|
伤寒论可以有两种方式讲解，一种是一条一条逐字讲解。另一种，是按照课本，根据六经辨证，来进行讲解。我们今天，就是第二种讲解方式。
小柴胡汤证
伤寒论96条，少阳病，也就是小柴胡汤证的四大症，七大或然症。小柴胡汤证的四大症，包括七大或然症，其基本病机相同。病机没有太大的变化，所以，都归到小柴胡汤证。所以，它的方名也不改。但是如果他的主病机影响了疾病的走向，病机发生了很大的改变，或者有很大的不同，只要改一味药，都会起一个新的方名，他不会叫加减方。你看，小柴胡汤有典型的加减。加减方都是一个什么方啊，真武汤有加减方，四逆散这都是有加减。如果他的主要病机不发生大的改变，他里面有兼夹，就可以加减，或者合方。用的时候也会有很多的讲究。比如说柴胡，如果是真正有发烧的病人，外感发热往来寒热，高烧的病人，还是按他的八两，也就是半斤，还是按照24克来开比较好。如果是没有明显的邪在少阳的半表的情况，所谓半表，就是发烧啊，头痛啊，这些症状，那可以开到10克、15克都没有问题。如果是有明显的恶寒发热、头痛、胸胁疼痛这些情况，热的情况比较明显的话，还是用24克这个比例比较好的。你看他的人参用了3两，甘草也用了3两，按教材的很多方子，甘草用了多少啊？用6克，用6克才是2两，这个比例就不对了。半夏我一般是用15克到30克。你看如果半夏的质量好就用15克，如果质量不好就用30克。如果病人咳嗽呕吐比较明显，甚至口吐粘涎的时候，半夏用到30克就比较好。大枣他取的是12枚。
关于古代度量衡与今日度量衡的比较
因为有人考证汉代的度量衡。汉代的秤一两就是15.625克，但是，近唐的时候，有两个大的医家就说，古时的剂量比现在要小，小多少呢？就是现在的一半。过去，政府更迭之后，政府为了更多的收租，刮取民脂民膏，他就把这个升改大，称也改大，政策没变，但是可以更多的收钱，收租这个东西它就等于加了份量。但因为医药关乎人命，贵重金属，包括金银啊丝绸啊、医药，他还是用小的度量衡。所以自古以来就有一个传说，中医有神农秤。神农秤大致相当于当时政府秤的一半。有的人经过考证，认为没有找到神农秤的存在，就否定了神农秤。考古中没有发现的东西很多，没有发现的东西并不等于古代没有存在。所以唐宋之后都有这种说法，就是用量都用到一半。如果说1两是15.625克，那么一半儿，就是7.8克。
伤寒论中的煎服法
张仲景的煎法，跟我们的有些不同。第一，他是一次水加就，冷水煎。第二，不管是什么方，任何方都是微火煎取，就是小火慢煮。不是像我们一样用大火用煤气，先煮开。因为，他为了把药的成分充分渗透出来。我们做过烹调的人都有过体会，如果是用大火煮肉，就会把蛋白质那些成分，充分锁定住了，有些成分他出不来，这样就不利于它的充分分解。第一，他是小火煎，第二，他是只煎一次，分两次三次到六次吃，多半是分成三次吃。你看他的煎法，以水一斗二升。一斗就是十升，一升相当于200ml左右，接近一小碗，也就是用12小碗水，先煮取六升。用小火煮。张仲景谈到煎药的火候，只有在麻黄汤桂枝汤中讲到，以后各方均按此。这个很重要。煮取六升之后，六小碗之后，去滓，再用药汁浓缩，再用小火煮，又煮取三升，在温服一升，日三服，说的很清楚。
去滓重煎的方子有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂姜汤。柴胡加芒硝汤没有提到去滓重煎，只提到芒硝最后放进去。再就是柴胡加龙骨牡蛎汤，也没提到去滓重煎。那么去滓重煎的，就是几个方：大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤。柴胡加龙骨牡蛎汤，大黄后下；柴胡加芒硝汤芒硝后下，没有提到去滓重煎。有时你开的方子，如果效果不太明显，要考虑到煎服法的问题。我一般让病人把药煎两次，第一次从头到尾都是小火煎，煮取200ml，第二次煮取100ml，第二次大火小火无所谓，可以煎得少一点。煎两次的药汁到在一起，分三次喝。
