《最新实用诊脉法》连载——5

铁骨铮铮2002

20，复合脉
       由两种或两种以上构成条件复合而成的脉象，称为复合脉。复合脉与相兼脉大同小异。不同的是，复合脉有固定名称，相兼脉没有专名。所以，相兼脉一般是用两种或两种以上的脉名来表达。若将临床常见的相兼脉固定专名，即是复合脉。在脉诊发展的历史上，只有《脉经》成功从事了这项工作。比如，《脉经》所说的弱脉，其构成条件是沉、细、无力，其实，这是沉脉和细脉再兼无力的脉象，《脉经》将其固定专名，称其为弱脉，所以，二十六种单脉包括一部分复合脉，如：微脉、濡脉、芤脉、促脉、虚脉、实脉等，这都是由两种或两种以上构成条件复合而成的脉象，其实也是两种或两种以上单因素脉象相兼，但因有固定名称，故为复合脉。
       将常见的、或有特殊意义的相兼脉固定专名，是对复杂脉形进行简化的一种方法。比如，弱脉和濡脉，其实际意义，是“沉细无力”和“浮细无力”，若没有固定专名，叙述起来就不方便。并且，固定专名以后，便于互相比较和辨别。再如芤脉，其脉形非常复杂，若不固定专名，叙述起来很繁琐。
       21，相兼脉
       两种或两种以上具有独立意义的脉象相兼，称为相兼脉。相兼脉实际是从多方面反映脉象的变化，所以，相兼脉对疾病的反映最全面、最客观、最能满足临床辨证论治的需要。单靠一种脉象，往往不能全面反映疾病过程中脏腑阴阳气血的变化。因此，临床应用最多的是相兼脉。
提出相兼脉的概念，便于对错综复杂的脉象进行分析。因相兼脉是由两种或两种以上的单脉相兼，所以，只要掌握了二十六种常用脉象的脉形规范及其主病的性质，就能分析相兼脉的复杂脉形及其主病。
       根据相兼脉的组成，可将相兼脉再分主脉和兼脉：反映疾病主要方面的脉象为主脉，除主脉之外的脉象都是兼脉。虽然这些概念在叙述时有些繁琐，但实际应用很方便。比如，按以上方法，脉诊常用的二十六种脉象共分两类，一类是单因素脉象，一类是复合脉。临床错综复杂的脉象也可分两类，一类是单脉，即二十六种常用脉象当中的某一脉象单独出现。一类是相兼脉，即二十六种常用脉象当中的某两种或两种以上的脉象相兼出现。显然，这种方法便于分析错综复杂的脉象。
       22，主脉
       单脉往往不能满足辨证论治的需要，所以，临床应用最多的是相兼脉。因些，对相兼脉的辨别和分析非常重要。
       对相兼脉应分清主脉和兼脉。其中，与主症相符、或反映疾病主要方面的脉象，称为主脉；除主脉之外的其他脉象，称为兼脉。
       在诊疗实践中，分清主脉和兼脉与分清主症和兼症同等重要。主脉反映疾病的主要方面，是最重要的诊断依据。兼脉是对主脉的补充，可以反映与疾病相关的其他方面，如体质因素、新病旧病、以及疾病的发展趋势等。主脉与兼脉互参，才能全面反映疾病的病理机制，为满足辨证论治提供可靠依据。
       每一种脉象在实际表现时都存在一个变化的程度问题，因此，可以根据脉象在实际表现时的程度辨别主脉和兼脉，也可以将脉症密切结合，通过综合分析辨别主脉和兼脉。在书写病历时，一般的排列顺序是主脉在前，兼脉在后，可以不按“约定成俗”的排列顺序。比如，脉迟兼缓，若迟为主脉，可写为脉迟缓。若缓为主脉，则写为脉缓而迟。
       23，兼脉
       与主脉相兼的脉象，称为兼脉。在临诊时获取的脉诊资料，除主脉之外的脉象都是兼脉。所谓“兼脉”，是与主脉相对而言的，不能与“相兼脉”的概念相混淆。
       兼脉对主脉的诊断意义有所补充，可以反映疾病的其他方面，比如体质因素、邪气盛衰、新病旧病、以及疾病的发展趋势等。在错综复杂的脉象变化中，辨明主脉等于抓住了关键，但必须结合兼脉才能全面分析病因病理。若主脉与主症不符，兼脉的作用尤其重要。比如促脉，其实际意义是“数脉”与“时有一止”相兼，其中，“数”为主脉，“时有一止”为兼脉。但是，对辨别厥证寒热和发展趋势来说，“时有一止”是非常重要的诊断依据。由此说明，切不可忽视兼脉的作用。
       24，纲领脉
       在脉法中划分纲领脉，是将具有特殊作用的脉象做为某一类脉象或某一类病证的提纲。这是历代医家都非常重视的方法之一。特别是辨证论治的体系形成以后，划分纲领脉成为普遍应用的方法。
       在脉象学中，确定纲领脉是根据脉象属性和特点进行归纳分类的一种方法，是用具有纲领性作用的脉象统领同一类别的脉象。在某一类别的脉象中，具有统领性作用的脉象，即是纲领脉。在辨证论治的体系中，确定纲领脉是根据脉象对某一类病证具有代表性的诊断作用而定。比如，《伤寒杂病论》以脉浮为太阳病表证的纲领脉，并以脉浮紧和脉浮缓分别为太阳伤寒表实证和太阳中风表虚证的纲领脉。这种作法便于对错综复杂的脉症进行分析。
