。50％的葡萄糖有40ml是加在盐水中的，另外3支分别于输液开始、中间、末了用注射器推注。
链霉素0.4g肌肉注射日一次
中药煎剂：3月1日方尚未服完，继续服。
其余口服药物尽量服。
按：患者为什么会出现目前的情况，我已经说得很清楚：
开始是3个多月前滥用皮质激素和抗菌素——后来也几乎一直在滥用。突然复杂而危重是因为滥用强力霉素。
由于正夺严重——包括严重营养不良、中等程度的贫血和免疫低下，败血症很难控制——败血症就是因为免疫力严重受损而起。控制这样的败血症主要不是靠抗菌素。
尽量给足热量（糖、脂肪）、补充蛋白很重要，但短时期内也不可能纠正营养状态——因为还在消耗，而进食水很少。即便可进食，由于肝脏功能不好，消化吸收也不好。
如果没有肝脏损害或者没有免疫力受损——即二者只有其一，哪怕营养状态还是目前这样，这个病就好治得多。
淋巴肿大应该是一种代偿反应——多增生淋巴细胞以代偿粒细胞过低。
得以出现这样的代偿，也需要一定的物质基础。
此前的治疗目的之一为此。
如果把他看作有害而加以抑制，就是适得其反。
有点疑惑的是腹部情况：略柔韧。
今天再次仔细看，原来做脾破裂修补时，还有右下腹引流切口。
看来术后有比较广泛的粘连，故腹部触诊总是有柔韧感。
注意！假如腹水突然加重，或出现了严重的腹膜炎，或者突然严重腹胀，都是预后不良的表现——不大可能挽回了。
计划明天去医院输血200ml。自然会同时查血象和血液生化。
最好是输新鲜全血——10年前我多次给其他病人在家输。
近来很难办到。
血库里几乎没有全血——因为分离开能多卖钱——更不要说新鲜的。
用非血库血液——比如用亲属的，常受限制。
我很讨厌这个制度C——把志愿者献的血垄断起来，又千方百计多卖钱。
口服的同时，输液中也使用多种中药。这都是必要的。
但不可能设想，像古今人治疗一般热病重症一样，用一两剂药，豁然病愈。
正如开始预计的那样，这是一场硬仗。即便打胜了，也会很艰苦。
不可心存任何侥幸心理。
2008-3-4日中午11：00
患儿刚刚从县医院做血常规、肝功能、血型鉴定回来就诊。
本来是去县医院输全血的，但县医院暂时没有B型全血，需要等待，这就是我们的医疗条件。县医院看起来金碧辉煌，和30年前我在那里工作时相比，现在那里的硬件环境是天堂，但诊断、治疗、服务态度等要远比那时差。平均收费则是至少那时的200倍——那时住院花200元就是大病。暂且不表。
肝功能下午才出结果，刚出来的血常规如下：
WBC1.7X10^9/L  RBC2.53X10^12／L  HGB72g／L  HCT 0.210  MCV 83.0fL MCH 28.5ps MCHC343g/L PLT39X10^9／L LYM%0.728 MXD%0.000 NEUT0.272  LYM＃1.2X10^9／L  MXD＃00X10^9 NEU＃ 0.5X10^9
总趋势还是和10天前在省医院查的结果差不多——有好转。
患儿一般情况同昨天，体温37度半。面色萎黄，精神倦怠。巩膜黄染可疑，口唇干燥。舌红苔少。脉大略数。腹部可见静脉怒张。脾大肋下3、4指。肝脏不可触及。心肺无异常发现。腹部无压痛。肠鸣正常。两肋部明显向外扩张，这是较重的肝脾肿大造成的。
看来患儿的门脉高压也没有疑问了。
出县城时看见买烧饼的，患儿一定要吃，吃了半个。
今天输液用药如下：
生理盐水300ml、10％葡萄糖900ml、青霉素480万单位、黄芪注射液10ml、刺五加注射液40ml、维生素K30mg、维生素C2g、50％葡萄糖120ml、肝泰乐300mg、5％葡萄糖250ml、清开灵10ml。
中药煎剂：
党参15黄芪20人参20当归12白芍12川芎10熟地25陈皮15茯苓15桂枝20山萸肉20五味子10甘草5。水煎两次剩400ml左右，不分次数，2～4日服完。
食疗：已经让家属准备当归生姜羊肉汤。
其余处理不变。
关于输血：
