《伤寒杂病论》是温疫防治论——汉代伤寒病或为立克次体病

bianji

　　编者按：《伤寒杂病论》以六经论伤寒,以脏腑论杂病,确立了辨证论治的诊疗体系，堪称万世方祖。但历代医家一直在探讨该书所阐发的理论；特别是围绕其防治急性温热病的病因、辨证、治疗思想和选方用药等问题的争论十分激烈。本文从汉代瘟疫与自然疫源性传染病立克次体病特点相符、《伤寒杂病论》中伤寒病特征符合立克次体病等方面论述了：汉代流行的伤寒可能就是立克次体病；而《伤寒论》是论述立克次体病的病理特征及临床治疗，《金匮要略》是介绍并发症和后遗症的治疗。
　　《伤寒杂病论》是防治瘟疫的总结
　　东汉末年战乱不断，学术交流不便，难以总结全部外感疾病的理论。而且，《伤寒杂病论》的作者只有对某一疾病进行长期大量的病例观察，才能有如此具体的经验。也只有当这些病例是同一病种时，不同患者才具有典型的相似症状和带规律性的病程，进而总结出一套治疗方案。
　　《素问·热论》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《难经》曰：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不相同。”伤寒有广义与狭义之分，但《伤寒杂病论》中说：“余宗族素多，向余二百，建安纪元以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。”如此高死亡率的伤寒显系传染病。
　　传染病，古称疠、疫、温病，《释名·释天》云：“疠，历也，病气流行，中人如磨历伤物也。”《左传》载哀公元年“天有灾疠”，《诗经》载周幽王(公元前781年～公元前771年)时“天方荐瘥，丧乱弘多”，“曼天疾威，天笃降丧；瘼我饥馑，民卒流亡”。疫，《字林》：“病流行也。”疫从疒从役，役乃兵役、劳役，《周礼·地官》：“以起军旅，以做田役”，故疫又称役人病。《左传》载僖公十六年，齐国征民夫筑鄫城时，发生了“役人病”，杜注：“役人遇疠气”。
　　《墨子·兼爱》：“今岁有疠疫，万民多有勤苦冻饿，转死沟壑中者，既已众矣。”古代神学盛行，又将疠与鬼神联系，《左传》云：“疠，恶鬼也”；《释名》曰：“疫，役也，言有鬼行役也。”温，古作溫，从“氵”从“囚”从“皿”，指发生于囚犯的流行性热病，故有“牢溫、狱疫”之说。后改“囚”为“日”成“昷”，改“氵”为“疒”成“瘟”。温，又作“殟”，《说文》：“殟，暴无知也”，指猝然失去知觉，即昏迷；徐锴《系传》云：“殟，屈头而死之也”。故温病是以发热、昏迷为主症的疾病。
　　因瘟疫多发生于下层民众及囚犯，为贵族不喜，故改雅号为“伤寒”，《肘后救卒方》云：“伤寒、时行、瘟疫，三名同一种耳，而源本小异……诊候相似，又贵胜雅言，总名伤寒。世俗因号为时行，道术符刻言五温，亦复殊大归终止，是共途也。”《小品方》曰：“云伤寒，是雅士之辞；云天行、瘟疫，是由田舍间号耳。”
　　理论的产生离不开特定的时代背景。据《后汉书》等记载，东汉末年（公元119年～219年）至少发生了10次以上大规模的瘟疫流行，其中建安年间至少4次：建安前期(公元196年～205年)、建安十三年(公元208年)、二十二年(公元217年)、二十四年(公元219年)，瘟疫造成了人口大量死亡。
　　面对这种局面，人们或“降志屈节，钦望巫祝”，或“持至贵之重器，委付凡医，恣其所措”，结果死亡无数。这就迫使医家重新思考疫病的病因病机，寻找有效的治疗方法。《伤寒杂病论》就是感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，勤求古训，博采众方，把寒冷气候背景下的“卒然遭邪风之气”所致的，初起表现为恶寒、发热、头痛、身痛的“非常之疾”即瘟疫称为“伤寒”。
　　《素问·热论》指出:“伤寒一日，巨阳受之……三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣。其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈……十二日厥阴病衰，囊纵少腹微下，大气皆去，病日已矣”。《伤寒论杂病论》秉承此说，以太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、厥阴病、少阴病概括伤寒的病理变化，详述治疗后或失治、误治后的病情变化，以临床所见验证《素问·热论》。