       由于脉象种类繁多，所以，对脉象进行归纳和分类的方法也很多，由此而确定的纲领脉不尽相同。最早的分类方法和纲领脉见于《内经》，如《素问．阴阳应象大论》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”这是最简单也是概括性最强的分类方法。这种分类方法只将脉象分为阴阳两大类，以阴阳为纲，统领诸脉。张仲景在《内经》的基础上又有所发展，以“大浮数动滑为阳，沉涩弱弦微为阴”。元代医家滑伯仁，主张以“浮沉迟数滑涩”六脉为纲领而统辖各脉。其具体方法是：以浮沉候部位，以迟数候至数，以滑涩候形状。宋朝陈修园主张以“浮、沉、迟、数、虚、实、大、缓”八脉统领诸脉。明代著名医家李时珍以“浮沉迟数”结合脉的“有力无力”统领诸脉。由此看出，对纲领脉的确定历来有分岐，至今尚未统一。
       25，常脉
       常脉即正常脉象。近代脉书一般都重视病脉，但对正常脉的论述相对较少，重视程度不够。其实，诊脉首先要掌握正常脉，然后才能辨别病脉。正常脉是辨别病脉的重要依据。若不掌握正常脉的相关脉形，就不能辨别异常的脉象。因此，掌握正常脉是十分重要的，不容忽视。
       不少脉学著作将正常脉象描述为：不浮不沉，不大不小，不急不徐，一息四至，从容和缓，节律一至。这种近乎于固定模式的正常脉象，只能做为纯理论性的说解，并不能作为辨别异常脉象的依据。若以这种固定模式的正常脉作为辨别病脉的依据，在诊疗实践中是很不实用的。这是因为，正常脉象总是在不断变化，而不是固定不变的脉形。脉象随四时气候而发生变化，脉浮和脉沉都可以是正常的脉象。因季节不同，其正常脉象未必都是“不浮不沉”的脉象，如秋季脉浮、冬季脉沉者，皆可为常脉。并且，春季之脉也不是“不急不徐”的模式，而是可显弦象。肝与春时相应，其脉弦乃是脉有胃气的表现。再如，“小”脉虽非正常脉所期，但“大”脉可以是体质强壮的表现，还可以是脉与夏时相应的正常变化。其他如：正常脉的至数变化，也有可容许的变化范围，并非都是一息四至。这说明，不能将正常脉象认为是一个“固定模式”，而是应该结合正常脉象的变化规律和可容许的变化范围，全面掌握正常脉象的综合表现。
       正常脉象是由各方面的变化综合表现出来的。如《内经》说：“所谓平人者不病，不病者，脉口人迎应四时也，上下相应而俱往来也，六经之脉不结动也，本末之寒温相守司也，形肉血气必相称也，是谓平人。”这是《内经》对正常脉作的原则性规范。但是，《内经》对正常脉的论述并不完全适用于独取寸口的诊脉方法。这是因为，《内经》是针对全身遍诊的方法而言的。
       独取寸口脉法对正常脉有特殊规定。比如，它将寸口脉的显现规定为“一寸九分”，将寸口脉的脉位规定为“五部”。所以，掌握寸口脉的正常脉象不能脱离这些规定。有的脉书总结出正常脉象的普遍规律，即：至数正常，在一息四、五至之间；有胃气、有根、有神；与四时相应；在脉位、脉形、大小、力度、长短、流利程度、节律等方面都符合独取寸口脉法的有关规定，而且变化的程度适宜；与年令、性别、体质、地区、工作、生活条件等方面都相适应。由此说明，必须掌握正常脉象的普遍规律和独取寸口脉法的特殊规定，才能客观反映正常脉的综合表现，不能将正常脉认为是一个固定不变的模式。
       26，病脉
       病脉是由疾病原因导致的脉象变化。脉诊的目的主要是辨别病脉，并通过病脉的分析为辨证论治提供依据。所以，辨别病脉是脉诊的关键环节。正常脉的相关脉形和娴熟的操作技术，是辨别病脉的保证。如《素问．三部九候论》说：“察其脏腑，以知死生之期，必先知经脉，然后知病脉。”所谓“先知经脉”，是首先熟识正常脉。然后才能辨别病脉。
       在错综复杂的脉象变化中，有一部分脉象本身就属于病脉的性质。这一部分脉象只要出现就是病脉。比如芤脉、伏脉、紧脉、缓脉、动脉、涩脉等。这些脉象辨别“病”与“不病”并不难。还有一部分脉象有两重性，既可以是正常脉象，也可以是主病的脉象。如：浮、沉、大、小、长、短、弦、洪、滑等。这一类脉象如果变化的程度是轻的，未达到病脉的程度，且没病变指征，则为正常脉。反之，则为病脉。对这一类脉象的辨别，必须根据正常脉象的综合表现，并结合脉象实际表现时的程度，还要结合临床症状。《伤寒杂病论》将辨脉寓于辨症和辨证之中，即是这种辨脉方法的体现。