患儿显然需要输新鲜全血，而且最好多次输——道理太明显了：白细胞严重减少、血小板严重减少、严重低蛋白、中等贫血、免疫力严重低下、严重营养不良。
然而，县里没有B型全血，不知道何时能从邢台调来。
我准备明天给患儿输他母亲的血——都是B型。
一般说来，这样输血有违规定，但是我没有选择。自觉也没有必要隐瞒。当然，已经对家属说明了利害——他们完全同意这样做。
2008-3-4肝功
总蛋白TP 55.6g/L  参考值 60～82      低
白蛋白ALB27.30g/L参考值30~55       低
球蛋白GLB28.30g/L参考值20~35
白球比A/G 0.96  参考值1.1~2.5        低
总胆红素TBIL 40 umol/L参考值5~19    高
直接胆红素DBIL 29.3umol/L参考值2~7  高
间接胆红素IBIL10.92umol/L参考值2~17  高
谷氨酸转肽酶GGT52IU/L参考值2~40    高
谷丙转氨酶ALT 37U／L参考值5～40
谷草转氨酶AST70U/L参考值8～40       高
碱性磷酸酶ALP 416U／L参考值40～150  高
很明显，报告几乎样样不正常。但总地来说，情况比在省医院时要好。这说明肝脏机能部分恢复，否则蛋白会更低。转氨酶不是很高，说明肝细胞正在破坏得不严重，即肝脏在恢复中。
不过你如果看到病人，一眼就能看出他的一般情况还是很不好——尽管不是恶病质。
2008-3-5
今天下午终于设法给患儿输了新鲜全血200ml，一切顺利。
患儿一般情况较昨天好：面色略显红润，神情安详。可少量进食。大小便大体正常。自凌晨3时左右至下午5时，体温正常。脉稍弱、舌象如前。心肺、腹部情况如前。
嘱明天停用清开灵。
2008-3-6电话查房：
昨晚至今天凌晨4时左右，患儿的体温再次达到39.7度C。今天白天体温大体正常（这样的患者不发烧时体温也可以每天达到37.3度C），一日三餐均可进食且无呕吐。家属说患儿精神可，没有特殊痛苦。小便已经正常——近2日从未呈深黄色。大便正常。
今天输液用药如下：
盐水300ml、10％葡萄糖900ml、50％葡萄糖80ml、氯化钾2g、维生素C2g、黄芪注射液20ml、参麦注射液30ml、刺五加注射液20ml、青霉素480万单位、维生素K20mg、肝泰乐300mg。
余处理如前。
按：目前最好的办法是：在输液和口服中药的同时每天给新鲜全血，连续一周。但是，找全血很困难，找新鲜全血几乎不可能。
近来，大小医院似乎都对输血战战兢兢。
据家属说：在省医院输血，必须先做4、5项检查化验，要花600多元。输一个血小板1000多元。全血几乎没有人输。
我认为，需要输血时，多数病种不宜或不必做“成分输血”。新鲜全血是最好的办法。该患儿尤其是这样。
但是，处在今天，我们还不如白求恩大夫在中国时给伤员输血方便。真是不知道说什么好。
   
    2008-3-7
   今天是患儿就诊的第10天（2月26日初诊）。
   早晨我起床之前，患儿的父亲和村医就打来电话，说患儿昨晚没有发烧。今天早晨精神较好。吃早饭之前喝了三碗糖水。饭量也有所增加。
   家属和村医问我是否继续输血。
   我说：最好继续输。
   问题是寻找新鲜全血很困难。
   我告诉了他们可能的途径和方法，其余只好靠他们去做了。
   家属和村医很犹豫，除了血源困难之外，大概主要是看到患儿明显好转。
   我明确告诉他们，现在离基本治愈还相当远。
   即以体温而言，一周之后基本上不再高（即便完全按我的医嘱处理），就很令人满意。
   至于肝脏功能基本恢复、严重营养不良大体纠正、血细胞大致正常、脾脏基本缩回等等，至少要坚持治疗3个月，而且中间不能有稍为严重的失误。
今天输液用药如下：
生理盐水300ml、10％葡萄糖900ml、氯化钾2g、维生素C2g、维生素K20ml、黄芪注射液20ml、参麦注射液30ml、刺五加注射液20ml、肝泰乐300mg、青霉素480万单位。