　　同时，东汉末年战争不断，交通不便，相互之间难以进行学术交流，而且科技落后，认识难以深入，也不足以为全部外感疾病的理论总结做好准备。因此，《伤寒杂病论》是作者防治瘟疫的经验总结，只有对某一疾病进行过长期大量的病例观察，才能有如此具体经验。也只有当这些病例是同一病种时，不同患者才具有典型的相似症状和带规律性的病程，才可能总结出一套切合临床的治疗方案。
　　诚然，同种疫病因患者体质差异、感邪程度和宿疾及治疗的当否等影响，对于不同患者而言，临床表现必然会存在一定的差异，尤其是并发症和后遗症明显不同，自然不可能完全用太阳、少阳、阳明、太阴、厥阴、少阴概括，正因为这样，《伤寒杂病论》的条文缺乏严谨的逻辑性。《伤寒论》、《金匮要略》原本集合在一起，显然是围绕伤寒展开的，所言的杂病当是伤寒的并发症或后遗症，有些内容属于鉴别诊断。
　　汉代瘟疫与立克次体病相符
　　关于蜱、虱、蚤、螨（古称射工）等为病，在古代文献中有非常详细的记载。这些认识当是通过大量病例观察获得的，提示汉末西晋时发生过射工病、溪温的流行。而现代绝大多数人认为射工病、溪温是立克次体病的斑疹伤寒。
　　从史料记载和医学比较出发，汉代的瘟疫可能是立克次体病。立克次体病的传染源主要是小哺乳动物（啮齿类）和家畜，传播媒介主要是节肢动物，如蜱、虱、蚤、螨等。
　　《后汉书》载：“献帝初平四年(193年)六月，寒风如冬时”。汉末，战争和自然灾害不断，气候异常寒冷，卫生条件差，军人和民众长期处于紧张状态而难以洗浴及更换衣服，极易生长虱，所谓“甲胄生虮虱”、“穷长虱子”。虱大量生长导致汉代的瘟疫流行。曹操《蒿里行》称瘟疫流行时，“铠甲生虮虱，万姓以死亡。”
　　汉晋时曾流行沙虱病。《广志》云：“沙虱色赤，大不过虮”，“此虫在水中，入人皮中，杀人。”葛洪《肘后方》云：“山水间多有沙虱，甚细略不可见，人入水浴及以水澡浴，此虫在水中，着人身，及阴天雨行草中亦着人，便钻入皮里……初得之皮上正赤，如小豆黍米粟粒，以手摩赤上，痛如刺。三日之后，令百节强，疼痛寒热，赤上发疮。此虫渐入至骨，则杀人。”葛洪《抱朴子》曰：“沙虱，水陆皆有，其新雨后及晨暮前，跋涉必著人，唯烈日草燥时，差希耳。其大如毛发之端，初著人，便入其皮里，其所在如芒刺之状，小犯大痛……虫钻至骨，便周行走入身，其与射工相似，皆煞人。人行有此虫之地，每还所住，辄以火炙燎令遍身，则此虫堕地也。” 显然，这是通过大量的病例观察获得的，说明在葛洪之前的汉末发生过沙虱病的流行。现代考证，沙虱病即立克次体病的恙虫病。
　　此外，关于蜱、螨（古代所言的射工）等为病，在古代文献中有非常详细的记载。这些认识当是通过大量病例观察获得的，提示汉末西晋时发生过射工病、溪温的流行。现代绝大多数人认为射工病、溪温是立克次体病的斑疹伤寒。
　　立克次体病的宿主主要是鼠、羊、犬、猫、鼬、猴、马、鸟等。《汉书·西域传》记载，西域及北方的匈奴、羌人国，“民随畜牧逐水草，有驴马，多橐驼。”西汉时，汉武帝对匈奴发动军事进攻，“匈奴闻汉军来，使巫埋羊牛，于汉军所出诸道及水源上，以诅汉军”。汉军接触牛羊尸体或饮用牛羊尸体污染的水后发生了瘟疫。
　　《资治通鉴》载，东汉桓帝延熹五年三月，伐羌时，“军中大疫，死者十之三四”。战争的胜利，使汉人获得了包括人、牛、羊在内的大量战利品，随着这些宿主被带回中原，为立克次体病在中原地区的传播提供了条件。东汉末年，气候急剧变化，异常寒冷，终于导致立克次体病大规模流行。有资料表明，匈奴各个部落曾多次发生瘟疫。后来，在汉王朝的打击下，匈奴人势力衰落，被迫向西迁徙，疫病也随之向西蔓延，贯穿了整个亚欧大陆，公元2世纪后的中亚、南亚、阿拉伯半岛、北非以及整个欧洲多次发生这种瘟疫。
　　伤寒特征符合立克次体病
　　患者感立克次体病邪后因正气的强弱、体质的寒热、邪气的轻重和宿疾等影响而出现不传、或传经（顺经传、隔经传、表里传)、或直中、或合病并病、坏病等不同；故用藏腑经络病变概括则有太阳中风、太阳伤寒、太阳中湿、少阳中风、太阳痉病及中暍、合病之别。
　　立克次体病一年四季均可发生，少数有前驱症状，如发热、疲乏、头痛、头晕、畏寒、恶心；绝大多数起病急剧，表现为急骤发热、寒战、头痛、头晕、背痛。此即《伤寒杂病论》的“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘”。