应该说明的是，辨别病脉的目的，并不单是为了发现病脉，而是根据脉象变化对病理机制进行综合分析，这是脉诊在“辨证论治”体系的主要作用。
       27，知常达变
       知常达变是具有哲学思想的一种思维方式。古代医家将其引入脉诊领域，是因为脉诊的研究对象存在许许多多的“常”与“变”，非常适用“知常达变”的哲学思想。比如，脉象有常变、体质有常变、四时气候有常变、各科的病证有常变等。在哲学思想指导下，常与变是对立统一的，常与变之间的相互关系可以用哲学的原理推论。如《内经》说：：“必先知经脉，然后知病脉。”这便是“知常达变”哲学思想的体现。所以，“知常达变”的哲学思想对脉诊的理论和实践都有一定指导意义。
        脉象千变万化，但有规律可循。凡脉象变化符合正常规律的，可为“常”；反之，则为“变”。在诊疗实践中，辨别病脉的过程，就是对“常”与“变”进行辨别和分析的过程。因此，必须掌握正常脉，才能辨别病脉。必须掌握脉象随四时变化的规律，才能辨别不与四时相应的异常脉象。由此说明，知常达变的哲学思想，与脉诊的理论和实践都相适应。
       28，体质脉
       反映体质因素的脉象，称为体质脉。在正常情况下，凡与体质条件相应的脉象，即为体质脉。比如，体质强壮或高大者，其脉长；体质矮小者，其脉短；一般来说，这是与体质条件相应的脉象，故为体质脉。根据体质学说，不同的体质有不同的脉象，病脉是在体质脉的基础上发生了异常变化。因此，掌握体质脉是非常重要的。
       体质学说早在春秋战国时期即被古代医家重视。比如，《灵枢．通天篇》分别论述了阴阳二十五人以及金木水火土五种禀赋人的差异，认识到人的体质差异决定着脉象的差异，并以阴阳五行和气血多少为依据，推论木、火、土、金、水以及太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳平和之人的正常脉象。并总结出：木行人脉多弦，火行人脉多洪，土行人脉多缓，金行人脉多浮，水行人脉多沉等。这是《内经》根据体质特点总结正常脉象的普遍规律。《伤寒杂病论》因人而异辨脉辨病，也是非常重视体质因素对脉象的影响。如：“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛不可曲伸，此皆饮酒汗出当风所致。”再如：“尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口，关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”此两条所论，都是根据体质条件对脉象变化进行分析。由此说明，在诊疗实践中，体质脉不可忽视。
       脉象变化主要反映两个方面，一是反映疾病，二是反映体质因素。因此，应该善于区别反映疾病或反映体质因素的脉象，这是“辨证论治”过程中经常遇到的实际问题。同一种病症，因体质条件不同，其脉象也会有所不同。比如，《伤寒杂病论》所说的太少两感证，乃平素心肾阳虚的体质而复外感伤寒，故其脉不浮。若不结合体质因素进行分析，则外感伤寒其脉不“浮”为“脉症不符”，若“舍脉从症”就会误治。这说明，对体质脉应该引起足够重视。
        29，季节脉
        季节脉是指随季节变化的脉象。这是脉象变化的普遍规律。必须掌握季节脉的变化规律，才能对病脉进行辨别和分析。如《诊家枢要》说：“凡诊脉需要先识时脉……然后及于病脉。”所谓“时脉”，即季节脉。这说明，必须掌握季节脉的变化规律，才能辨别病脉。
        人体的生理活动与自然环境的影响密切相关。自然界的一切变化，如温度、湿度、以及春夏秋冬的交替，都可影响人体的生理功能而引起脉象变化。所以，古代医家特别重视季节脉，认为季节脉的变化规律是：春脉弦、夏脉钩、秋脉浮、冬脉石。近代脉书称其为：春弦、夏洪、秋浮、冬沉。这说明，季节脉有一定的变化规律。
       古代医家对季节脉的认识是与脉的“胃气”结合在一起的，特别重视季节脉在实际表现时的程度。故《素问.平人气象论》曰：“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦无胃曰死。”这是根据弦脉在实际表现时的程度辨别其“主平”、“主病”、“主死”。《内经》曾对季节脉反复进行论述，基本上是采用这种表达方法。由此说明，季节脉的变化规律和实际表现时的程度，是辨别病脉的依据。
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泰然居士