再说患儿为什么用了那么长时间的强力霉素。
前天出诊时，我又询问了一下患儿服用强力霉素的情况。
不难想象，家属长期焦急而且慌乱，以下只能是基本准确。
患儿的父母说，去年12月12日，患儿住进省儿童医院。从13日开始，就每天口服强力霉素片100mg，直到12月20日出院。出院医嘱上让患儿再服3天，出院后服了大约一周。
1月10日左右，患儿出现全身表浅淋巴结肿大和发热，于是就诊于邻村一位以擅长儿科的村医。这位村医说：强力霉素不应该停，每天服3片也没有问题。于是患儿再次开始服用（同时有其他治疗，从略）——但没有加量，即还是每天100mg。这样服了大约10天，病情不断加重。除发热反复之外，患儿还出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐。一般情况也越来越差。2月13日再次赴省会住省人民医院时，家属看到的主要症状是：每天高热两次，每次持续5小时左右；严重恶心、呕吐；小便有时如浓茶。显然，家属不会知道，这是白细胞严重减少因而免疫力严重低下、胃肠道药物反应严重、肝脏严重受损的结果。
第二次住院期间，出血倾向即比较明显。出血倾向不完全是血小板严重减少的过，肝功能严重受损会导致维生素K不足同时凝血酶原过低，也会出现出血倾向。
2008-3-8日
今天患儿的祖父来了一趟，取中药煎剂如前方两付。他说患儿的情况明显好转。
今天下午体温又达到39度C，但患儿的精神、饮食、大小便都大体正常。
输全血还是很困难——县里没有，今天没有输血。
其它处理如前。
按现在的情况，患儿能在一周内不再高热，就是预后很好。
还在争取再输全血。
今天输液用药如下：
生理盐水300ml、10％葡萄糖900ml、复方氨基酸250ml、氯化钾2g、维生素C2g、维生素K20mg、黄芪注射液20ml、参麦注射液30ml、刺五加注射液20ml、肝泰乐300mg、青霉素480万单位。

2008-3-9上午9时电话查房
村医来电话说：昨天他又设法给患儿输了新鲜全血150ml。昨晚患儿发烧一次，持续2小时左右。最高39度C。进食水、大小便、精神等都一天比一天好。
输液前还要给患儿输全血200ml。
今天输液用药如下：
生理盐水300ml、10％葡萄糖900ml、复方氨基酸250ml、氯化钾2g、维生素C2g、维生素K20ml、黄芪注射液20ml、参麦注射液30ml、刺五加注射液20ml、肝泰乐300mg、青霉素480万单位。
   
参麦注射液说明书摘要
   
成份：红参、麦冬。辅料为聚山梨醇酯80、亚硫酸氢钠。
功能主治：益气固脱，养阴生津，生脉。用于治疗气阴两虚型之休克，冠心病，病毒性心肌炎，慢性肺心病，粒细胞减少。
不良反应：以过敏反应、输液反应为主。……
病历复习
血常规结果中最突出的是：
1白细胞减少——其中又以中性粒细胞减少最严重。
2月16日，白细胞总数是正常低限，但中性粒细胞只有正常低限的1／10。
2月22日，白细胞总数是正常低限的1／3，中性粒细胞只有正常低限的1／7。
2月23日，白细胞总数是正常低限的1／3，中性粒细胞只有正常低限的1／4。
3月4日，白细胞总数是正常低限的1／2.5，中性粒细胞只有正常低限的1／3.5。
可见，2月16日是白细胞锐减的转折点，直到5天前，白细胞、特别是中性粒细胞，还是很低——尽管有些好转。
白细胞中的粒细胞——特别是中性粒细胞，是人体血细胞抗感染的主力军，它这么少，必然出现菌血症。这就是为什么患儿高热一个多月。各种抗菌素效果都不好。
2血小板减少
2月16日，血小板计数是正常低限的约1／3。
2月22日，是正常低限的约1／9。
2月23日，是正常低限的约1／5。
3月4日，正常低限的约1／3。
血小板的情况与粒细胞变化平行。
以上是典型的强力霉素毒副作用的表现。
