《最新实用诊脉法》连载——4

铁骨铮铮2002

第四章，脉诊的基础知识
        现已证实，以《难经》或《脉经》为依据，可以挖掘出与脉诊技术密切相关的重要内容。比如，革脉、代脉、动脉、缓脉、微脉以及“持脉轻重法”等。这些内容都是脉诊的组成部分。若不将这些内容再充实到现在的诊脉方法，脉诊就不完善，必然影响脉诊的适用范围和诊断作用。
       将脉诊重新挖掘的内容再充实到现在的诊脉方法，必须熟识脉诊基础知识的历史沿续过程，并须熟识脉诊的新名词和新概念。这是因为，重新挖掘出的内容与现代的脉诊知识相隔两千多年，历史时差导致语言障碍，叙述起来很不方便，甚至有所冲突。所以，应该熟识脉诊的基础知识和新名词、新概念。
         1，脉
        在古代，凡物之贯通、连络成为一体而有条理者，皆称之为脉。如：地脉、山脉、水脉、经脉、血脉等。其中，血脉和经脉是必须弄清的两个概念。血脉是人体运行血液的血管。经脉是古代医家用“经”和“络”对全身血脉进行概括和分类的一种概念。
       从古文献的记载看，经脉的含义有两种：一是专指“经”。古代医家创建经络学说以后，由于习惯原因，常将“经”称为经脉，并将“络”称为络脉。比如，“十二经”称十二经脉，“十二经”的分支称络脉。但是，“经络”和“血脉”绝不能相混。其区别是：血脉是人体运行血液的血管，是人体内客观存在的组织结构。“经”和“络”并不是人体内生成的东西，而是古代医家创建的系统工具。若对《内经》进行精注研究，可以充分说明这一点。
       古代医家创建的经络学说，在中医学的各个领域有不同的作用。既可对脏腑组织器官进行概括和分类，也可对全身的血脉进行概括和分类，还可对病证以及腧穴和药物进行概括和分类，并可借以阐释人体的生理功能和病理变化。无论在中医学的哪个领域，经络都是论理工具的性质。因此，古文献有时将“经”称经脉，但其实际意义是“经”而不是血脉。有时将归属于各经的血脉也称“经脉”，但其实际意义是“血脉”而不是“经”。这是必须在辨别清楚的，否则，很容易混淆。历史表明，古代医家对全身血脉进行概括和分类的方法，是用“经”和“络”对全身血脉进行概括和分类，其中，“大而在里”的血脉称“经脉”，“浅而易见”的血脉称“络脉”，最浅表的毛细血管称孙脉或毛脉。如《灵枢.脉度篇》说：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”这是古代医家对全身血脉进行概括和分类的方法。这种方法是将全身的血脉按分布部位、大小、深浅，分别称为“经脉”、“络脉”和“孙脉”。再如《灵枢.痈疽篇》说：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血，血和则孙脉先满，溢乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉。”还有《素问.调经论》说：“夫风邪之客于形也，必先客于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉。”这里所说的“经脉”、“络脉”和“孙脉”，其实质是血脉而不是“经”和“络”。由此说明，经和络不能与血脉相混淆，不能认为“经络”就是“血脉”。
       诊脉的方法，从实质上说，是对“脉”的变化进行诊察，而不对“经”进行诊察。但是，在经络学说指导下，全身的血脉可以分别归属各“经”。寸口脉属手太阴经，是手太阴经的动脉。寸口脉和手太阴经在经络学说都有特殊意义，既是“脉之大会”，又是“五脏六腑之所终始”，因此，寸口脉的变化可以诊断五脏六腑乃至全身的疾病。如《难经》说：“十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？然：寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也。”所谓“十二经皆有动脉”，意思是说，将整个人体分为十二经，每一经都有动脉。由此可知，独取寸口的诊脉方法，其实际意义，是对隶属手太阴经的动脉进行诊察，即诊察寸口部位的桡动脉。
