周天寒——论五脏六腑皆能令人咳连载—4

铁骨铮铮2002

　　第三节脾咳
　　脾居中焦，开窍于口，其华在唇，主四肢肌肉。它的生理功能主运化，统血，输布水谷精微，为气血生化之源，五脏六腑，四肢百骸皆赖以滋养，故有“后天之本”之称。
　　祖国医学把脾归属于五行当中的“土”,认为土能生万物，是生发万物的根本。故金•李东垣说：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。并指出：“内伤脾胃，百病由生”，足以说明脾胃的重要作用。
　　脾主运化，有运化水谷精微和水湿的功能。脾主运化水谷，是指脾具有消化、吸收和运送营养物质的功能。故《素问•经脉别论篇》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。张景岳也说：“五味入胃，由脾布散，故曰五味出焉。”这些论述都说明脾能协助胃进一步消化饮食物，并吸收其中的精微部分，运输至全身，以营养五脏六腑，四肢百骸。脾主运化水湿，是说脾有促进水液代谢的作用，也就是说脾在运输水谷精微的同时，还把人体所需要的水液输送到全身各组织中去，以起到濡润的作用。同时，又把各组织器官不需要的水液，运输于肾，在肾气的作用下，然后变成尿液由膀胱排除体外。从而使体内各脏腑组织，既得到津液的充分濡养，又不致于水湿潴留，以维持着体内水液代谢的平衡。脾的运化作用，是由脾气来实现的。喻嘉言对此有深刻的论述,他在《寓意草》中说：“中脘之气旺，则水谷之精气上升于肺，而灌输百脉；水谷之浊气下达于小肠，以便溺而消。”中脘之气即指脾胃之气，因此，脾气健旺，则消化吸收转输功能旺盛，人体营养物质充沛，水液代谢正常；反之，若脾气虚弱，健运失常，就会出现食欲欠佳，食入难消，以及营养不良，气血亏虚等现象，或因水液代谢障碍，以致停水积饮，酿湿生痰，出现浮肿、咳嗽、泄泻等病症，所谓“诸湿肿满皆属于脾”，“脾为生痰之源”等，即指此类病变而言。脾咳的发生则多由于脾主运化的功能失常所引起，与痰浊、水饮关系密切，治疗多从脾上论治，使脾健痰除，水消饮去，咳嗽乃愈。
　　【病因病机】
　　脾咳的发生，与外感、内伤关系密切，所以《医碥》说：“脾胃居中，兼该六气，六气皆能为病，不独湿也。”《医诊心传》又说：“七情内伤，脾胃先病。”其它如饥饱、劳倦、痰浊、水饮等亦可引起脾咳。现将病因病机分述如下：
　　一、湿郁困脾：脾喜燥恶湿，这是它的主要生理特征，故薛生白说：脾为“太阴湿土之脏”，脾最易生湿，湿最易伤脾。若冒雨涉水，久居潮湿之地，致外湿侵渍，郁阻脾胃，或饮食不节，饥饱失常，致脾失健运，湿浊内生。湿郁困脾，气机升降失调，或湿留成饮，或湿聚为痰，痰饮犯肺，壅塞气道，发为咳嗽。
　　二、脾虚湿阻：脾气宜升，胃气宜降，脾胃升降又受肺气肃降的制约。若病久脾胃虚弱，或劳倦思虑，致使脾胃虚弱，健运无力，水湿内聚，成痰成饮，随气升降，阻塞气道，因而咳嗽。若脾虚失健，水谷不能运化，元气不足，中气下陷，不能上奉心肺，肺气亦随之亏损，气机升降出入失常，亦致气短作咳。
　　三、情志所伤：祖国医学认为，脾在志为思，故张景岳说：“苦思难释则伤脾”。唐容川也说：“脾阳不足则思虑短少；脾阴不足则记忆多忘”。说明思与脾关系密切。若思虑伤脾，脾运失司，致气血生化之源不足，气血衰少则肺失濡润，清肃失常，亦能引起咳嗽。
　　此外，因脾气上通于肺，肺之俞在肩背，故脾咳患者咳则牵引肩背隐隐作痛，，若咳甚则身不可转摇，转动则肺气不宁而咳益甚，所以《素问•咳论篇》说：“脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧”。