什么人外感后容易得少阳证
后面他提到一些问题，就是哪些人容易得柴胡证，就是少阳证的问题。就是哪些人感冒以后容易出现邪陷少阳。“血弱气尽，腠理开”就是气血亏虚的人，脾胃弱的人，这些人卫外功能比较差，所以风邪入来的时候，它马上陷入了半表半里少阳这一层斗争，它不在最外的太阳表层去斗争。因为他正气虚，如果他正气旺盛，就在阳明斗争。如果正气特别旺盛，他就直接在最外层，不在中心城市打仗。“邪气因入”因为什么入啊？因为气血亏虚，腠理疏松。就进去了，入到哪里了？跟正气相搏，在少阳三焦，“结于胁下”，属于胆经，胸胁这也属于三焦。我们说三焦腑在哪些地方啊？三焦腑在胸腔腹腔的包膜，包括淋巴管路系统，整个胸腔腹腔包膜的里层，出口以外，我们知道，胸腔腹腔的包膜分脏层和壁层，脏层跟着内脏相连，壁层跟着出口相连。所以说结于胸胁，它是跟哪一层相连呢？是跟着出口相连。“结于胁下正邪分争”，正气旺他就驱邪外出。正气有能力跟邪作斗争，就会发烧。斗争斗累了，打不过邪气了，他就恶寒了，邪气相对旺盛它就不发烧。所以出现一个往来寒热。这是张仲景在解释，他为什么会出现往来寒热？如果正气再虚，比如误吐误下之后，他就会寒战发烧，先寒战，蓄积能量再发烧。恶寒就是自己蓄积能量，攒着劲儿，等着力量够了之后，就会发烧、再汗出。这就是正邪斗争。说明这个人的体质有能力跟邪气斗争，但还不够。我们先恶寒再发烧也是这种情况。说明机体的免疫力还是差了，气血还是不够了。
小柴胡汤方解与病机分析
所以，这里面为什么加人参、炙甘草、大枣？就是说明他的胃气虚了，正气不够，所以称为扶正祛邪，因为正气无力进行正邪斗争。我们用柴胡、黄芩是为了解决邪的问题。我们用人参、大枣、甘草，是为了解决正气不够，无力跟邪斗争的问题。往来寒热，休作有时。它的发作，是交替有规律的。默默不欲饮食就是，人呢他不想吃东西，一方面正气跟邪气作斗争，他正气不足，他有些疲倦。默默不欲饮食，就是胃气呆，为什么胃气呆啊？因为他本身胃气就虚。这时就有胆热犯胃，少阳胆经郁热就会犯胃，抑制脾胃的消化吸收能力。这个时候特别容易生痰。胆热使这个痰浊上逆，不仅不想吃东西，还老想吐，恶心。
“腑脏相连，其痛必下”，脏和腑本来是相连的。就是脾和胃，他们本身是相连。如果脾胃的阳气虚了的话，胆热少阳热它不仅是会犯胃他还会乘脾，他还会出现腹痛，下面的腹痛。“邪高痛下，故思呕也”，这个痛是因为邪高，邪在哪儿高？邪在上焦胸膈这个位置，少阳三焦经，少阳胆经，他的位置比胃肠的位置高，所以称为邪高。这个邪结在胁下、胸膜、少阳胆经。这个邪犯胃，所以出现呕，这个邪乘脾所以出现腹中痛。
这一条来解释病机，告诉我们少阳病是怎么得来的？他告诉我们几个问题。第一个，出现呕吐，腹痛、默默不欲饮食，他一定气血亏虚、脾胃虚弱，不然的话不会有这些症状。如果没有胃气虚，这些邪少阳胆经的火，只会往上攻，出现上窍的病变。往上窍，口眼鼻喉耳目咽喉，往上面走，他邪高，也不会痛下，犯胃，所以，少阳伤寒证、少阳中风证，如果没有胃虚，他就不会用小柴胡汤原方。邪在高，犯胃乘脾，他的处方是小柴胡汤。没有胃虚，没有气血亏虚，腠理开。有些人用小柴胡汤，并不是因为气血亏虚、胃气虚，而是因为腠理开。比如说许多小孩，他跑来跑去，汗出比较多，腠理开了，受了风，邪气因入，趁虚而入。有些老年人，他本身就气血亏虚，脾胃弱，这些人就更容易受邪，受邪之后，邪入少阳，出现少阳证，而且是典型的小柴胡汤证。以后我们看病，如果看到一个感冒的病人，是老人小孩体质比较差的人，还不是特别虚的人。他得了感冒以后，特别容易邪陷少阳，特别差的人，他不会邪在阳经，而是直接邪入三阴，出现少阴病呀、太阴病、甚至是厥阴病的情况。我们今后看病，哪怕是太阳表证，也要问问，他有没有少阳证的表现。如果你问症状问的详细些可以问出来。