       随着脉诊的推广和普及，人们对于“脉”字的应用产生了习惯说法，有时专指寸口脉，比如，凡提到诊脉，一般是指寸口脉。有时“脉”是动词，代表“诊”或“候”的意思。如：“欲别表里，当脉之。”再如：“脉之，反见浮数之象。”这里所说的“脉”字，是诊或候的意思，属于动词，应与属于名词的“脉”字相区别。所以，必须弄清基本概念，才能正确认识独取寸口脉法的基本原理和实际意义。独取寸口的诊脉方法，质言之，是诊察隶属于手太阴经的桡动脉。明确这一点是非常重要的，这是因为，必须弄清“经”和“脉”的关系，才能正确认识独取寸口脉法的基本原理、脉形规范、操作方法和诊断意义。
       2，经络
       经络是中医理论和实践发展到一定高度时的产物，是古代医家在哲学思想指导下创建的一种系统工具。
       由于中医经典文献的表达方法非常古奥，经络的实质和实际意义也被埋没了。但是，如果破译了《内经》的表达方法，仍可将经络的实质和实际意义重新挖掘出来。所谓“经络”，确实不是人体内生成的东西，而是古代医家对人体生命科学进行系统研究的论理工具和系统方法论。古代医家创建经络学说，将古代哲学和人体生命科学融为一体，充分体现了中华民族非凡的思想智慧和创造力。对经络的考证和挖掘过程详见《经络的发现与中医学》，不再重复。
       《内经》和其他经典文献的记载表明，古代医家为开辟中医学的医学体系，不仅将古代哲学的论理工具“阴阳”和“五行”引进医学领域，而且独创了专门属于医学领域的论理工具和系统方法论，即经络及其学说。在阴阳五行学说和经络学说的指导下，中医学才形成了比较完整的医学体系。所以，中医学的生理、病理、辨证论治的基本特点、诊脉的方法、针灸学、推拿导引和药物归经等，都是在阴阳五行学说和经络学说指导下形成的。因此，若不弄清经络是什么，中医学的很多问题都无法说清。
       古代医家创建的经络学说，为寸口脉能够诊断全身疾病提供了理论依据。并且，在经络学说指导下，《伤寒杂病论》开创了“六经辨证”的方法。其实际意义，是将“十二经”简化为“六经”，并将外感病错综复杂的临床表现分为“六经证”。中医学“辨证论治”的基本特点，就是在“六经辨证”基础上逐渐发展而成的。中医史表明，中医学确立“辨证论治”的基本原则以后，独取寸口脉法逐渐取代了古时代的其他诊脉方法，并成为“辨证论治”诊疗体系的组成部分。因此，独取寸口脉法对“辨证论治”具有重要意义。
       独取寸口脉法的基本原理和基础知识，都与经络有密切关系。其中，将寸口部位划分“五部”，认为“五部”分别代表五脏之脉的脉位，以及寸关尺三关的长度限定为一寸九分，都是在经络学说指导下形成的特色理论。因此，若不弄清寸口脉与经络的关系，就不能正确认识独取寸口的诊脉方法。
       3，脉象
       脉象即脉动应指的形象。一般包括脉位的深浅、脉体的大小、脉的张力、频率、节律、幅度、流利程度、气势以及有力无力等方面的变化。
       在《脉经》以前，脉象没有统一规范，脉象名称多达近百种。除此之外，还有一些尚未命名的脉形。比如，火薪然、散叶、省客、丸泥、横络、交漆、涌泉、颓土、弦缕等。《脉经》统一制定了脉形规范，筛选出二十六种常用脉象，这是脉学史上的第一次成功杰作，对后世脉诊产生了极其深刻的影响。从《脉经》以后，历代脉书都是沿用《脉经》制定的二十六种常用脉象，虽略有补充，但未超出《脉经》的范围。