　　立克次体病有流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、恙虫病、Q热、战壕热等不同类型，临床表现有一定差异。患者感邪后因正气的强弱、体质的寒热、邪气的轻重和宿疾等影响而出现不传、或传经（顺经传、隔经传、表里传)、或直中、或合病并病、坏病等不同，故用藏腑经络病变概括则有太阳中风、太阳伤寒、太阳中湿、少阳中风、太阳痉病及中暍、合病之别：
　　“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。”“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。”“阳明中风，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。”“少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”“太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟”；“太阳与阳明合病，喘而胸满”；“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬”；“三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿”；“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗”。
　　发热是立克次体病的特征表现，体温于发病后第2～4日达到高峰，可达39℃～40℃以上，表现为不恶寒而恶热、高热、烦渴、大汗、脉洪大或数，此即伤寒阳明病。《素问》云：伤寒“二日阳明受之”。《伤寒杂病论》曰：“阳明病外证……身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”
　　立克次体病有明显的全身毒血症状，如寒战、持续剧烈头痛、高度疲乏、失眠、周身肌肉疼痛、胃纳减少、眼结膜及脸部充血，这些亦是伤寒的常见症状。《素问》云：伤寒“二日阳明受之……其脉侠鼻络于目，故身热而鼻干，不得卧。”《伤寒杂病论》曰：“太阳病……四肢微急，难以屈伸者”；“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少……面色反有热色者，未欲解也”；“阳明病，不能食”；伤寒“若太阳病证不罢者……设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表”；“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。”“阳明病，面合色赤”。
　　气管炎、肺炎是立克次体病常见的并发症，合并感染者可成为重症肺炎，可有慢性支气管炎、肺炎后遗症，并可迁延成肺纤维化、肺气肿，表现为咳嗽、胸痛、呼吸急促、咳血等。《伤寒杂病论》不仅认为伤寒“发热而咳”，“咳有微喘”，“喘而胸满”；而且认识到“热在上焦者，因咳为肺痿……若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈……风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。”“上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治”；“上气，喘而躁者，属肺胀”。
　　《诸病源候论》指出：“伤寒……瘥后而犹嗽者，是邪气犹停在肺未尽也。寒之伤人，先客皮毛。皮毛肺之候，肺主气，寒搏肺气，入五脏六腑，故表里俱热。热退之后，肺尚未和，邪犹未尽，邪随气入肺，与肺气相搏，故伤寒后犹病嗽也。”
　　立克次体病常见神经系统症状，如头痛、烦躁等，持续高热的情形下，常出现谵妄、神志迟钝，甚至出现昏迷、脑膜刺激征等。《伤寒杂病论》认为伤寒可不得眠、烦躁、谵语、发狂、喜忘、独语如见鬼状、发则不识人，如云：“太阳病六七日……其人发狂”；“阳明病……胃中燥，大便必硬，硬则谵语”；“阳明病……若发汗则躁，心愦愦反谵语”；“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血”。