3淋巴细胞绝对值不少，故相对值（即所占百分比）升高。

2008-3-10病程记录
下午5时出诊。患儿的父母称，近3日来，每天发烧一次，最高39.3度C，持续约3小时。发烧大体在下午5～8时。不用退热药，只用稀酒精擦洗即可退热。饮食、睡眠、二便均大体正常——早起的小便仍呈茶色。昨天呕粘沫两次，量不多，没有呕出食物。仍诉咽部多粘痰。其余无大不适。精神、体力明显改善。昼夜多次饮水。今天早晨，患儿自己起床去厕所，而后自己刷牙、吃饭，还看了一会儿电视。
查患儿神志清楚，精神可，面色萎黄。巩膜轻度C黄染。脉大而数，舌红苔少。心肺可。腹部较前小，还不是很柔软。脾脏明显缩小。腹股沟淋巴结增大如前。淋巴结无压痛。T39.5。
处理：立即输新鲜全血200ml。其余处理如前。
今天输液用药如下：
生理盐水300ml、10％葡萄糖900ml、50%葡萄糖100ml、复方氨基酸250ml、氯化钾2g、维生素C2g、维生素K20mg、黄芪注射液20ml、参麦注射液30ml、刺五加注射液20ml、肝泰乐300mg、青霉素480万单位。
中药煎剂处方如下：
人参10党参10黄芪10当归8白芍10熟地15山萸肉10陈皮15茯苓10桂枝15生甘草5。每日一付或3日2付。
是否有阻塞性黄疸的可能性
有的朋友提出过，患儿的病是否考虑阻塞性黄疸。
其实，他的意思是：患儿的病是否胆总管阻塞或胆道感染？
他的依据大概是患儿的直接胆红素明显升高。
在这里提请朋友们注意：黄疸型急性肝炎患者的直接胆红素也大都很高。
换言之，比较严重的黄疸型肝炎照样会阻塞胆道——主要不是阻塞胆总管。
因而肝炎的黄疸也不完全是肝细胞受损造成的。
很多情况下，患者的直接胆红素一样很高。
故不能见直接胆红素高，就认为是胆总管阻塞造成的。
最常见而且典型的阻塞性黄疸是胰头癌、奥狄氏壶腹癌或胆总管癌（不作手术或尸检很难鉴别）。此证的病史很典型，常常一眼就能断定。
总之，该患儿的病不考虑胆总管阻塞。
另请注意：
临床诊断中，当一个病或一种原因足以解释全部症状时，不要另找原因。
强力霉素的毒副作用可以非常严密的解释现有症状和全部检查化验结果，不应该再去想别的病——特别是少见病。
多一种诊断，治疗上就多了一个歧途，你会多方犹豫，不知所措。
该患儿的肝、脾肿大、肝功能受损、严重营养不良、贫血等都无可怀疑。即有严重肝损害是肯定的。
目前唯一有点疑问的是：是否有菌血症或败血症？
患儿再无财力去大医院，无法再作细菌培养。
不过，按照强力霉素的说明书和现有症状、检验结果，大体上可以断定有菌血症。患儿的白细胞太低了！强力霉素也确可引起菌血症。
这就是为什么还在使用较大剂量的青霉素和链霉素。
不过，单纯的“药肝”，同样可以有顽固的发热（脾大也如此）。
如果没有菌血症，使用抗菌素就可能有坏处。
只是，青霉素和链霉素都没有肝毒性，问题不大。
头孢菌素类都有明显的肝毒性，故至少该患儿不能使用菌必治等。
该患儿的发病早期和前两年必然多次使用过头孢，这大概是为什么去年12月的肝功就不是很好。
头孢使用得太普遍了。
希望注意它的肝毒性。
当然，自中看患儿的发热，总是属于虚热，中医治疗方面不会加重肝损害。
三年前怎样发生的脾破裂？
今天患儿就诊，再次询问三年前怎样发生的脾破裂。
原来是一个17、8岁的弱智男孩子把李超摁倒，穿着皮鞋往他的上腹部踢了一脚。当时情况很紧急，随即住院做了手术。
2008-3-14
中午12时患儿就诊。就诊前先去县医院做了胸片、血常规和肝功，即是在回家的路上顺便就诊。去医院做检查是我昨天晚上嘱咐的。
3天来还是每天发烧，前天发烧2次，昨天一次，持续约4小时。昨天最高39度。发烧时没有使用退热药，患儿每次都出汗较多，而后热退。热退后体温可达36度。
睡眠好。每日3餐，食量接近发病前。就诊时患儿口渴，半小时内饮白开水约350ml。大便正常，小便只有早晨略呈茶色——深黄。
家属称，患儿服中药无困难。