        《脉经》制定的二十六种常用脉象，是一个严谨而科学的组合。每一种脉象都代表对寸口脉进行诊察的一个重要方面，因此，这二十六种脉象再加相兼脉，可以概括临床错综复杂的脉象变化。但是，现已证实，由于《脉经》的文义太深奥，表达方法难理解，后人并没完全弄清二十六种脉象的脉形规范和实际意义。其中，有些脉象的脉形规范和实际意义被埋没了，有些脉象已被误解。由此导致，脉诊的适用范围和诊断作用受到很大影响。比如，革脉、动脉、代脉、散脉、微脉、缓脉等，这都是脉诊的常用脉象，但是，近代以来，这些脉象很少发挥作用。其原因，是后人没完全理解这些脉象的脉形规范和实际意义。因此，必须将这些脉象的脉形规范和实际意义挖掘出来，再充实到现在的诊脉方法，才能充分发挥脉诊的诊断作用。
       4，寸口脉
       寸口脉，也称“脉口”或“气口”。其实质，是桡动脉。经络学说认为，寸口脉隶属手太阴经，与五脏六腑和十二经都有密切关系，所以，寸口脉的变化可以反映五脏六腑乃至全身的信息。如《灵枢.终始篇》说：“持其脉口，人迎，以知阴阳有余，平与不平。”因此，在经络学说指导下，对寸口脉的变化进行分析，可以诊断五脏六腑乃至全身的疾病。
       独取寸口脉法对寸口脉的施诊长度、深浅层次、以及与五脏六腑之间的对应关系等，作了一些必要规定。比如，它规定寸口脉的施诊长度为“一寸九分”。这与古代医家对天地之数的传统认识有关。古人认为：“天地之至数，始于一，终于九焉。”寸口脉乃五脏六腑的“终始”，故取“一”和“九”而将寸口脉的施诊长度规定为“一寸九分”。显然，这是一种带有理想倾向的规定。除此之外，寸口脉在寸口部位的深浅层次，与五脏之脉和十二经分别有一定对应关系，这也是一种带有理想倾向的规定。比如，古代医家将寸口部位划分“五部”，按顺序依次为肺部、心部、脾部、肝部、肾部，并由此而建立了相应的诊脉操作方法，即“持脉轻重法”。因此，若不弄清“五部”的划分方法及其相关理论，就不能掌握“持脉轻重法”的操作技术。
       对寸口脉搏动的成因，古代医家的解释与现代的解释有很大区别。古代医家将窦性心律的脉搏动说成是“阳生于尺动于寸，阴生于寸动于尺”，“关”部是“阳出阴入”的分界线，这是在哲学思想指导下对寸口脉搏动的解释。所谓“动于寸、动于尺”，并不是说寸口脉有两种脉的跳动，而是用阴阳学说阐释寸口脉搏动的成因和阴阳属性。凡属于窦性心律的脉搏动，都是“阳生于尺动于寸，阴生于寸动于尺”的性质，而非窦性心律的脉搏动，其性质是“阴阳相搏”。所以，《伤寒杂病论》论述“动脉”时说：“阴阳相搏名曰动。”这是从成因和性质上将“动脉”与窦性心律的脉形予以区别。因此，必须弄清古代医家对窦性心律的解释方法，才能理解“动脉”的成因、性质、脉形和实际意义。
       5，寸关尺
       寸、关、尺是将寸口脉分为“三关”，其划分方法首见于《难经》。《难经》引用了《内经》寸关尺的旧词，但是赋予了新的含义。所以，从《难经》以后，“寸关尺”的划分主要用于独取寸口的诊脉方法。
       寸关尺的划分方法有两种：一种是纯理论性的划分，只将寸口脉的“一寸九分”划分为“寸部”和“尺部”。其中，寸部占九分，尺部占一寸，合为一寸九分。这是为了体现诊脉部位的阴阳属性，即“寸部”为阳、“尺部”为阴。按这种划分方法，寸部和尺部即占满了寸口脉的“一寸九分”。第二种划分方法是：以“关部”为界，关部占六分，寸部占六分，尺部占七分，合起来为一寸九分。以此体现“以关为界，阳出三分，阴入三分”的传统理论，并解决了三指诊脉的布指问题。若将以上两种划分方法合起来看，“关部”所占六分，实际是占了“寸部”的三分和“尺部”的三分，这便是“以关为界，阳出三分，阴入三分”的体现。《脉经》在论述动脉的脉形规范时说：“动脉，见于关上，无头尾……”，就是针对“关部”所占六分而言的。因此，必须弄清寸关尺的划分方法，才能理解动脉的脉形规范和实际意义。