　　立克次体病，尤其是斑疹伤寒还可导致脑缺血，表现为肢体麻木、肢体瘫痪、言语不利等，此即中风。《伤寒杂病论》不仅有伤寒太阳中风之说，而且明确指出：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪入于藏，舌即难言，口吐诞。”
　　立克次体病常损害消化系统，出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、胃脘痛、腹痛、黄疸、脾肿大、肝肿大，并发胃肠道出血、肝炎、腹膜炎。伤寒传至阳明、太阴、少阴阶段常见心下满、呕、哕、口不欲食、腹满、大便硬、心下痞、下利等。《伤寒杂病论》云：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬”；“伤寒六七日……心下痛，按之石硬者”；“太阴当发身黄”；“伤寒瘀热在里，身必黄”；“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，身目为黄”；“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下”；心下即剑突下，胁下、剑突下的脏器是胃、肝、脾，按之硬和胁下痞硬是肝脾肿大的表现，黄疸是肝损害的表现。肝损害久治不愈则肝硬化，此即中医积聚，《伤寒杂病论》论述了积聚、吐血、下血、呕吐等的治疗。
　　立克次体病可损害心血管，导致心律失常、休克，并发心肌炎、心内膜炎、心力衰竭、心肌梗死。出现休克后由发热、躁动转为畏寒、倦怠。休克、心力衰竭属中医厥逆，感染性休克是热厥，心力衰竭性休克属少阴寒厥。《伤寒杂病论》认为“伤寒六七日，脉微、手足厥冷、烦躁，灸厥阴。厥不还者，死”；“少阴之为病，脉微细，但欲寐，藏无结阳证，不往来寒热，其人反静”。“伤寒一二日至四五日厥者，必发热；前热者，后必厥。厥深者热亦深，厥微者热亦微。”“伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥；不厥者自愈。”“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥。”“伤寒脉滑而厥者，里有热。”心肌炎、心内膜炎以心悸、胸闷胸痛心痛、短气为主要表现，此即《伤寒杂病论》的胸痹心痛短气病。
　　立克次体病，尤其是斑疹伤寒、恙虫病主要是虱、蜱、螨、恙虫等叮咬后发病，被叮咬处可出现皮疹、瘙痒，可并发感染，发生疮疡，产生焦痂、溃疡，此即《伤寒杂病论》所言的疮疡。斑疹是斑疹伤寒、恙虫病的重要临床体征，常在发病后的第5～6日出现，持续5～7日。皮疹以胸、背、腹部为主，向四肢发展，此即《伤寒杂病论》的浸淫。皮疹可损害会阴、外生殖器、肛门、口腔，此即狐惑病。《伤寒杂病论》云：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于明为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝（一作嘎）”。《诸病源候论》云：“狐惑二病者，是喉、阴之为病也。初得状如伤寒，或因伤寒而变成斯病。”
　　斑疹期可出现神志迟钝、谵妄、两手抓空、大小便失禁、腹泻、咽喉疼痛、吞咽困难等症状，此即伤寒阴阳毒病。《伤寒杂病论》云：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛……阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛；五日可治，七日不可治。”《肘后方》曰：“伤寒一二日便成阳毒……身重腰背痛，烦闷不已，狂言或走，或见鬼神，或吐血下利，其脉浮大数，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血，五日可治，至七日不可治也……伤寒初病一二日便结成阴毒……身重背强，腹中绞痛，心下坚强，短气不得息，呕逆，唇青面黑，四肢厥冷，脉沉细紧数……五六日可治，至七日不可治”。
　　综观立克次体病的发生发展与《伤寒杂病论》所述极为相似，因此，可以认为汉代流行的伤寒可能是立克次体病。《伤寒论》是论述立克次体病的病理特征及临床治疗，《金匮要略》主要是介绍并发症和后遗症的治疗。(刘绪银 湖南省邵阳正骨医院)