　　【分类证治】
　　脾咳临床辨证，应根据病因、咳嗽时间的长短，证情的虚实等，明辨标本缓急，虚实多少，按有虚补虚，有邪祛邪的原则，遣方用药，分别论治。
　　1、湿郁脾肺，升降失常
临床表现：咳嗽，痰白，脘腹胀满，食欲减少，恶心欲呕，口淡不渴，头重如裹，身困体沉，便溏，小便不利，舌苔白腻，脉濡。
　　证候分析：叶天士曰：“湿喜归脾者，以其同气相感故也。”湿为阴邪，易伤脾阳，若贪凉饮冷，过食生冷瓜果，使湿邪停于中焦；或因冒雨涉水，居住潮湿，致湿邪内侵；或内湿素盛，中阳被困，寒湿内生。湿郁困脾，气机升降受阻，影响肺气肃降，气逆则咳；湿未化热，故咳痰白；脾为湿邪所困，运化功能障碍，故脘腹胀满，大便溏泄，小便不利；影响胃的受纳与和降，则饮食减少，恶心欲呕；寒湿滞于经脉，阻塞气机，故头重如裹，身体沉重；舌苔白腻，脉濡，是湿邪内阻之征。
　　治疗大法：运脾燥湿，肃肺止咳。
　　常用药物：半夏、藿香、苍术、厚朴、陈皮、茯苓等。
　　常用方剂:平胃散合二陈汤之类。
　　病案举例：常××，男，72岁，农民。1976年10月23日诊治。患慢性支气管炎，老年性肺气肿已十年余。咳吐痰涎，冬季加重，夏季缓解。近因气候骤变是病复发，咳嗽加剧，咳吐多量清稀白色痰涎，咳喘不止，胸部憋闷，气短懒言，身倦乏力，面色苍白，口中粘腻，食不知味，脘腹痞闷，呕恶嗳呃，两下肢浮肿，舌苔白腻，脉滑。脾虚失运，痰湿阻肺，气机不畅。燥湿健脾，理气化痰。陈皮9克，制半夏9克，茯苓6克，炙甘草3克，杏仁9克，苍术6克，厚朴6克，草豆蔻9克，白术9克，莱菔子9克，服药12剂，痰少，咳减，肿消，食进而病情好转。
　　按：此痰咳因于慢性支气管炎，西医多责之于肺，每以控制感染，扩张支气管，止咳祛痰为治，疗效多不满意，为何？仅着眼于肺部痰咳之标，忽视生痰之本，祖国医学却认为病之由起于脾虚湿盛，予以燥湿健脾，理气化痰，从脾施治，每获良效。历代医家积累了丰富的经验，足供吾辈借鉴。　　　然“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津亦随气而顺矣。”所谓治气，乃用甘温或苦温之药调理气机，恢复脾气运化水湿之常，则痰饮自消。本证用二陈汤合平胃散之意即着眼于此。更加杏仁宣达肺气，草豆蔻燥湿理气，莱菔子利痰下气，上中下三焦气机顺畅，水湿布化，则收上焦痰饮消，咳喘止；下焦小便利，浮肿去的满意疗效。（薛芳：五脏皆令人咳及其临床《辽宁中医杂志》2：32，1983）
　　(二)、李××，女，51岁，农民，1972年12月30日诊。咳吐白痰，身重腰痛，食少，腹痛拒按。脉沉细，苔薄白。治以温肺化湿消食。处方：杏仁10克、紫苏10克、藿香10克、苡米20克、款冬10克、槟榔10克、莱菔子10克、草豆蔻10克。二剂，每日一剂。
按：苔薄白，白痰，身重是湿象；腹痛不喜按，食少，为宿食停滞。无热象表现，故用温化湿邪加入消导药，收效甚速。（《柳学洙医案》）
　　2、脾虚气弱，清肃失常
　　临床表现：咳嗽吐痰，食少纳呆，食后脘腹胀满，大便溏薄，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄。舌淡苔白，脉缓弱。
