益气活血 标本兼顾治支气管哮喘

bianji

　　支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和淋巴细胞等多种炎症细胞参与的慢性气道炎症，临床以呼吸急促、喉中哮鸣有声、胸闷、咳嗽等症状为特征，本病反复发作，病情缠绵难愈，是一种严重危害患者健康的呼吸系统常见病、多发病。

　　支气管哮喘属中医“哮病”范畴，《内经》称之为“喘鸣”，汉代张仲景在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇指出：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”射干麻黄汤目前仍是治疗哮喘的常用方剂。在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》篇中将其归为痰饮之一的伏饮范畴，指出“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”。直至元代，朱丹溪才首创哮喘之名。

　　病机  肺肾气虚为本  痰瘀阻滞为标

　　本病的发生主要由于宿痰伏肺，加之外感、饮食、情志、劳倦等诱因引触，以致痰阻气道，肺失宣肃，气道痉挛所致。痰是哮喘发作的主要病因。元代朱震亨所著《丹溪心法》载有:“哮喘专主于痰。”明代医家秦景明撰《症因脉治》亦曾记载：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，遇有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束表，则哮喘之病作矣。”此外，哮喘多与患者特异性体质相关，每因吸入螨虫、油漆、花粉等异物或进食海腥发物等触发，宿痰是形成本病的病理基础。究其痰的形成，是脏腑功能失调的病理产物，与肺、脾、肾三脏功能失调关系密切。肺主气，司呼吸，通调水道，为水之上源，若空气不洁，风、寒、燥、湿、热等六淫之邪侵袭，导致肺失宣肃，水道不通，聚湿生痰；脾主散津，运化水湿，若饮食不节，损伤脾胃，津液代谢失常，则酿湿成痰；肾主水，司二便，若先天不足，肾气素虚，或后天失养，肾气渐耗，均可导致津液气化失常，痰湿停聚。以上三脏功能失常，既是宿痰产生的原因，也是宿痰耗伤的结果。

　　支气管哮喘为反复发作性疾病，病情常迁延难愈，杨牧祥教授认为，本病迁延日久，肺肾气虚，运血无力，或痰湿瘀阻，气机不畅，皆可导致气血瘀滞，形成本虚标实，正虚邪恋，痰湿气血错杂或互结，错综复杂的病理过程，这也是支气管哮喘难治的重要因素。患者可见喘促日久，气怯声低，动则喘甚，气不得续，喉中哮鸣，自汗畏风等症；本病迁延日久，肺肾气虚，血运无力，或痰湿瘀阻，气机不畅，皆可导致气血瘀滞，则舌淡暗或见瘀斑、脉细涩等征象。

　　综上可见，支气管哮喘虽与慢性支气管炎有别，但其病机均以肺肾气虚为病之本，痰瘀阻滞为病之标。病成之后，本虚标实相互作用形成恶性循环，病情缠绵，最终形成慢性病理损害。

　　辨治  标本兼顾  活血化瘀贯穿始终

　　针对支气管哮喘具有虚实夹杂、气血同病、本虚标实的病机特点，杨牧祥确立了“扶正祛邪，标本兼顾，活血化瘀贯穿始终”的治疗原则。由于气为血帅，血为气母，气行则血行，气虚或气滞皆可导致血瘀。本病存在气血运行失常，互为因果的病理过程，因此他主张遵循气血相关理论，故须气血同治，将补气活血化瘀法贯穿于支气管哮喘治疗的始终，采用补气活血祛瘀、化痰止咳平喘为主要治法，以经验方咳喘宁方加减治疗。

　　方药组成：炙麻黄10克，炒杏仁10克，炙紫菀10克，款冬花10克，炙百部15克，丹参15克，桃仁10克，地龙10克，炙黄芪15克，太子参15克，五味子10克，淫羊藿10克。

　　方解：炙麻黄开宣肺气，杏仁降气平喘，二药相合，一升一降，共为宣降肺气，止咳平喘要药；炙紫菀与款冬花均可润肺降气，化痰止咳。炙紫菀长于化痰，款冬花功擅止咳，故二药常相须为用，而为化痰止咳的良药。五味子敛肺滋肾，适用于咳喘日久。百部润肺降逆止咳，地龙咸寒入肺，通经活络，止咳平喘。炙黄芪、太子参补益脾肺之气，养阴生津，提高机体免疫力，以复肺脏宣肃之功。桃仁活血化瘀，可祛肺络瘀血，止咳平喘。丹参功擅活血祛瘀，改善肺的宣肃功能，淫羊藿补肾纳气，以利肺气之肃降。诸药合用，标本兼治，共奏补气活血祛瘀、化痰止咳平喘之功效。实验研究结果表明：咳喘宁方可显著改善支气管哮喘大鼠气道病理形态学表现，并具有调节细胞因子，减少炎性介质分泌，促进嗜酸粒细胞凋亡，改善气道炎症，抑制气道重塑的作用。

　　针对支气管哮喘反复发作形成的本虚标实的病理过程，杨牧祥指出肺肾气虚、脏腑功能减退为病本，寒、热、痰、瘀乃标实、标急之因，一般情况下，缓解期多呈本虚而缓，急性发作期多呈标实而急，标本之间常互为因果而加重病情，故临证须标本兼顾，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，根据标本缓急孰之轻重，权衡施治的攻补之度。缓解期侧重补虚，施以化痰止咳平喘，兼补气活血化瘀之法，急性发作期重在祛邪，施以化痰止咳平喘，兼清热、散寒、理气活血之法，每可获效。