中西医融合观

  南京中医药大学张再良教授认为《伤寒论》是以流行性出血热为背景疾病写出来的。可供参考。

中西医融合观

以下是2003年出版的《伤寒论现代解读》书中的部分内容。


     332   伤寒，始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食；今反能食者，恐为除中，（一云消中）食以索饼。不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。
    词解
厥利：是指手足逆冷而又患腹泻。
除中；证候名。中，指中气，即胃气；除，为除去或者消除之义。除中，是胃气将绝或者垂绝衰败时的一种反常见证。由于胃气衰败，本应当不能食，但是因为真脏气外露，病人反而突然要求进食，食后可能导致病情恶化或者死亡，这种情况就是除中。这种情况在大灾荒之后，由于长期饥饿，极度营养不良，突然暴食，引起肠梗阻或者肠破裂、穿孔而死亡。这是因为极度营养不良时肠黏膜、肠道壁、消化腺体等萎缩，突然暴食，急性胃肠扩张所致。
食以索饼：“食”读作饲，即拿食物给别人吃。索饼，即用面粉作成的像面条一类的条索状食物。
脉之：即诊视的意思。
旦日夜半：即第二日的半夜。
    语译    伤寒初起发热六天，接着四肢逆冷、大便泄泻反而有九天。四肢逆冷、大便泄泻的病人，按照道理应该是不能饮食，但是现在病人反而能够饮食，可能是胃气将除的反常现象。这时可以给病人吃些面条一类的食物作实验，吃了以后，如果不甚发热，证明其胃气尚存，病人容易痊愈。最怕的是吃了以后突然发热，体温又突然下降。后一天诊察，如果微热仍然存在，可预料明日半夜即将痊愈。这是什么道理呢？因为本来发热六天，厥冷反有九天，今又发热三天，加上以前六天，也是九天，和厥冷的天数相等，所以预知在明天半夜痊愈。假如又过三天，复诊时脉搏很快，而且发热不退，这是阳热太过，可能发生痈疮脓疡。
    解读    显而易见，以上描述的是一种常见疾病的发生发展过程： 伤寒初起发热六天，接着四肢逆冷、大便泄泻反而有九天，今又发热三天，预知在明天半夜痊愈。全病程大约21天，分为明显的三个阶段：第一周，初期，以伤寒发热为特点，临床表现应当有恶寒、发热、头痛、全身不适等；第2~3周，极期，以厥而利为特点，随着病情加重，发热更严重，因为厥与热相关，厥比恶寒更严重，所以极期的发热是高热。此期容易发生除中（肠穿孔）；第三周后，恢复期，体温于数日内逐渐下降。在疾病的末期还可能出现脓肿等。这样的病程及临床表现与伤寒杆菌引起的伤寒病是完全一致的。
     典型的伤寒病自然病程为4周，可分为4期。（实用内科学  第九版    127页）
    初期：多数病人起病隐匿、缓慢，以发热、头痛、腹部不适为最常见的早期症状，伴全身不适、厌食恶心、畏寒或者轻度寒战，部分病人伴有咽峡炎（咽中痛者，其喉为痹）。初期体温为弛张热，以后呈梯形上升，脉搏与体温平行。腹胀、便秘多见，少数有中、轻度腹泻。
     极期：病后5~7天高热持续在39~40度达2~3周，呈稽留热或者弛张热，发热与四肢发凉交替出现，病人极度衰弱、厌食（不能食），出现特殊的中毒面容，神情淡漠，反应迟钝，大便次数增多可有便血（下利便脓血），腹痛与压痛以右下腹最显著，部分腹胀明显（340条病者手足逆冷，言我不结胸小腹满按之痛）。约1/3患者有相对缓脉（脉迟）。部分病人可见玫瑰疹，严重者可出现肠出血、肠穿孔（除中）、中毒性心肌炎等并发症。伤寒杆菌随血流播散可引起各种局灶性感染，如脓肿（热气有余，必发痈脓）、脑膜炎、关节炎等。
      缓解期：病程第三周，病人更见虚弱，体温于数日内逐渐下降，病情开始改善，进入缓解期，但须警惕肠出血、肠穿孔。
     恢复期：第四周以后体温恢复正常，症状和体征也随之消失。
     当把伤寒病与厥、热、利、便脓血、除中、喉痹等放在一起对照时不难发现，二者的发生发展过程以及基本症状体征的一致性。说明中国古代已经对伤寒病有了比较系统的认识，但是在《伤寒论》中没有提出治疗方法，温病学说中湿温、暑湿或者暑温，对于伤寒病及其相类似的疾病的病因、病机、治疗方法作了非常详尽的描述，大大丰富、补充了《伤寒论》的不足。
     厥阴病是少阴病的进一步发展，少阴病与严重的营养不良、体质衰弱是一个证态，所以厥阴病应当是机体极度虚弱的濒危状态，这与伤寒病极期、缓解期的表现相符合。
     张仲景曰“余宗族素多，向余二百，建安记年以来，犹未十（捻），其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”曹植《说疫气》云：“疫气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀；或阖门而殪，或复族而丧。”这种传染病大流行，很可能就是伤寒病。因为在《伤寒论》中，322条的描述的临床过程与临床表现与现代的伤寒病完全一致，但是没有记述治疗方法，说明在张仲景之前对于伤寒病没有有效的治疗方法，所以才能引起大流行，造成大量死亡。伤寒与副伤寒（统称为肠热病）在我国解放前流行非常猖獗，居急性传染病之首或二、三位，往往在战争、洪涝灾害、饥荒之后发生大流行。在明清时期温病学说已经很兴盛，对于湿温（包括伤寒病）已经有了系统的治疗方法，即使如此，在解放前仍然流行非常猖獗，居急性传染病之首或二、三位，可见在张仲景时代，其流行程度更要严重。这些特点都与张仲景、曹植的描述一致。