患儿精神略差，自称无特殊不适——只有臀部因肌注链霉素略痛。面色发黄，口唇红润。巩膜轻度黄染。舌红苔可。脉滑，略大，略数。腹部仍稍柔韧。脾脏继续见小。肝脏肋下不可及。轻度腹壁静脉怒张。腹水征阴性。腹股沟淋巴结略大，但无压痛。
胸片无异常。
血常规报告主要数据如下：
WBC  2.5X10^9／L，RBC4.01X10^12／L，HGB114g／L，PLT68X10^9/L，LYM％0.648，NEUT％0.172。
显然血象明显改善——血色素已经正常，患儿的口唇红润——尽管白细胞还明显不正常。其中，中性粒细胞还是最低——正常低限的1／2。白细胞和血小板的上升是平行的。这说明受损的造血功能恢复较快。
肝功下午才见报告。
不过，患儿的食欲和消化吸收比较好，估计肝功不会很差。
处理如下：
1停用青霉素、链霉素。
2输液停用复方氨基酸
3总液体量每天800ml，其中盐水250ml。
其它药物如前。
中药煎剂处方如下：
人参10党参10黄芪15当归8白芍1 0川芎8熟地12生地12麦冬10五味子8山萸肉10茯苓10生甘草5。水煎每日一付。
或问：为什么完全停用抗菌素？
答：此案的治疗，始终不能把抗菌素视为要招。试想，自发病以来（病重120天，从开始算150天）凡是西医为主的治疗，大概每天都要使用抗菌素，而病情越来越复杂、危重。这说明抗菌素不可能治愈此证。此前我经手治疗使用了青霉素、链霉素，主要是那时患儿的白细胞太低了。即便如此，我也是着重中西医的扶正。现在血象明显见好，更不必再使用抗菌素。除偶有过敏反应外，青霉素是最安全的。其它的抗菌药，毒副作用都比青霉素大。
本来打算让患儿口服增效联磺，由于深恐严重影响食欲和消化，还是暂时不用。
2008-3-14肝功（和3月4日对比）
今天总蛋白TP 60.50正常低限，4日55.60
今天白蛋白ALB 28.70略低于正常低限 ，4日27.30
今天球蛋白GLB31.80正常，4日28.30
今天白球比A/G0.90略低于正常低限，4日0.96
今天总胆红素TBIL26.09高，4日40.18
今天直接胆红素DBIL18.79高，4日29.26
今天间接胆红素IBIL7.30正常，4日10.92
今天谷氨酰转肽酶GGT51略高，4日52
今天谷丙转氨酶ALT34正常，4日37
今天谷草转氨酶AST113高，4日70
今天碱性磷酸酶255高，4日416（参考值40—150）。
按：总地看来肝功明显好转。除谷草转氨酶外，各项指标都在向好的方面转化。
比较难解释的是：直接胆红素高，又不是很高。

2008-3-16上午9时
按临床习惯，今天是患儿就诊的第19天（2008-2－26初诊，2月只有29日），按群众的习惯是第20天。
3月14日的处理之外，昨天让口服茵栀黄注射液、柴胡注射液各一支日二次。
为什么口服注射剂呢？
本来打算再给他开茵陈蒿汤和小柴胡汤合剂加减。
那样就要煎服，还要来取煎剂。
口服那两种药，是最简便快捷的办法。
它们的主要成份是：茵陈、栀子、黄芩、柴胡。
显然具备了茵陈蒿和小柴胡的主要药物。
加之，输液中使用了参麦饮，就更接近服用茵陈蒿汤和小柴胡汤合剂加减。
刚才患儿所在村里的村医来电话说：昨天患儿没有发烧。其他进食、睡眠、精神均可。无特殊不适。即除轻度黄疸、消瘦之外，已经没有自觉和他觉症状——医生做体检和辅助检查化验是另一回事。
再问：为什么患儿开茵陈蒿和小柴胡合剂加减呢？
因为有轻度黄疸和发热，而他的黄疸主要是直接胆红素高。
他需要利胆但又不能使用茵陈蒿汤原方。
静脉滴注了10多天茵栀黄，效果不满意。
今天用药如下：
输液：盐水350ml、50％葡萄糖60ml、黄芪注射液20ml、参麦饮30ml、10％葡萄糖450ml、茵栀黄10ml、氯化钾1.5g、肝泰乐300mg、维生素K20mg、维生素C2g。
口服：食母生、多酶片。
按：正如开始预料的那样，治这个病是一场硬仗。