　　加减运用：若哮喘急性期，症见呼吸急促，喉中哮鸣有声，形寒肢冷，面色晦滞，证属寒哮者，酌加射干10克，细辛3克，干姜10克，温肺散寒；症见呼吸气粗，哮鸣如吼，痰黄质稠，咳吐不利，证属热哮，酌加黄芩10克，浙贝母15克，炙桑白皮15克，清热宣肺；若痰涎壅盛，气喘不得卧，动则喘甚，证属上盛下虚，肾不纳气者，酌加紫苏子10克，蛤蚧3克（研末服）、胡桃肉15克，沉香3克，补肾纳气，化痰平喘；若哮证发作期寒热均不显著，以痰涎壅盛为主，症见胸闷喘咳，咳痰色白量多，舌苔厚腻者，酌加紫苏子10克，莱菔子10克；若哮喘缓解期，症见自汗恶风，易于感冒，证属肺气虚甚者，应重用太子参30克，炙黄芪30克，酌加炒白术15克，防风6克，补肺固表；症见食少倦怠，大便溏薄，证属脾气虚甚者，酌加炒白术15克，茯苓15克，炒山药15克，炒扁豆10克，炒薏苡仁15克，以增强健脾之力。

　　病案举隅

　　孙某，男，58岁，已婚，农民，2009年2月13日初诊。

　　患者患间断性哮喘10余年，加重2月余。每遇冬季或寒冷发作，2月前因受寒而诱发哮喘，呼吸急促，动则尤甚，喉中痰鸣，胸膈满闷，咳痰稀白，气短乏力，腰膝酸软，大便溏薄，每日两三次，舌淡暗，苔白滑腻，脉细滑。体格检查：呼吸音粗糙，在肺底可闻及哮鸣音，未闻及湿性罗音。血常规：白细胞：6.8×109/L，中性粒细胞：74%，淋巴细胞：20%，嗜酸性粒细胞：3.5%。过敏原检查示螨虫、粉尘、花粉、鱼肉均为阳性。

　　西医诊断：支气管哮喘。中医诊断：冷哮（发作期），证属风寒束肺，痰阻血瘀，脾肾气虚。治以温肺散寒，化痰祛瘀，止咳平喘，补肾纳气。

　　方药：自拟咳喘宁方加减。炙麻黄10克，炒杏仁10克，炙紫菀10克，款冬花10克，桃仁10克，地龙10克，炙黄芪30克，五味子10克，补骨脂10克，丹参15克，炙百部15克，清半夏10克，细辛3克，射干10克，莱菔子10克，紫苏子10克，白芥子10克，白前10克。共14剂，每日1剂，水煎服，分早晚饭后两小时温服。嘱患者忌食生冷油腻，慎起居，避风寒。

　　二诊：2009年2月27日，药后喘息、喉中痰鸣、咳痰诸症递减，大便溏薄，每日一两次，舌淡红而暗，苔白稍腻，脉弦细。前方加炒山药15克，炒扁豆15克，炒薏苡仁15克，继服14剂，煎服法同前。

　　三诊：2009年3月13日，药后咳喘、痰鸣渐平，大便成形，每日一次，偶见两次，舌淡红，苔薄白，脉稍弦。体格检查：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。血常规：白细胞：5.3×109/L，中性粒细胞：78%，淋巴细胞：22%，嗜酸性粒细胞：0.5%。以桂龙咳喘宁胶囊善后，一年后随访未复发。

　　按  该患者为病日久，脾肾两虚，气不化津，痰浊壅聚，内伏于肺，不慎感寒，相互搏结，阻塞气道，肺失宣肃，诱发哮病，呼吸急促，喉中痰鸣，胸膈满闷，咳痰稀白；气短乏力，腰膝酸软，便溏，为脾肾两虚之征；舌淡暗，苔白腻，脉细滑为痰阻血瘀之象。患者素有脾肾亏虚，痰阻血瘀，外感风寒，发为寒哮，证属本虚标实，虚实错杂，治以温肺散寒，化痰祛瘀，止咳平喘，补肾纳气。因此以咳喘宁方加减。考虑有外邪不易过补，因此减太子参，并加细辛温肺散寒；加射干化痰利咽；清半夏、莱菔子、紫苏子、白芥子，燥湿化痰，降气平喘。二诊喘息递减，但脾虚仍在，故以炒山药、炒扁豆、炒薏苡仁健脾益气，培土生金，以祛“生痰之源”。经治疗月余而愈。

　　支气管哮喘患者多有过敏史，部分患者可伴有过敏性鼻炎或特异性皮炎，常见的过敏原包括：粉尘、油漆、动物皮毛、花粉、螨虫、霉菌等，某些食物，如牛奶、花生、海鲜等，以及某些药物等。因此过敏原检测成为必要检查项目之一，因此本病患者因避免接触这些致敏源。

　　另外，适度运动锻炼，增强体质，也是提高机体抗敏感的有效方法。（于文涛 聂金涛 杨牧祥名中医工作室 河北医科大学中医学院）