      关于战争与伤寒病的关系，在古代欧洲希腊也有记载。公元前431年~404年希腊雅典与斯巴达两大城帮之间发生了伯罗奔尼撒战争，还在战争的第一阶段，雅典农村就受到斯巴达军的严重蹂躏，集中在城内的居民又遭受瘟疫，死亡极多。（周一良    吴于（堇）主编   世界通史   上古部分   221）在周一良    吴于（堇）主编 的世界通史资料选集  上古部分297页“据说这种瘟疫起源于上埃及的埃塞俄比亚，……这种瘟疫与其它平常疾病不同的地方：虽然有许多死者的尸体躺在地上，没有埋葬，吃人肉的鸟兽不是不跑近尸体，就是，如果尝了尸体的肉的话，后来就因此而死亡。关于这一点，从以下事实可以得到证明：所有吃肉的鸟类完全绝迹；在尸体附近或其它地方，都看不见这类鸟类 。但是如果观察瘟疫的这种效果，狗提供了最好的机会，因为它是和人住在一切的。……他们象苍蝇一样地死亡着。垂死者的尸体互相堆积起来，半死的人在街上到处打滚，或者去群于泉水的周围，因为他们想喝水。”“在雅典所发生的瘟疫是现在已知的病症中的那一种，很难确定。格罗脱认为这是发疹伤寒。它的病症和斑疹伤寒的病症较为类似。”从以上疾病的特点来看，人、鸟类、哺乳动物同时、直接感染；发生在夏季；与水源污染有关；与战争有关。有人认为是斑疹伤寒，所以该病属于伤寒这一类疾病是可信的。但是伤寒杆菌引起的伤寒病只在人中间传播；斑疹伤寒也只在人-虱-人之间传播，流行性斑疹伤寒在冬季流行；只有非伤寒杆菌沙门氏菌才能同时感染人、鸟类和兽类，而且是不经昆虫媒介、直接从消化道传播。
伤寒病英文表述为typhoid 或者  typhoid  fever，中文翻译为（1）伤寒或者肠热病；（2）类似斑疹伤寒的。typhus翻译为斑疹伤寒。   typhoid 来源于拉丁文及希腊文，在希腊神话中是“百头怪物”，typhoon是“台风”的意思，说明了这种病的可怕、暴烈程度，与《伤寒论》序中的描述和曹植《说疫气》中的描述是一个意思。在欧洲古代，伤寒、副伤寒、非伤寒杆菌沙门氏菌病、斑疹伤寒、钩端螺旋体病、回归热、恙虫病等传染病，由于具有相类似的临床表现，很难把它们区分开来，从这些疾病的英文病名(英汉医学词汇   人民卫生出版社    1984年版）就可以看出来：钩端螺旋体病bilious   nostras    typhus与黄疸型回归热bilious    typhoid 同称为外耳氏病，因为它们的临床表现极其相似；螨传斑疹伤寒miti-bornetyphus与恙虫病scrub   typhus可以混称，因为它们都是立克次体致病，立克次体病除了Q热之外，其发病机理与病理基本相同，仅程度轻重不同而已。这和中国古代一样，把这一大类疾病都归于伤寒中，在《伤寒论》中332条以及以下相关的条文中记述了伤寒病的相关分期，更能够表明332条就是伤寒杆菌引起的伤寒病。                           
      333   伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食；今反能食，此名除中，必死。
     词解
彻其热；即清除其热的意思。
     解读     本条除中证，是是由黄芩汤误治而成，但是临床上多有不经误治而出现除中者。如一些慢性消耗性疾病，其临床表现为久病而极度衰竭的病人，一向很少或者根本不能进食，病情也不见好转，却突然出现食欲亢奋，强求进食的反常现象，食后则病情恶化或者突然衰竭而死亡。因而除中证是濒危之先兆，极难救治，不可不慎。本条“伤寒脉迟（相对缓脉）六七日”，发生“除中”与伤寒病的极期容易发生肠穿孔肠出血，在时间上是完全一致的。
