秦XX 男 25岁 地址:略 ( 身高170cm 体重62.5kg)
2014-2-15初诊:舌红苔白腻,脉两手弦滑软
自诉:五年前因为头脑昏沉不清乏力嗜睡求医。医院检查没有发现异常。曾经自己艾灸关元穴一百壮,也服用附子每次30克-70克,连服一个月后证见牙关紧闭,嘴角抽动,面部发紧,头面手脚麻木,面部潮红,阵发手指强硬,痰多心慌,入睡困难,易于受惊,身倦乏力,眠浅易醒,11-2点无法入睡,性急易怒,舌头发涩,脸麻,胸闷发紧,时欲呕吐。饮食二便:纳中知饥,口不干,大便2-3日一行,不成行,有不尽,粘<10min,小便色黄。汗少,即往19岁前易于便秘,得病后大便不成形 ,从小喜欢嗜肉,酒少,脉两手弦滑软,舌红苔白 腻。
处方:羌活3克 独活3克 防风3克 黄芩5克
胆南星10克 半夏10克 茯苓10克 山栀10克
木通3克 黄柏5克 黄连3克 龙胆草5克
大黄粉3克(另包,冲服,每晚一次)
水煎服,五剂
2014-2-20二诊:两手沉弦滑,舌红苔白腻
诸证减轻,精神较前好转。现见欲呕吐,喜咬牙,手脚发麻,手脚困重无力,头重如裹,嘴角抽动,脸麻,服药后觉冷风乱窜,手脚冰冷,畏寒。自觉腹中有水声,纳食二便:欲食但食不欲呕(服药后),晨起口粘,白色分泌物,口不干,大便二人日或者三日一行,(服药后觉上吐下泻,泻后觉舒服)粘,利,有不尽感,小便正,询自觉舌头变小变灵活。仍然失眠。
处方:麻黄10克 桂枝25克 黄芩10克 杏仁10克
胆南星10克 半夏10克 茯苓10克 羌活5克
独活5克 防风5克 川芎10克 天竺黄10克
橘红10克
水煎服,五剂
2014-2-26三诊:两手弦滑无力,舌红苔白腻
诸证消失百分之八十,稍微手麻,舌涩,脉论述弦滑无力,舌红苔百腻。痰消失,咬牙消失,大便头干后溏粘滞。服上方微汗出,当时自觉头脑异常清晰,但数分钟后复如故。现感四肢沉重,乏困欲睡,纳正知饥,大便四天一行,头干后粘滞,小便正
处方:茯苓10克 半夏10克 橘红10克 枳实10克
杏仁10克 泽泻15克 羌活5克 独活10克
防风5克 川芎5克 薏苡仁30克 蚕沙10克
水煎服,四剂
2014-3-2四诊:脉两手小弦微滑,舌红苔薄白
头昏减,身体清空,头脑较之前轻快,纳进知饥,口中黏腻,手足、舌头发麻,胸闷,右侧颜面自觉拘紧诸证减而未尽。
处方:茯苓10克 半夏10克 橘红10克 枳实10克
羌活3克 独活3克 防风5克 胆南星10克
天竺黄10克 泽泻10克 黄芩10克 夏枯草30克
桑叶1 5克
水煎服,四剂
3014-3-5五诊:脉两手小弦滑,舌红苔白腻
服药后呕吐黄痰,现在转为清痰,,自觉吐痰越多越诸证越减轻。睡眠可,纳旺易饥,大便一日三次,粘滞不成形,不利,每次10分钟以上,小便黄。手足麻木如前,但舌麻、头昏减轻,仍然口唇红,手心潮红,头油多。自觉两股有气下行至足跟。脉象小弦滑,舌淡红苔薄腻。
处方:茯苓10克 半夏10克 橘红10克 枳壳10克
羌活3克 独活3克 防风5克 胆南星10克
泽泻10克 黄芩5克 夏枯草30克 大黄粉3克(每晚冲服一次)
水煎服,四剂
2014-3-9六诊:脉两手小弦滑,舌红苔少
服药后继续吐痰,自觉有痰从头顶流到口中,随之即吐痰。随着吐痰增加,手足麻木咬牙等随之陆续减轻。口干消失,唾液增多。大便形正,三日一行,小便稍黄。脉象小小弦滑微缓,舌正红苔少微缓。处方:上方加桔梗5克
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