病家、患者、村医和我（还有几个网友）很艰苦地和病魔战斗了19天。
总算初步告捷。
说是初步告捷，是因为最近几天还是很可能再发烧。
也可能出现其他不利的情况。
但是，近两个月来，今天显然情况最好，而且是逐渐见好、近几天最好。
即好转不是偶然的。
  　往下怎么办呢？
本来打算再给全血，但血源等很困难。
争取再给200ml新鲜全血——无论病情是否继续好转。
抗菌素已经完全停用，也不打算再用。
输液可以减量。
如果连续3天不发烧或者发烧很轻，患儿又能进食，即停止输液。
中药治则还是：补气、养血、清热、利胆。
2008-3-17
昨天下午再次发热，最高39度半。其它无恶化表现。
今天下午我请来两位老同学会诊。
去看时患儿的精神比以往任何时候都好。
患儿明显好转，不发烧时没有痛苦。饮食、睡眠、二便、精神都比较好。
今天唯一不太好的症状是出现较多的皮疹。
除非皮疹是脾功能亢进等引起出血的先兆，也不是危险情况。
全面详细研究过病史和目前的表现之后，取得的共识是：
血液病可以排除。
各型伤寒可以排除。
各型病毒性肝炎可以排除。
结核病可以排除。
风湿热可以排除。
找不到化脓性感染病灶——胆道可疑但可能性很小。
不能排除流行性单核细胞增多症，即便是也不是严重的问题，西医也没有特效疗法。
于是，断定患儿的一切症状都是药物所致。
为此决定暂停一切西医治疗（包括输液）一周左右观察——没有明显恶化，不给与任何西医干预。
中药也不用大剂量。
另，今天病家正式说明：省医院让他们转院时——去北京或上海——是让他们去作活检（不知道做什么活检，省医院的主任说，只有北京和上海能做）。而且说，即便作活检也无济于事。即那里断言：患儿最好也是九死一生。
     
2008-3-18上午8时：
患儿的母亲来电话，问是否还口服中药。电话中就可以听到患儿大声喊：太难喝了，我不想喝了！显然他的精神很好。问他母亲患儿的皮疹情况，说：似乎更多了，颜色鲜红。注意！无论何种疾病出现皮疹，最初都是颜色鲜活为好。加之，患儿的一般情况比出疹前还好，皮疹不是凶兆。患儿的母亲又说：患儿不发烧，早晨却出汗不少。已近吃过早饭，食量尚可。无任何特殊不适。
此前的中药已经服完，过一会儿，患儿的父亲来取煎剂如下方。
茵陈10黄芩8连翘8柴胡8茯苓10党参10生甘草3。
刚才（2008－3－18中午），患儿直接给赵先生打电话说：我出疹子能不能吃蒜？
他声音洪亮、愉悦，赵先生没想到是患儿的电话。
于是告诉他：可以少吃一点。
刚才（2008，3，18，19：00）患者的父亲来电话说：下午患儿体温最高38度半。其他一切情况也向好的方面发展。继续观察。
2008-3-21
患儿就诊。昨天发烧两次，上下午各一次。最高38.8度。不用解热药即可退热。退热时全身出汗较多。发烧时无明显痛苦。食量可。但患儿不吃鸡蛋，不吃肉，不喝奶。目前面色萎黄，但口唇红。面部毛发较多（皮质激素的副作用）。精神稍差。巩膜黄染很轻。全身淋巴无肿大。面部皮疹基本消退，胸腹部仍隐约可见。心肺无异常。腹部较前柔软。脾大肋下三指——较前小。肝脏肋下不可及。脉滑略数。舌红苔可。予下方一付。
人参10党参10知母8黄芩8连翘20柴胡5白芍10生石膏粉8生甘草5。首煎快煎20分钟左右，次煎1小时左右。不拘量1日内分服。
按：现在是完全停止西医治疗84小时——17日下午停用。总地来说，病情没有恶化，或者说略见好转。主要是发热较前低。黄疸较前轻。食量较前多。但还不是决定性的大好。
今天的中药煎剂偏于清热。患儿的大便不干，昨天两次。因此，开生石膏时再三犹豫，终于用了小量。黄芩、连翘用量较大。只试用一天。不过，患儿近日不愿意服药。18日的煎剂两天才能服一剂。今天的煎剂也不一定能在24小时内腹完。
2008-3-22