       根据寸关尺的新学说，左右两侧“寸关尺”与五脏六腑和十二经有相应的匹配关系，其匹配关系首见于《脉法赞》，即：
       心部在左手关前寸口是也，手少阴经也，与手太阳为表里。
       肝部在左手关上是也，足厥阴经也，与足少阳为表里。
       肾部在左手关后尺中是也，足少阴经也，与足太阳为表里。
       肺部在右手关前寸口是也，手太阴经也，与手阳明为表里。
       脾部在右手关上是也，足太阴经也，与足阳明为表里。
       肾部在右手关后尺中是也，足少阴经也，与足太阳为表里。左属肾，右为子户。
       从《脉经》以后。寸关尺“三关”与五脏六腑和十二经的匹配关系，在医疗实践中发挥了非常重要的作用。近代脉书对划分“三关”的方法都很重视，却忽视了划分“五部”的方法。其实，这两种划分方法都很重要，都与脉诊的基本原理有密切关系。所以，“五部”和“三关”都是脉诊的重要基础知识，二者不可偏废。
       6，三部九候
       所谓“三部九候”，是用“三部”和“九候”概括诊脉的部位和操作方法。《内经》记载的“三部九候”，是对全身遍诊的诊脉方法进行概括，诊脉部位不止一处。《难经》和《脉经》记载的“三部九候”，是对独取寸口的诊脉方法进行概括，诊脉部位专指寸口脉。《难经》和《脉经》是引用了《内经》“三部九候”的旧词，但赋予了新含义。因此，遍身诊脉法的“三部九候”和独取寸口脉法的“三部九候”，基本框架虽然相同，其内涵并不同。
       《内经》的“三部九候”见于《素问.三部九候论篇》，其具体内容是：
       上部天，候两额之动脉，在额两旁足少阳经。
       上部地，候两颊之动脉，在鼻两旁，近于巨髎穴，手阳明经。
       上部人，候耳前之动脉，在耳前陷者中，手少阳经。
       中部天，候手太阴之寸口。
       中部地，候手阳明之合谷。
       中部人，候手少阴之神门。
       下部天，候足厥阴经，在毛际外羊矢下一寸半陷中，五里之分，卧而取之。女子则候大衡，在足大趾本节后二寸陷中。
       下部地，候少阴经，在足内踝骨上陷中，太溪处。
       下部人，候太阴经，在鱼腹上趋筋间，直五里下箕门之分。候胃气则取冲阳穴处。
       显然，《内经》的“三部九候”，是对九个部位的血脉进行诊察，分为上、中、下三部。三部之中，各有天、地、人，都是代表诊候部位，合起来则为九候，统称“三部九候”。“三部九候”的理论根据，见于《素问．三部九候论》：“天地之至数，始于一，终于九焉。一者天，二者地，三者人，因而三之，三三者九，以应九野，九野为九脏，故人有三部，部有三候，以记死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾。”由此说明，《内经》的“三部九候”，是诊察九个部位的血脉。
       独取寸口脉法的“三部九候”，首见于《难经》。如《难经》说：“脉有三部，部有四经，手有太阴阳，足有太阳少阴，为上下部，何谓也？然：手太阴阳明，金也。足少阴太阳，水也。金生水，水流下行而不能上，故下部也。足厥阴少阳，木也，生手太阳少阴火，火炎上而不能下，故在上部。手心主少阳火，生足太阴阳明土，土主中宫，故在中部也。此皆五行子母更相生养者也。脉有三部九候各何主之？然：三部者，寸关尺也，九候者，浮中沉也。上部法天，主胸以上至头之有疾也。中部法人，主膈以下至齐之有疾也。下部法地，主齐以下至足之有疾也。审而剌之者也。”以上可以看出，独取寸口脉法的“三部九候”与《内经》的“三部九候”内涵并不相同。独取寸口脉法的“三部”，指寸、关、尺。“九候”，指浮、中、沉。这是对寸口脉进行诊察的施诊部位和基本手法。所谓“部有四经”，是两侧寸部有四经、两侧关部有四经、两侧尺部有四经，合起来，则两侧寸关尺与十二经相匹配。显然，独取寸口脉法的“三部九候”虽然只对寸口脉进行诊察，但在经络学说指导下，与十二经都有密切关系。