     历代医家对迟脉的描述，多数均指一息三至（41~59次/分），脉律基本规整的脉象。可见于身体极度虚弱之人。此处脉迟一息三至（41~59次/分）与发热同时相见，肯定是相等缓脉。因为发热时心率加快，体温每上升一度，心率增加18次/分，所以发热时脉搏41~59次/分，一定是相等缓脉。
      334    伤寒，先厥后发热，下利必自止。而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止；若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹。
     词解
其喉为痹；咽喉红肿疼痛，闭塞不利。
     解读     在厥热交替出现的时候，发热代表阳气来复，标志着病势向好的方面发展，如果阳气来复太过，发热经久不退，则耗伤正气。如伤上焦气分，则汗出、咽痛、喉痹；如伤下焦血分，则无汗、下利脓血。这两种变证不一定同时出现，所以说“便脓血者，其喉不痹”，从文字描述上看，“咽中痛者，其喉为痹”先出现，“便脓血”后出现。西医认为， 咽痛、喉痹（扁桃体炎）与脓血便都是伤寒病的症状，不一定同时出现，扁桃体炎多见于伤寒病的初期，脓血便多见于伤寒病的极期，二者出现的先后次序中西医的观察结果也是一致的。
     336   伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥；不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。
      341   伤寒发热四日，厥反三日，复热四日。厥少热多者，其病当愈；四日至七日，热不除者，必便脓血。
      342   伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。
      解读    336条341条342条，厥与热交替出现预测病势的进退，以及阳复太过引起变脓血，与332条相对照，可以看出，二者有着极其相似的关系。如果332条是伤寒病的话，那么此三条就是不典型的伤寒病，如副伤寒、沙门杆菌感染伤寒型等疾病。这些疾病的临床表现与伤寒病相似，只是病情比较轻，病程比较短。副伤寒的病理变化与伤寒相仿，肠道病变较少而表浅，故肠穿孔肠出血的机会比较少。临床表现与伤寒常常难以鉴别，较突出的区别有：1  潜伏期比较短；2  发病急起的比较多；3   病程平均1~3周，明显的发热可持续数日，但是热型不如伤寒典型。副伤寒的预后良好，恢复后慢性带菌者较少，病死率低于伤寒。与332条伤寒病相比，此三条的病情、病程及预后都与副伤寒相类似。
     伤寒病从病程第4周开始，人体产生的免疫力渐渐加强，表现为体液免疫和细胞免疫功能增强、吞噬细胞作用加强等。伤寒杆菌从血液及脏器中逐渐消失，肠壁溃疡渐趣愈合，疾病终获得痊愈。病后可获得持久性免疫，再次患病者极少。抗菌药物应用以来，病死率明显下降，重症病例减少。病情轻者可自愈。
      335    伤寒一二日至四五日厥者，必发热；前热者，后必厥。厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗，必口伤烂赤。
       解读    本条还是说伤寒病发热的特点及禁忌，但是，“厥深者热亦深，厥微者热亦微”已经成为所有热厥的共同规律。