患儿的母亲来诉：昨天下午15时，患儿体温38度；19时，39度。温水浴之后，20：30，37.8度。22：00，39度。今凌晨3：30，39.3度。离家前37.3度。昨天未大便，今晨大便一次，不稀。昨天中午和晚饭均进食少。今晨也很少。早起仍可起床去厕所并坐着吃饭，但精神较前两天差。昨天的中药还有1／4未服。近日小便较少。
按：今天是停止一切西医干预的第5天。18、19、20、21日4天没有输液，也没有口服西药。从近24小时的情况来看，病情没有向好的方面发展。发热加重，特别是进食明显减少，不宜再消极观察。
处理如下：
输液并输液中用药：10％葡萄糖900ml，黄芪注射液20ml，参麦注射液30ml、刺五加注射液40ml，维生素C1g，氯化钾1.5ml。
中药煎剂：
党参10人参10黄芪20当归8白芍10川芎10熟地15生山药20山萸肉10桂枝15陈皮15生甘草5。水煎与母亲各服一半——她两次为患儿献血而且长期劳累，也给她使用补益气血之剂。
输液所用的西药，就是支持疗法。其中加入的中药制剂以补气为主。
故实际上没有“特殊”的西药干预。
中药煎剂是大补气血。
故今天用的中西药都属于“扶正”。
因为患儿每天高热，昨天持续约12小时，消耗太大。
长此以往，消耗本身就足以致命。
准备试用阿糖腺苷，让病家购买，但我对此类药物不抱多大希望。
同时使用病毒唑。
省医院用过更昔洛韦8、9天，此药对骨髓和肝脏都有毒副作用，不拟使用。
最好的措施，还是输新鲜全血。不是新鲜的也好。
病家说，将尽力而为。
为了输血我已经尽了最大努力。我想，最近一个月内，国内再没有人5天内三次使用新鲜全血——这边抽出来，那边立即输进去。
病家提出是否再去查血。
我说：当然可以。如果在医院里住着，已经查过了（上次是14日）。不过，查一下也只是落个明白。患儿的肝功不可能明显改善——近日进食太少。血象可能略有改善。
其实，无论化验结果如何，都是按上述原则处理。
2008-3-23
患儿病情不见明显好转。因为在威县再无法输全血，家属决定赴临清聊城地区第二人民医院就诊。
我告诉病家，可以随时把我治疗的经过和我对进一步治疗的看法从网上发给那里的主管大夫。
几个遗留的问题>
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从今天（2008-3-23）开始，不再主持患儿的治疗，因而至少暂时不会发出病情进退的信息。这里，想谈谈这个病案遗留的问题。
核心问题有两个。
第一个问题是在内科范围内。_
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问题是：患儿的病因是以强力霉素为主的药物毒副作用，还是再来朋友认为更可能的（他认为很肯定）EB病毒感染？5
我的看法是：EB病毒感染还是说服力不足。
首先，EB病毒感染作为一个独立的病，就有问题——尽管西医界早有此说，但至今教科书不单列此病。
所有关于EB病毒感染的资料都承认：90％以上的3、4岁的儿童感染过此病毒。于是，可以说，此种病毒感染和通常说的病毒性“上感”没有区别。即几乎全部人口在生命早期就感染过此种病毒。人的一生中，不感染此病毒的必然很少见。所以，这是一种很温和的感染。即它的“破坏”能力很低很低。临床实际工作中，不需要把它和其他上感区别开来。
伴有这种感染，又出现了长期发热、肝、脾、血液系统等严重受损，不能认为EB病毒是矛盾的主要方面。主要方面应该是病人的免疫机能（属于中医所谓正气）有了严重缺陷。这种严重缺陷可以是先天的，但大多数应该是失治、误治的后果。
类似本案这样的EB病毒感染如此之少——网上没有搜索到，杂志上的个案报告大概也很少——也能说明问题。
国内每年应该有几亿人口感染EB病毒，出现本案病情的却很少很少。
显然不能认为，本案的症状和病理变化主要是EB病毒（即便有）所致。
只有大约一亿分之几的感染者出现严重病情，就不能认为微生物是主要病因或初始病因。
这样看问题，治疗中就不能把注意力集中在EB病毒上——使用能够消灭该病毒的药物，且不说至今实际上没有可靠的药物。我相信，今后也不会有类似链霉素、雷米封治疗结核那样特效的抗EB病毒药物。