       7，浮中沉
       浮、中、沉，是对寸口脉进行诊察的基本手法，即浮取、中取和沉取。近代脉书以轻按为浮取，重按为沉取，不轻不重为中取。这种解释似乎合情合理，但实际操作难掌握。
       根据脉诊经典文献记载，浮取、中取和沉取，必须按“持脉轻重法”的操作规范。其具体方法是：先用相应的指力诊触到脉体，再对所诊触到的脉体分别进行浮取、中取和沉取。也就是说，这三种基本手法，并不是对寸口部位进行按压，而是对寸口脉的脉体进行按压。按“持脉轻重法”的技术要求，首先根据不同患者的体质条件，确定出适宜操作所需用的最大指力，然后，根据寸口脉划分“五部”的方法，再用相应的指力对寸口部位分层次进行诊察，这样，诊触到脉体以后，即可断定脉位的浮、中、沉。接下来，再对脉体分别进行浮取、中取和沉取，以详细诊察脉体在形象方面的各种变化。因此，“持脉轻重法”并不是靠浮取、中取和沉取的手法辨别脉位的浮中沉，而是通过浮取、中取和沉取的手法详细诊察脉体在形象方面的变化。从《难经》和《脉经》的记载看，这是与独取寸口脉法“生而俱来”的操作规范。但是，《难经》论述这种操作方法时，表达方法比较隐晦，影响了这种操作方法的普及和应用。《脉经》论述这种操作方法时，引用《难经》原文，未作详细解释，只是冠名为“持脉以重法”。因此，除《千金方》等经典名著以外，一般都忽视了这种操作方法。实际上，“持脉轻重法”是非常简便、非常实用的操作方法。
       8，举按寻
        举、按、寻也是诊察脉象变化的手法。运用“举按寻”的手法，可以进一步诊察脉的形象变化。一般认为：轻指力而浮取为“举”，重指力而沉取为“按”，移动手指进行探寻则为“寻”。若按“持脉轻重法”的技术要求，则指力减轻时为举，指力加重时为按，移动手指进行各种探寻则为寻。用这三种手法，可以对脉的力度、脉幅的宽度、脉壁的厚薄、以及曲直长短、流利程度等各方面进行诊察，从而获得更详细的脉诊资料。
        举、按、寻和浮、中、沉，虽然都属操作手法，但是，严格说来，是有一定区别的，不能混为一谈。并且，二者与“持脉轻重法”结合起来，才是比较完整实用的操作技术。《诊家枢要》说：“持脉之要有三：曰举、曰按、曰寻。轻手循之曰举，重手循之曰按，不轻不重，委曲求之曰寻。若浮中沉之不见则委曲而求之。”这种说法，显然没有真正理解“浮中沉”的实际意义。根据《难经》和《脉经》的理论，凡浮中沉不见之脉，当为伏脉。独取寸口脉法规定了伏脉的诊取方法为：极重指按之，著骨乃得。若用“不轻不重，委曲求之”的方法，根本不能辨别伏脉。这是因为，“浮中沉之不见”的脉用“不轻不重”的指力根本不能触及。因此，不能将“浮中沉”与“举按寻”混淆。这是两种不同的操作手法，虽可结合使用，但不能相混。
       9，指力
       指力，即诊脉时运指的力量。临诊操作所用指力的大小，直接关系诊脉的准确性。所以，诊脉特别强调指力的正确运用，这是非常重要的技术环节。“持脉轻重法”即是正确运用指力的规范性操作方法。
       诊脉指力的具体规范，最早见于《难经》和《脉经》第一卷。其具体方法是：先确定“按之至骨”所用的总指力。“按之至骨”是将寸口部位按压到“至骨”的程度。确定了“按之至骨”所用的指力之后，再根据“五部”的理论，确定出诊察每一部脉所需用的相应指力，这样，就可以用相应的指力对寸口脉分层次进行诊察。用这种方法诊触到的脉体，可以准确断定准确的脉位。这是脉诊被埋没的一种操作方法，古称“持脉轻重法”。