邪由少阳入阳明
如果兼有面色通红，唇色鲜红，前额发烫，出现这些情况，说明已经有阳明里热了，不仅是邪陷少阳，邪气已经入了阳明。这个时候你只要有一个依据就可以，不见得每个都具备。找到一个依据，你就要加石膏，石膏最少最少30克，石膏在用的时候要打成粉，才效果好。一整块的用，煎不出效果。所以张仲景说：绢包，就是用细布把它包起来。煎服法非常重要，因为药店里卖的，都是小块儿或者大块，如果你不打成粉末状，就煎不出汤来，你用30克可能就相当于10克的效果。生石膏打成粉之后啊，它的颜色有点偏绿，生石膏是枯白色，你看都可以看出来。这就是小柴胡加石膏汤。如果特别口渴，就是用小柴胡汤与白虎人参汤的合方，因为小柴胡汤里已经有了人参，所以就不存在加人参的问题。
邪由太阳入少阳的特点
我们再看下一条：“本太阳病不解，转入少阳者”，太阳病还没有完全好，邪传少阳，有些什么特点呢？“胁下硬满”，不仅是满而且硬，硬了就不简单，硬了，多半有痰结在里面，“干呕，不能食”，那肯定的是有胃虚，胃虚生痰加上胆热，胆热犯胃，上逆，它就可以，走到胸胁，也可以走到其他地方，走到肺引起咳嗽，那么它的胁下不仅硬而且满，“干呕”，他老想呕，但没有吐出东西来。“不能食”，不想吃东西。以上三证都是少阳证，往来寒热就更是少阳证。有四证，四证都齐全了。“胁下硬满”，外感病的胁下硬满，与内伤病的病机不同。他是因为邪传少阳引起的。干呕也是。外感病出现不能食，还有湿温病多半也是邪传少阳，如果出现往来寒热那就是证据确凿，“尚未吐下”，还没有经过误治，误治之后，就未必用这个方子。会用什么方子呢？柴胡桂姜汤，柴胡加龙骨牡蛎汤。这是吐下以后的情况，如果没有吐下、没有伤胃，没有出现坏病，病机没有搞得更复杂。“脉沉紧者，与小柴胡汤”，这条就是第二次补充，少阳证的主脉，是一个沉紧脉。
少阳证的脉象特点
张仲景所说的紧与弦是没有分的。紧是比弦的紧张度更高一些，紧脉，是悬绳转索，比弦的紧张度更高一些。你摸着脉的时候，不仅是手下硌手，而且有挺直的感觉，左右弹转的感觉。你最初体会还以为是滑，弦滑数。有发烧的话可以数，没有发烧的话，也不一定数。你摸脉的时候，一条线固定在那个地方，它会左右弹转，会两头跳，左右会不固定得跳，这个紧张度比较高，很直很硬。紧张度更高一些，也就是说郁得更重一些。都胁下硬满了，肯定是郁得更重一些。所以这一条又进一步补充了少阳证的主证主脉。
少阳证有几个脉啊？弦细脉，沉紧脉，也就是沉弦脉，沉弦细脉，都是它的脉。外感病出现一个弦细脉，就是少阳证。有一个病例，他当时发烧，但没有告诉我发烧，他当时的左脉就是一个典型的沉弦细数脉。数就是说明发烧，关脉是一个弦细脉，说明邪入少阳，有口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满，这些症状有其一。后来问了他一下就是一个少阳证感冒。所以一个病，拿脉是非常重要的。张仲景没有说他左右拿脉，我的体会，他就在左脉，特别是关脉，它沉弦细。他也可以见浮弦细，如果是浮弦细，你就要问他有没有太阳表证的情况。特别是寸关都是浮的时候，他不仅有少阳证的情况，还有没有太阳证的表证啊，应该问一下。如果脉沉弦细，那要问它是郁得很重，还是兼有阳明、胆腑的里热、腑实证？或者阳明里实证？要问一下是否兼有胆腑里热的情况，要问有没有心下按着疼痛的情况。