那么，强力霉素呢？
仔细看看第二次住院期间的化验结果，很容易发现：2月16日的血常规白细胞总数还是正常低限。2月22、23日下降为正常低限的1／3。其他症状和检验结果大体与此平行。而这正是在12月13～26首次服用强力霉素约2周、2月初再次服用强力霉素10多天之后。
如果再参看去年12月中旬，在省儿童医院的血象——大体正常，此后的白细胞和血小板严重减少，无疑就是强力霉素的毒副作用所致。
或问：此案完全是强力霉素所致吗？
我已经说过：此前还滥用了多种药物。比如，头孢、氨苄、阿奇、更昔、地米、尼美舒利等（住院前和住院期间都多次用过）。我认为，此前的病情反复，主要是滥用皮质激素和抗菌素的后果。最后再加上强力霉素的致命一击，于是出现了初次就诊于我时的众多症状和病理变化而很难收拾。
第二次住院前出现了明显的淋巴肿大。这可能是继发的EB病毒感染所致。
以上是从内科角度，如何看此证的病因。
至于治疗原则，无论持上述何种看法，没有大区别。
原则上都是：扶正为主——无论自中西医看都是扶正为主。当然要停用一切可疑的药物。
长期消耗，不能进食水或进食很少，自然需要支持疗法——尽量给足热量、水、电解质、维生素等，并设法尽快恢复消化机能。
低蛋白可以给蛋白，但最好是给新鲜全血。
患者同时有贫血，更应该给全血。
白细胞——特别是其中的中性、酸性粒细胞和血小板严重减少，更有必要给新鲜全血。
可以使用增加白细胞的药物，但不是主要措施。
可以使用胎盘球蛋白，但还是不如全血好。
可以使用抗病毒药，但不要寄予多大希望。
口服和静脉使用中药，都是以补气养血为主。
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第二个问题涉及外科。
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此案也应该怀疑是否有脾内化脓性感染或脾结核。因为可能性更小，此前没有讨论。
确有脾内化脓性感染，是应该积极手术的。
只是，假设同时具备此案的其他病理，就要十分小心。
他有过腹水，门脉高压，肝功严重受损，严重营养不良，免疫严重低下，中等贫血，再加上手术打击很可能会迅速致命。
换言之，发现确有脾内化脓性感染，也要设法采取对患者打击最小的手术方法。而且，术前、术中、术后的处理都要扶正为主。
最后，也不能完全排除菌血症或败血症——最初我持这种看法。
在有条件的地方，可以做血培养和细菌敏感试验。
不过，像此案这样，即便是败血症，也不以抗菌素为主要治疗手段。
换言之，治疗原则还是扶正为主。
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刚才，患儿的父亲从临清来电话说：自从昨晚退热后，患儿至今没有发烧。那里准备明天给他做骨髓穿刺以便检验。还要做肝功。可能明天给全血。
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再次感谢再来先生很负责任的跟帖。
我会尽力设法把您的意见转告临清。

代肖言

再来先生发现此帖不见了——我没有注意。
这里专门为再来先生重帖一次。
患儿已经死了。
曾经的跟帖可能不全。
这样的帖子很多人是不会仔细读的。

阿吉

既然你这么一而再，再而三也追问刘，要人家一定要给你个答复，那好，我也追问你两个问题：
一。你在评《思》中说过佛书有“大乘起信论”“龙木眼论”等，请问你能不能找出《龙木眼论
》来给大家开开眼界？
二。为什么人家没病你非要开药给人家吃？你想要人家的宝宝先天残疾吗？http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=3958

gl0101

看的我头疼，哪位临床医生给归纳一下？最好在300字以内。