　　证候分析：脾宜升则健，若饮食失调，或劳倦损伤，或吐泻太过，或其它疾病的影响，内伤脾气，导致脾气虚弱。脾虚则元气不足，肺气亦随之亏损，气机升降出入失常，故咳嗽；脾失健运，水湿内停，积久成痰，故吐痰；脾主运化，脾气虚，运化食物的功能减退，影响胃的受纳，故食少纳呆，食后饱胀；脾气虚，运化水液障碍，停留肠道，所以大便溏薄；脾失健运，水谷精微生化不足，无以充养四肢肌肉，故肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄。舌淡，脉缓弱，是气虚之象。
　　治疗大法：健脾益气，肃肺化痰
　　常选药物：党参、白术、淮山、黄芪；半夏、陈皮、紫菀、款冬花等。
　　常选方剂：六君子汤之类。
　　病案举例：刘××，女，55岁。1974年3月2日来诊。近半年来，饮食减少，腹胀便溏。近十天来发热、咳嗽，咳时右胁下痛，吐粘液性浓痰，苔白，脉细弱。X线检查：两肺纹理增多，呈大片状阴影，诊为支气管肺炎，曾用中药治疗不效，邀我诊治。诊为脾肺两虚，肺失肃降。处方：党参10克、桔梗10克、茯苓20克、白前6克、扁豆15克、陈皮10克、淮山12克、砂仁10克、紫菀10克、甘草3克。上方连服十贴康复，X线复查正常。
按：本案系脾虚及肺，肺脾俱虚所引起的咳嗽，脾虚为本，故以健脾益气为主而收效。（王之炳：止嗽散辨证新用《四川中医》4：37，1985）
　　3、脾阳不运，痰湿犯肺
　　临床表现：咳嗽反复发作，咳引胁痛，气短懒言，脘腹胀满，食欲不振，兼见形寒怕冷，四肢不温，腹中冷痛而喜温喜按，口泛清水，或小便不利，肢体浮肿，妇女白带清稀而多。舌质淡嫩、苔白滑，脉沉细或迟弱。
　　证候分析：多由脾气虚发展而来，也可因饮食失调，过食生冷或过用寒凉药物损伤脾阳而致。脾阳虚则运化无力，清浊相干，湿浊内聚，积饮生痰，痰湿犯肺，肺气壅塞，故咳嗽；饮停胁下，气机升降受阻，故咳引胁痛；脾阳亏虚，运化功能减弱，故食欲不振；阴寒内阻，气机不畅，故脘胀腹满；脾主四肢，脾阳虚则阴寒内盛，阳失温煦，故形寒怕冷、四肢不温、腹中冷痛；脾阳不运，水液内停，故小便不利，肢体浮肿。舌质淡嫩、苔白滑、脉沉细亦为阳虚寒凝之象。
　　治疗大法：温运脾阳，肃肺化痰
　　常用药物：炮姜、白术、党参、砂仁；陈皮、半夏、冬花、前胡等。
　　常用方剂：理中汤合二陈汤之类。
　　病案举例：王××，男，55岁，居民。77年6月25日诊。咳嗽反复年余，咳引胁痛，牵引肩背，按之可减。近两月更增呕吐，每与咳嗽并见，吐出物为胃内容物，吐后气短难续。形体丰腴。平素纳差，便溏，四肢不温，自汗，易感冒，（素有胃痛史），舌胖质淡，脉缓。此脾阳不足，肺失温养，胃气上逆之候。治以补脾益气，温中降逆，方用理中汤加味：白术12克、炮姜10克、党参15克、黄芪15克、炙草6克、赭石12克，一剂咳减呕止，胁肩背痛缓解。原方拆去赭石，服至10余剂，咳嗽胁痛等症消失，唯畏寒肢冷。乃加附子10克先煎二小时，又服10余剂，旧病根除，饮食增加，随访两年未发。
　　按：本病咳嗽，病程年余，乃脾气不足，土不生金。脾之经脉“属脾络胃上膈，”（《灵枢•经脉篇》）故兼胁痛、引及肩背；又脾虚清气不升，胃气因失和降，故“••••咳而呕”，（《素问•咳论》）。脉证合参，属脾阳不足，肺失温养，胃气上逆之候。故以理中汤加入降冲逆之赭石，再入黄芪以增强补气固表之力。脾阳久虚，肾阳亦见不足，故终以附子理中汤痊愈。（任悟非：咳嗽证治举隅《四川中医》1：29，1983）
　　【文献摘录】