总之，脉沉脉浮都要问，脉浮有无兼表的情况；脉沉有无里实的情况，这些都要进行鉴别。脉沉不一定兼有里实的情况，因为胆经郁证、肝经郁证，郁得越重，他的脉就越沉，这是一个基本规律。第二种情况，兼有里实的情况，也会见有脉沉，沉实有力。第三种情况，这个人他的正气比较不足，他很难鼓起来，他的脉也会见有沉的情况，他都脉偏沉偏软一些，那么它的弦有力无力，大概与邪郁得重与不重、正气虚不虚有关系。
同样是少阳证，有的人他的脉，弦得很典型；有的人，他的脉不典型，有些弦但很无力的样子，他是虚带弦象。张仲景也没说弦有力、弦无力这些问题，他是与正气的旺不旺有关系。正气不旺，脉是带点儿弦，但不是特别弦，如果正气比较旺，他是弦而有力，他比较容易发热。所以，见到弦脉细脉你就考虑，可能会有少阳证。所以你要问，很有力，说明有化火的表现，不是很有力，说明他有郁，或正气不是很足的情况，在加药的时候就要考虑。不要看这些小的细节，都是决定你今后用药的重要细节。所以，只有把这些讲的细致入微的时候，你才好用。如果讲得太笼统了，在辨证的时候会没有底。所以，当你摸到一个脉的时候你要求他的原因。他的脉浮，你问有无表证的情况；脉再浮大，那不仅是表证的问题，左手脉浮大，还是肝肾亏虚，精血亏虚，阳浮，虚劳的情况。每见一个脉，只要头脑清醒，都要仔细追问。大概都能追问出来，
三阳合病从少阳治
下一条99条“伤寒四五日”，按照《内经》说的规律是一日太阳，二日阳明，三日少阳。伤寒四五日，如果顺经传，大致已经到了太阴少阴厥阴的程度了。但是我们说的传的快不快，是和正气的旺不旺有关系。正气旺祛邪于外，阳气里热的情况，容易传阳明；气血亏虚容易传少阳。气血亏虚的人，他受寒之后，大致四五日、五六日的时候，他邪在少阳。他这个时候出现身热，他不叫往来寒热，也就是发烧、身上发烫的情况；恶风他不叫恶寒，他有点怕风。颈项僵，颈部和项部都有发僵的感觉。那是太阳经受邪。胁下满，是什么问题啊？是邪传少阳的问题。手足温而渴，如果邪在少阳，郁得不是太重，可以手足温，如果郁得比较重，也可以手足凉。手足是温的，他不是烫。如果手足都烫，那毫无疑问，他已经传阳明了。手足自温而渴者，小柴胡汤主之。这是一个典型的三阳合病的病人。三阳合病，他大概有几个问题在里面？一个问题就是有口渴的问题，口渴是热郁伤津液，他有没有兼有阳明的问题，这是需要我们去进行辨别的地方。这个三阳合病以少阳为主。因为少阳主枢机，柴胡能透邪、能发汗，所以轻微的太阳表证，这个方子就能管用。
三阳合病的加减
如果明显的太阳表证，这个方子是不行的。要小柴胡汤加葛根，加麻黄、加石膏才管得住。如果是典型的三阳合病，实证的病人，小柴胡汤加葛根，解决经脉的拘急。葛根这个药是一个很特别的药，它能够解阳明的表证，同时能够把阳明胃肠的津液上升，解决经脉的拘急，也能清热。所以腹泻的病人，他能够把这个胃肠津液逆流挽舟，把阳明的邪往外透。所谓逆流挽舟，就是把表邪解了之后，这个水就不会往下走，这个泻就止住了。另外它能够使阳明津液上升，即能够解阳明的表，又能升津液，生津液上达，所以能够缓解经脉发僵发紧的情况，它解项僵有特效。
所以高血压的病人，不管什么病机，如果出现脖子发僵硬，都可用。许多高血压的病人，没有头昏，眼睛干涩、耳鸣都没有，但是他说有颈椎病，他血压高的时候颈椎就会发僵、发硬、头昏，后脑勺发僵。这是一个特点，第二个特点，颈椎病的病人，他体位变动，都会有一些不舒服，这些病人都是在血压高出现这些问题，这些都是需要加些葛根，降压效果才会好。
但是另外一些情况，所谓颈椎病引起的高血压，这些病人，你用葛根汤了或者柴胡葛根汤治疗之后，发了邪之后，他的脉可以恢复到柔软，血压可以恢复正常。有时候颅压升高我们也加葛根，不加葛根效果就不好。这些病人他的热型不是往来寒热的热型，热是身热，从张仲景行文来说，如果表证叫发热，阳明热都叫身热，就是全身滚烫的意思。多半阳明主肌肉。表证是体表热，发热是在体表，你触摸一下，这个病人身上很烫，体温是39度40度，你再摸一摸又不是太烫，它的发热发在表。