       所谓“至骨”，是将寸口部位按压到最深层的自然标志，有明显的指感特征。如《难经》第五难曰：“脉有轻重，何谓也？然：初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，与血脉相得者，心部也。如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，与筋平者，肝部也。按之至骨，举指来疾者，肾部也，故曰轻重也。”《脉经》第一卷将这一段经文冠名为“持脉轻重法”，这说明，《难经》和《脉经》都记载了这种操作方法。但是，若不深刻理解这段经文的寓意，很能掌握这种操作方法。从历史上看，扁鹊、张仲景、王叔和、孙思邈、以及明代的朱栋隆等著名医家，都非常重视这种操作方法。并且，脉诊重新挖掘出的内容也可证实，这确实是一种很实用的操作方法，所以，应该将“持脉轻重法”再充实到现在的诊脉方法，并提倡用“持脉轻重法”的指力规范诊脉。这样以来，诊脉的方法更简便，对脉象变化的辨别更准确。
       10，指目
       指目是手指感觉最灵敏的部位。《脉说》曰：“医者之食指、中指、无名指，爪甲不可留，必用指端棱起如线者，名曰指目。”这是古代医家对指目的解释。这说明，古代医家认识到指端皮肉突起最高的地方感觉最灵敏，便于感知脉象的变化，故将其称之为“指目”。临诊操作时，用指目感知脉的变化，效果最佳。必要时，可以将指目与指腹结合起来。
        11，定息
       所谓“呼吸定息”，是古代医家用正常呼吸测定脉动次数的方法。如《素问.平人气象论》说：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动，闰以太息，命曰平人。”独取寸口脉法对脉率的诊察，主要是用呼吸定息的方法。
       随着独取寸口脉法的推广和普及，呼吸定息的作用不再单纯是测定脉的至数，它的另一个重要作用是调神。如《医学入门》将“呼吸定息”列为诊脉七法之中，其曰：“一静其心，存其神也；二忘外虑，无私虑也；三匀呼吸，定其气也。”这是将静心、忘虑、定息列为相互关连的三个步骤，并将“定息”与“调神”结合起来。这种方法应该受到重视。
       所谓调神，是医者调整自己的心态，静下心来，心平气和，思想集中，意念专一，全神贯注体察患者的脉象变化。临诊时，可以利用“定息”的过程，边调神，边布指。运神于手指指端，意念贯注于指目，以增加指目的敏感度，加强感知效果。
       12，脉位
       脉位，一般来说是指脉的深浅而言。在独取寸口脉法中，它是指寸口脉在寸口部位的哪一部。临床上错综复杂的脉象，除伏脉外，其脉体都在“五部”之中的某一部。
       独取寸口脉法对脉位有明确规定，见于《难经》第四难和第五难。第四难所说的“心肺俱浮、肾肝俱沉、脾受谷味，其脉在中”，即是五脏之脉的正常脉位。第五难论述的“持脉轻重法”，即是以此为依据。因此，独取寸口脉法判定浮脉、沉脉和不浮不沉的脉，是有法可依、有法可循的。它是将寸口部位划分为十五个层次，每三个层次为一部。依次为肺部、心部、脾部、肝部、肾部。然后，可用“持脉轻重法”辨别脉位的变化。若脉体在肺部或心部者，为浮脉；在脾部者，为不浮不沉之脉；在肝部或肾部者，为沉脉。沉脉再往下，比“至骨”的程度更深，需“极重指按之”始得，为伏脉。这是“持脉轻重法”对脉位变化的辨别方法。
       13，脉体
       脉体也称脉管。独取寸口脉法只对寸口脉的脉体进行诊察，这是制定脉象指标和脉形规范的前提。古代医家筛选制定的二十六种常用脉象，每一种脉象都是对寸口脉变化的描述。所以，对脉名脉形的理解，不应脱离这个前提而凭空臆断；对脉名脉形的解释，不应脱离这个前提而过分夸张。