南京陈斌

中西医融合观 发表于 2013-11-12 03:17
南京中医药大学张再良教授认为《伤寒论》是以流行性出血热为背景疾病写出来的。可供参考。

中医科学研究院的仝小林教授提出张仲景的伤寒病可能是西医流行性出血热病——中医伤寒病，与温热病，内伤杂病是一个层面概念，是疾病分类层面的概念，不是具体的疾病。中医伤寒病以发热和系统局部症状为主要表现，相当于现代医学系统感染性一类疾病，六经诸证对应的是系统感染疾病不同类型与不同阶段。

从整体上看，六经中的太阳经证、阳明经证、少阴证大致对应着发热的一般过程：体温上升期、高热期、体温下降期；太阳腑证大致对应泌尿系统感染、阳明腑证对应着急腹症、少阳证对应着肝胆、太阴证对应着胃肠消化系统。

西医流行性出血热，则对应着中医之温热病，从卫气营血辨证。温热病是以发热和全身症状为主要表现的疾病，偏重于对应较烈性的传染感染性一类疾病。卫气营血诸证不是病因学诊断，本质上是病理学诊断，对应着炎症反应不同病理过程，包括从SIRS到MODS诸阶段。

南京陈斌

解读伤寒论，有多种的途径可以入手，自然也包括从文字训诂释义的角度。但个人认为，解读医学的著作，更重要的是从医理的角度入手。任何文字的训诂释义，不应违背医理。违背医理，假设不是后来者读错了，那么，就是原著者在理论构成或理论表达上出现了错误。需要更改的是原有的理论表达和误读，而不是医理……

《伤寒论》强调疾病的发生发展是一个连续过程。具体的言，在伤寒论中，强调的是外感热病的发生发展是一个连续过程。从现代医学的角度来看，以发热为主的一类病症，通常可见于普通感染性疾病，如肺炎、胆囊炎、盆腔炎等，及传染性疾病，如麻疹、流脑、SRAS等。这二类病，从总体上言，有着不同的病因病机，从而有着不同的诊治规律。在张仲景时代，还不能区分出这两类病症的不同，笼统的称之为伤寒病，而后来者在病症的诊治的实践中，发现用伤寒论的方法，有许多的发热性疾病，不能得到很好的治疗，事实上就是将后一类的发热性疾病，即一些烈性的传染病，从全部的发热性疾病中分离出来，和普通感染性疾病区分出来，这就是温病学说产生的客观背景。反过来，我们似乎可以说，狭义的伤寒，则是以处理普通感染性疾病（各系统感染）为主（从六经证的临床表现的描述来看），六经辨证的实质，似乎就是反映了各系统感染的不同类型，与不同发展阶段。

从医理的角度探讨伤寒六经病的实质
http://www.gtcm.info/forum.php?m ... tid=2295&extra=
http://bayuelang.blog.163.com/bl ... 081201151864514152/

中西医融合观

   《伤寒论》332条~342条所云内容与现代传染病学中的伤寒杆菌引起的伤寒病是一致的。
   在张仲景时代，现代的各种传染病都会存在，在当时是不可能进行鉴别的，正因为如此，才产生了六经传变的认识，出现了《伤寒论》。

gl0101

伤寒之类，外感之类。感点有点似是而非。