　　《咳嗽证治举隅》：“脾病所生之咳，大体为脾虚中夹实，和纯虚不实两端，前者系因脾虚不运水湿，酿而成痰，所谓“脾为生痰之源”是也。除脾虚证象外，必伴有痰湿犯肺之证，如痰多而粘，胸脘闷胀，苔腻脉濡。宜六君子汤健脾益气，燥湿化痰。脾阳亦虚者，宜理中二陈汤化之。后者则为脾不化精，肺失所养，除咳嗽外，兼有食欲常差，胁痛喜按，短气乏力，舌淡少苔，脉缓弱等证。宜四君子汤健脾益气；偏于脾阳虚者，则宜温补中阳的理中汤；肾阳亦虚者，宜附子理中汤补火以生土。”（《四川中医》1：28，1983）
　　《浅谈“五脏皆令人咳”及其临床意义》：咳与脾、胃的关系
　　脾胃主纳谷运化，为气血生化之源泉，特别是脾具有生化精血、精液，及统摄血液、滋养肺脏和全身组织器官之作用。脾气宜升、胃气宜降，脾胃升降又受肺气肃降的制约。若脾运失健或脾胃升降失常，清浊相干，湿浊内聚，积饮生痰，随气升降，则壅塞气道而作咳；若病久脾胃虚弱，水谷不能运化，元气不足，中气下陷，不能上奉心肺，肺气亦随之亏损，气机出入升降失常，亦致气短作咳。(《浙江中医杂志》1：14，1982)
　　《五脏皆令人咳及其临床》：“脾主运化，输布水谷精微，运化水湿，脾胃居中为气机上下升降之枢纽。脾不散精，肺因之而虚损，脾失健运，水湿不化，聚湿而生痰，上渍于肺，即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰湿阻肺，壅塞气道，肺气失宣，故咳嗽痰多，咯痰稀白。这种表现与“咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧”之脾咳病状有所不同。尚须临证时细心体察。是证脾病为本，肺咳为标。治当健脾燥湿，理气化痰，运脾化湿，改善脾主运化功能。脾气得健，湿浊得运，气机得行，痰饮得化，肺气清肃则收痰少咳止之效。诸如二陈汤、平胃散、六君子汤等方药对于慢性支气管炎痰饮阻肺型可因证施治。若痰湿不化，蕴久生热，咳痰白黄粘稠，或黄痰咳吐不爽，舌苔白黄浊腻，当用黄芩、黄连、浙贝母、蒌仁等清化痰热”。（《辽宁中医杂志》2：32，1983）
　　《学习《素问•咳论》辨治咳嗽的体会》：“《素问•咳论》说：“脾咳之状，咳则右胁下痛，隐隐引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。”笔者临床体会是：脾咳，主证咳嗽痰多，咳声重浊，痰白易于咯出，胸脘作闷，舌苔白腻，脉濡缓或濡滑。病因脾主湿，脾的转输功能失职，水湿聚为痰饮，上渍于肺，气道失于宣展所致。方用二陈汤（茯苓、半夏、陈皮、炙甘草）为主方，中虚可加党参、白术；胸闷甚可合用平胃散加杏仁、苡仁；寒饮甚可加细辛、干姜、五味子。
　　中医治脾胃两大法门：一为健运脾阳，一为濡养胃阴。盖脾为生痰之源，肺为贮痰之器。《内经》谓“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。若脾不散精，则聚饮为咳。故小青龙汤治寒饮咳喘，方中必用干姜温中，自属探本求源之治法，亦与中医“见咳休理肺”的论点，适相吻合。故愚治慢性咳嗽，多用六君、理中、参苓白术散等方，健脾祛湿，以调理之而有效。曾治以祝姓病人，年30余，素嗜烟，久病咳嗽，服成药镇咳剂无效，并广服寇仁、半夏、橘红、桔梗等中药，愈服愈剧，几至咳无一息之停。愚视其频吐稠痰，而舌红少津。主用《金匮》治火逆上气用麦门冬汤之法，亦即叶天士养胃阴法。方用沙参、麦冬、生地、玉竹并参以川贝母、炙杷叶、梨皮等以润化热痰，数服而愈。是知徐洄溪评叶案，遇有咳嗽沙参、麦冬等药，必引笔直杠，大肆诃斥，殊非持平之论。从此可知《内经》谓咳嗽“皆聚于胃（当包括脾），关于肺”，极有至理存焉。故愚治慢性咳嗽，多从调理脾胃着手，故特于此而郑重述之。”