       从《脉经》以后，有些脉书对脉象的描述，确实存在过分夸张的言词。比如，《医宗说约》对细脉的描述是：“细，不粗也，往来指下，极其小渺，仅存一线，如蜘蛛丝相似。”《诊家枢要》说：“细，微渺也，指下寻之，往来微细如线。”《诊宗三昧》则说细脉是：“往来如发，而指下显然。”事实上，这种“如发、如线”、“如蜘蛛丝”的细脉是不存在的。这是因为，寸口脉是桡动脉，其实质表明，它不可能会有“如发”、“如线”、“如蜘蛛丝”的程度。临诊时，若一味追求“如发”、“如线”、“如蜘蛛丝”一类的细脉，等于失去了细脉的实际意义。再如，《濒湖脉学》对缓脉的描述是：“缓脉去来，小駃于迟，一息四至，如丝在经，不卷其轴，应指和缓，往来甚匀，如初春杨柳舞风之象，如微风轻贴柳梢。”其实，这并不是缓脉的实际意义。根据《脉经》对缓脉的论述，缓脉反映脉体的张力或弹性，与紧脉的性质正相反。若一味追求“如丝在经、不卷其轴、如初春杨柳舞风、如微风轻贴柳梢”的形象，则缓脉根本无法辨认。所以，对脉名脉形的理解或解释，不应凭空臆断或过分夸张，应该客观反映寸口脉的脉体变化。
       14，脉力
       脉力是脉动应指的力量。在对寸口脉进行诊察时，这是非常重要的一个方面。但是，在对脉象进行描述时，这是一项附加条件。对任何脉象的辨别和分析，都需要结合脉力的变化。比如，数而有力、数而无力；迟而有力、迟而无力；浮而有力，浮而无力等。中医认为，脉力的强弱由气血盛衰所决定。所以，脉力的变化主要反映正气强弱和邪气盛衰，这是断定疾病虚实或体质强弱的重要依据。
       近代脉书认为，“脉来有力主实证，脉来无力主虚证。”其实，这是一般规律。根据古文献记载和诊疗实践的实际情况看，脉来有力多为实证，脉来无力只反映患病机体的体质条件虚弱，未必都主“虚证”。比如，若体质虚弱而内有实邪，其脉也可无力，当为虚中夹实证。这是因为，中医是以“邪气实”为实证，而无力之脉主要反映患者的体质条件，因此，应该结合体质因素对无力之脉的主病进行综合分析，切不可认为无力之脉都是虚证。
       15，脉律
        脉的搏动节律，称为脉律。中医认为，脉象以节律匀整一致、从容和缓为期，这是脉有胃气或有神气的表现，也是脏腑阴阳气血协调平衡的表现。因此，凡脉的节律失于匀整而不齐、或失于和缓，即是不正常的脉象。
         历代医家都非常重视诊察脉的节律。有的脉书根据《内经》“谷气来，徐而和”的说法，认为脉的节律匀整或脉来“和缓”就是有胃气。这种观点符合《内经》的理论。所谓“徐而和”，即是“节律匀整”和“脉来和缓”。但是，“脉来和缓”不能与“缓脉”相混淆。有的脉书没有理解“缓脉”的实际意义，误认为脉的节律匀整或“脉来和缓”就是“缓脉”。这是错误理解了《脉经》对“缓脉”脉形的解释。大量文献资料表明，“缓脉”并不以脉的节律变化为构成条件，不能将“缓脉”与“脉来和缓”相混淆。
       16，脉形
       脉形指脉体变化的形状。任何脉象都是由脉体变化的形状表现出来的，所以，对脉象的辨别，主要是辨别脉体变化的形状。
       导致脉形状发生变化的原因很多，如：血管和皮肤肌肉的弹性及紧张度、血容量及浓度、心脏搏动的强弱、神经和体液等，都可以使脉形发生变化。所以，脉形的变化错综复杂。古代医家筛选制定的二十六种常用脉象，都是针对错综复杂的脉形变化。其中，由单方面变化构成的脉象，称“单因素脉象”。如浮脉、沉脉、洪脉、细脉、数脉、迟脉、弦脉等。由多方面变化构成的脉象，称“复合脉”。如微脉、濡脉、弱脉、虚脉、实脉、芤脉等。凡有固定名称的脉象，都称“单脉”，一般是指二十六种常用脉象。由两种或两种以上单脉相兼的脉象，称“相兼脉”。如脉浮数、脉沉数、脉弦滑、脉迟缓、脉沉迟、脉洪数、脉细数、脉沉弦等。所以，错综复杂的脉形变化可分两大类，一类是单脉，另一类是相兼脉。单脉和相兼脉可以概括错综复杂的脉象变化。这是近代以来对脉象进行概括或归类的新方法，便于区别错综复杂的脉象变化。
       17，脉率
