方证是走进临床的捷径

bianji

　　同很多中医学子一样，笔者常困惑：临床中疾病纷繁复杂，病情变化莫测，如何才能在诸多症状中，准确辨证，处事不惊呢？

　　方证初悟

　　笔者之前一直习惯于脏腑辨证。围绕主诉，通过四诊搜集临床症状，推断病因，归纳病机，辨明病位，从而辨出证型，选方加减变通。但很多情况下，自认为辨证还算准确，选方与课本理论相宜，但疗效却不甚理想；虽多方求教，仍百思不得其解。

　　近来有幸到胡希恕名家研究室学习，有感拨云见日。数月来，给笔者最深的体会即是：辨方证，能够最直接达到方证对应，从而将临床辨证化繁为简，治病效如桴鼓。

　　临证中笔者观察到，胡希恕名家研究室的冯世纶教授对来诊患者必问的症状，除了围绕主诉的症状外，还有：有无恶寒、出汗、盗汗，汗出是否恶风，有无头身疼痛，有无口干、口苦、咽干，有无手足冷，饮食、二便异常……

　　初触还有疑惑，后经其耐心讲解，始悟一二。

　　冯世纶常说，经方是以八纲、六经、方证理论治病的医药学体系。它起源于我国上古时代用方证治病的经验总结，其理论是八纲、六经。理论特点是：先辨六经，继辨方证，求得方证对应治愈疾病。其代表著作是《神农本草经》《汤液经法》《伤寒论》，是不同于《内经》的医学理论体系。

　　且胡希恕率先提出：《伤寒论》的六经来自八纲，八纲者，所谓阴阳、表里、寒热、虚实，均属于症状反应，表里标明病位；阴阳、寒热、虚实则标明病性。症状必反应于病位，病位不外表、里、半表半里。病性总属阴、阳，三个病位两个病性则症状分类为六证，即为“六经”。

　　太阳、少阴分别为在表的阳证、阴证；阳明、太阴为在里的阳证、阴证；少阳、厥阴分别为在半表半里的阳证、阴证。

　　六经的判断依据是症状反应。例如，太阳病：脉浮，头项强痛而恶寒。阳明病：胃家实；身热，汗自出，不恶寒，反恶热等。

　　辨方证是在六经辨证基础上的细化，是临床的升华，治病有效与否关键在于方证是否正确。胡希恕常说：“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。”唯有方证相应，方能效如桴鼓。

　　例如，同属太阳病，麻黄汤证与桂枝汤证的主要鉴别点是：有无汗出。麻黄汤适于无汗的表实证，功在发表；桂枝汤宜于有汗的表虚证，功在解肌。同属阳明，若只见外证，胃还不实者，则宜白虎汤；若同时渴欲饮水，津液已伤，当属白虎加人参汤……

　　因此，临证的过程，可以简单归结为辨清病位、病性的过程。首先根据提纲辨明病位在表、里或半表半里，病性为阴或阳，即辨明六经；继而根据症状辨明方证。

　　这样的过程大大缩短了临证的复杂度，使得辨证成为从“症→方证”的直接对应过程。而传统脏腑辨证所走的过程为“症状→病因→病机→治法→方药”的过程，其间任何一个环节稍有偏差，则最终都将与治愈疾病“谬以千里”。笔者现从临床治验加以说明。

　　汗出恶风案

　　高某，男，39岁，2013年12月11日初诊。

　　主诉：多汗5月余。

　　现症见：汗出多，动则汗出，恶风明显，后背疼痛，心悸，前列腺隐痛，针刺感，痛则汗出，无盗汗。后背起湿疹，瘙痒，纳可，口中和，上午尿频，大便如常，日2次，眠多梦。舌淡红苔薄白，脉细。

　　辨六经为太阳太阴合病，辨方证为桂枝加黄芪苓术赤豆当归汤证。

　　处方：生黄芪15克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，苍术15克，茯苓15克，赤小豆15克，当归10克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。

　　12月26日复诊：服上药后，汗减，恶风减，湿疹痒已，心悸明显减轻，前列腺痛已，胸口以上至头部汗出，睡前汗出，偶有心悸，无盗汗，下肢恶寒，眠差，夜寐3~5小时，多梦，口中和，纳可，小便正常，舌红少苔，脉细。

　　处方：上方去赤小豆、当归，加生龙牡各15克。7剂，水煎服。获愈。

　　按：初诊辨证为太阳太阴合病，辨方证为桂枝加黄芪苓术赤豆当归汤证。患者汗出、恶风，后背疼痛、后背湿疹，根据《伤寒论》第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”第13条：“太阳病，头痛、发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”可知为太阳病桂枝汤证。

　　冯世纶在《胡希恕经方用药心得十讲》中提到：“经方用黄芪有两大特点，一是多与桂枝同用，且是汗出恶风比桂枝更甚者，突显其强卫固表作用，所谓补虚主要指表虚；二是治证多属肌肤间病，如痹痛、水肿、黄汗、肤黄等，利在表的水湿。”故恶风明显，为黄芪证，加用之。心悸，为津虚水停心下，尿频，为饮停下焦，病在太阴；外邪里饮，表气不护，汗出，精虚，汗后邪入，无口干，故为苓桂术甘汤证。

　　赤小豆当归散“主以养血祛瘀，此治诸疮有痈脓恶血者。”前列腺隐痛，身上湿疹瘙痒，故以赤小豆当归散养血利水，消炎排脓。

　　复诊前列腺痛已，小便正常，湿疹痒已，故去赤小豆、当归；睡前汗出、眠差，加生龙牡各15克，以强壮敛汗、镇静安神。

　　由上可知，通过辨方证，可以化繁为简，无论什么病，都可以归纳为六经中的某一经(证)或者某几经合病，先辨六经，继辨方证，求得方证对应。如此，可以大大提高临床辨证的准确性，而不易受医者个人年龄、经验的限制，这就为年轻中医师破解临床疑惑提供了良好的契机。（朱梦龙 北京中医药大学）