学易水理论 精细辨证

bianji

　　中医学派的产生和发展，是推动中医学术创新和进步的重要方式之一。在辨证分型论治日益被诟病的今天，重新梳理、温习“易水学派”学说，是有一定现实意义的。

　　易水学派创始于金代张元素，中坚人物是金元李东垣，弟子及再传弟子有王好古、张壁、罗天益，传承与发扬者有明清医家薛己、赵献可、张景岳、李中梓等。

　　易水学派著作甚丰，具有代表性的著作有《医学启源》《脏腑标本寒热虚实用药式》《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》《阴证略例》《此事难知》《汤液本草》《卫生宝鉴》《内科摘要》《外科发挥》《医贯》《景岳全书》《医宗必读》等。

　　易水学派的形成

　　易水学派形成于金元之际。在思想领域，宋代的“理学”和“新学”对医学界产生必然的影响。以程颢、程颐、朱熹等为代表的“程朱理学”主张“理”是万物之源，“理”之分化而产生了“气”，进而构成具体的万物。

　　万物“之所以然”，必有一个“理”，而通过推究事物的道理（格物），可以达到认识真理的目的（致知）。而以王安石、张载等人为代表的“新学”，在治学上主张立足儒学兼取诸家学术之长，反对汉唐俗儒繁冗琐细的注疏方式，重视发明经典中的圣贤精义，重视对经典精神实质的把握。思想上提出了“天道尚变”、“新故相除”、“古今异宜，圣贤之事不可尽以为法”等充满革新精神的辩证观点。

　　在中医临床，由于社会动荡，因饥饱失宜、劳役所伤、喜怒惊恐、寒温失调引起的内伤杂病较为多见，而徒守《伤寒论》，以汗、吐、下为主要治法的祛邪手段已不能满足临床需要。同时以孙思邈、钱乙为代表的脏腑辨证学说尚未形成完整体系。

　　指导思想与立论基础

　　新的学说形成，必然有其指导思想。《金史·本传》中有：“元素治病不用古方，其说曰：‘运气不齐，古今异轨，古方新病不相能也。’自为家法云。”

　　“运气不齐，古今异轨，古方新病不相能也。”这是指导和推动易水学派创立新说的重要指导思想。

　　尽管张元素指出“古方新病不相能”，主张革新，但易水学派立论仍立足于《内经》，遵经创新，并未“离经叛道”。

　　李东垣在《内外伤辨惑论》序中指出：“仆幼自受《难》、《素》于易水张元素先生，讲诵既久，稍有所得……”

　　李东垣在《脾胃论》中提到：“《内经》之旨，皎如日星，犹恐后人有所未达，故《灵枢经》中复申其说……”“著论处方已详矣，然恐或者不知其源，而无所考据，复以《黄帝内经》、仲景所说脾胃者列于左……”等等。

　　读《医学启源》《内外伤辨惑论》《脾胃论》等著作，可见其立论皆本于《内经》。

　　张元素、李东垣在精研《内经》、创立新说的过程中，都非常重视脏腑学说，非常重视脾胃（胃气），但仅仅认识到这一点似乎还不够。从《医学启源》开篇的“天地六位脏象图”，到《脾胃论》的“脏气法时升降浮沉补泻之图”，我们可以看出，《内经》中“藏气法时”是易水学派立论的重要理论基础。

　　五运六气学说，在易水学派笔下，被内化为“藏气法时”。

　　创立“内伤学说”是重大突破

　　仲景之后，金元之前，中医临床有“伤寒”“杂病”之称，真正创立内伤病证治体系的是易水学派。从外感学说主导的临床体系中独立（创立）出内伤学说，是中医学的一大突破性进步。

　　张元素在《医学启源》中已提到：”外有风寒暑湿，天之四令，无形者也；内有饥饱劳役，亦人之四令，有形者也。”以及有“伤寒热食物”之治法、“五脏补泻法”等等。

　　至李东垣，明确提出分辨外感、内伤的重要性。《内外伤辨惑论》开篇即说：“甚哉！阴阳之证，不可不详也。”在李东垣的《内外伤辨惑论》和《脾胃论》中，从理论到诊断、治法、方药及案例方面构建起较为完整的内伤学说。

　　之后，罗天益进一步补充和完善了内伤学说的证治内容，王好古把内伤学说引入伤寒六经证治的研究中。而赵献可、张景岳等医家把内伤学说引入研究肾命水火中，进一步发展和完善了内伤学说。

　　易水学派在脾胃学说、肾命学说方面做出了巨大的贡献，但脾胃学说、肾命学说并不是易水学派的主体学说。

　　明确针对正气治疗

　　明确针对正气治疗是易水学派在临床治疗学上的一大贡献。尽管早在《内经》时代，即有“虚则补之、实则泻之”之说。但仲景之下，中医临床治疗较为普遍的治法是针对邪气，最具代表性的人物当推张子和。

　　“夫病之一物，非人体素有之也，或自外而入，或由内而生，皆邪气也。”“邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也，揽而留之可乎？虽愚夫愚妇，皆知其不可也。”张子和在《儒门事亲》中的这类论述，表面上看似乎仅是一家之言，但实际上反映出中医治疗学中一种较为普遍的认识。

　　应该说，易水学派内伤学说的创立，明确了针对正气（脏腑）的治疗。即治疗外感病，主要针对邪气，祛除邪气；治疗内伤病，主要针对正气，恢复脏腑功能。

　　确立升降浮沉补泻用药法

　　升降浮沉补泻用药法是对脏腑辨证用药法的进一步发展。脏腑辨证用药法，在宋代钱乙的《小儿药证直诀》中已具规模，实则泻之，虚则补之，该书中的泻白散、导赤散、泻黄散、泻青丸、六味地黄丸等针对脏腑补泻的方药，成为后世医家临床上常用的良方，张元素在《医学启源》中也多引用钱乙之方。

　　需要重视的是，易水学派在上述用方的基础上引入了升降概念。对内伤病的治疗，由单纯的补泻脏腑，发展到恢复脏腑功能，这就是李东垣在《内经》“藏气法时”理论指导下创立的升降浮沉补泻用药法。以方例举，典型的就是从四君子汤发展到补中益气汤。

　　今日临床，我们仍然多守钱乙脏腑辨证用药法，对易水学派升降浮沉补泻用药法，远远没有做到应有的重视。

　　创立药物归经与引经报使理论

　　创立药物归经与引经报使理论是对中药学理论的进一步发展。金元之前，中药学理论主要是“四气五味”理论。自易水学派始，才有药物归经与引经报使理论，后世至今仍在临床上广泛使用。

　　应该说，易水学派对辨证、方药的临床研究，其精细程度，是其他学派无法比肩的。处方中对每味药的选择，以及对每味药物剂量的多寡，是极其讲究的。

　　笔者学医之初，曾见一赤脚医生辨证极为精详，单一腿痛都要详细问到是内侧痛还是外侧痛，是靠前痛还是靠后痛；处方也极为讲究，用药不多，剂量不大，且方中每一味药都不可挪移。后来明白，这种辨证处方风格学自于“易水学派”。对当今中医学子提高临床辨证能力颇具指导意义。（高建忠 山西中医学院附属医院）

大光明云

有案例，有方子，有方意，这样合起来陈述，能让人家学到东西。