       单位时间内脉的搏动次数，称为脉率。中医对脉率的诊察，一般用“呼吸定息”的方法测定脉的搏动次数。
       古代医家以一呼一吸为一息，一息脉动四、五次为正常脉率。这种说法始见于《内经》，如《素问．平人气象论》说：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息脉五动，闰以太息，命曰平人。”所谓“一呼脉再动、一吸脉亦再动”，是一呼一吸脉动四次。所谓“呼吸定息脉五动”，是平人脉可容许的变化范围。所以，一息脉动四、五至之间为正常脉率。
       古代医家对正常脉率的认识与现代医学的认识基本一致。但古代医家的认识方法与现代医学的认识方法不同。古代医家是将人的呼吸和脉动次数与气血的运行结合在一起，认为：人有二十八脉（即二十八经），总长度为十六丈二尺，气血循行其间，脉随人的呼吸而动。人一呼，脉动两次，气行三寸。人一吸，脉也动两次，气行三寸。一呼一吸为一息，则气行六寸。按此计算，二百七十息则气行十六丈二尺，历经二十八脉，为一周身，脉动一千零八十次。正常人每昼夜呼吸一万三千五百息，气血在二十八脉运行五十周，脉动五万四千次。所谓“一呼脉再动，一吸脉亦再动”，就是按这种方法推算的。但是，正常脉率也有可容许的变化范围，所以，《内经》提出“闰以太息”之说，将正常脉率规定为一息脉动四、五次之间。所以，临床错综复杂的脉率可分三类：一是正常脉率，即一息脉动四、五次之间。二是数脉，即一息六至或六至以上。三是迟脉，即一息三至或三至以下。小儿的正常脉率另论。
       18，脉势
       脉搏动的气势，称为脉势。对脉势的诊察，是对脉的流利程度、和缓程度、通畅程度、充盈度以及往来的力度等多方面的诊察。所以，反映脉势变化的脉象，其脉形最难表达。比如，滑涩二脉即是反映脉势变化的脉象，主要是诊察脉的流利程度。这两种脉象很难用具体的脉形规范表达其实际意义。因此，滑涩二脉的脉形较难掌握。
       《脉经》对滑涩二脉的解释也不是完美无疵，许多有识之士都持此说。这是因为，用比较具体的脉形反而不能反映脉的流利程度。
清代医家周学海说：“势者，敛舒伸缩进退起伏之有盛衰也。势因形起，敛舒成形于广狭，伸缩成形于长短，进退成形于前后，起伏成形于高下，而盛衰则贯穿于诸势之中。”所谓“势因形起”，说明脉势是由脉形表现出来的。所以，反映脉势变化的脉象，客观上离不开脉形、脉律、脉率、脉位等方面的变化，但又不以某一方面的变化为必备条件，而是通过多方面的变化诊察脉的气势。因此，这种脉象较难掌握。
       对脉的气势进行诊察，具有非常重要的诊断意义。有经验的诊脉高手，往往根据脉的气势变化便能辨别病脉。比如，根据脉的和缓程度，可以辨别胃气的多少，这是辨别脉象变化是否主病的重要依据。再如，涩脉只要一出现，就是不正常的脉象。因此，这一类脉象虽然难于表达也难于掌握，但诊断意义非常重要，历代医家都非常重视。
       19，单因素脉象
       由单因素构成，并且具有独立意义的脉象，称为单因素脉象。所谓“单因素”，指脉的单方面变化。凡由单方面变化构成的脉象，若有固定名称，则为单因素脉象。这是现代脉书对脉象进行研究的新概念。
       将脉象分为单因素脉象或复合因素脉象，是现代脉书对脉象进行研究的一种方法。按这种方法，临床错综复杂的脉象，一类是由单因素构成的，即单因素脉象。一类是由两种或两种以上因素构成的，即具有复合因素的脉象，也称复合脉。这两类脉象因具有独立意义和固定名称，统称单脉。所以，古代医家筛选制定的二十六种常用脉象都是单脉。由两种或两种以上单脉相兼的脉象，则称为相兼脉。所以，二十六种单脉和相兼脉可以概括临床错综复杂的脉象。
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泰然居士

第四章