身热是什么问题，就是头上烫身上也烫，而且你越摸越烫，就像蒸笼一样，蒸蒸发热，这说明阳明里热已经起来了，只在肌表。手足温，他没有说手足烫，如果手足烫口渴，以我的临床经验，大半是用小柴胡汤加石膏。如果是颈僵，加葛根。如果他体温很高、无汗出，我们还要加麻黄。郑钦安有一个柴胡葛根汤。这个方子大致就是一个三阳合病的方子。高烧的病人不退，柴胡加葛根汤治疗小孩高烧，特别有效果。这是不辨证的一个方法。按张仲景的路子就是一个三阳合病的病人。体温很高发烫，越摸越烫，这是一个特点，第二个是无汗出、脸上通红、高烧不退，还有不想吃饭，就是少阳证，太少阳明三阳合病的情况，邪是在阳明经，所以他烧得很高。用这个方子都是吃的效果很好。
但我认为还要辨证不能套用这个方子。不能见到高烧都用这个方。为什么高烧？因为表闭了吗，因为阳明里热已经起来。汗不出加麻黄。所谓体若燔炭，汗出则散。不出汗，烧退不了。柴胡你用到15克用量比较大，也有透汗作用、透表作用，所以张仲景为什么没有加麻黄，如果这个病人身上痛无汗我是一定要加麻黄。恶寒不太重，没有身上痛，也可以不加麻黄。因为柴胡用到24、25克，它有很好的透表、透邪、退热作用，它能发这个表，这个表它能够发出来。所以不必加麻黄，但是多半要加石膏。如果这个病人没有出现明显的右脉浮大口渴，阳明的热不太明显，有口渴的情况怎么办呢？加天花粉。如果没有明显的恶心呕吐这些情况，舌苔不腻，大致也要去半夏。根据张仲景的加减法去了就可以。
少阳证的特点
下面我把相关的一些条文放在一起讲就更好理解。101条，伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。说的很清楚，不管是受了风寒还是中风，外感病出现柴胡证，见到一证就可以，与内伤病不同，内伤病有时出现胆郁、肝胆郁，会见到类似柴胡证，但不是柴胡证。新病，不管是中风、伤寒，外感感冒期间，新出现的这种柴胡证得一证就可以。
前面我们讲过柴胡汤的四大证：往来寒热、心烦喜呕、默默不欲饮、胸胁苦满，包括口苦咽干目眩、两耳无所闻、目赤，胸中满而烦，耳朵胀痛、包括脉细弦、脉沉弦，这都算。抓住这些证，包括病人所说的头痛，太阳穴的疼痛，只要抓住其中一点就可以。包括前面说的脉弦细、头痛，这个头痛是少阳的头痛，两侧头痛，包括耳后淋巴结肿痛，也算。
还有一个特点，少阳证的鼻子堵塞，是单侧鼻孔堵塞，它很少两个鼻孔堵塞，这是我摸索出来的辨证要点。包括咽喉疼痛、淋巴结肿大、腮腺突然起来也算。所以这个一证，主要是少阳经证。所以六经辨证肯定跟经络有关系，不能没有关系。所以，你把经络循行、少阳经循行部位出现的疼痛都包括。张仲景所说的六经辨证的经不是简单的经络的经，而是，内连脏腑外络肢体，同时兼有三阴三阳六气在里面，他是一个很好的辨证体系。
服小柴胡汤后的特点
“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复予柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”。如果有柴胡汤的病证，你用下的办法，但柴胡证还在，好事，说明邪没有内陷，没有出现坏证变证，还是要给柴胡汤吃。但是会出现一个转归，你要向病人说清楚。“必然蒸蒸而振”，必然会先打寒战，再出现发热，然后再汗出而解。就是这样一个规律。如果病人比如说用了清开灵，用了牛黄上清丸、用了泻下的药，你都要问清楚，了解这些药会不会伤了正气，伤了里气可能会出现一个战汗而解这个情况，你要跟病人说清楚，不然他就埋怨你，也可能药吃了一半就不吃了，不再找你看了，这都有可能。
为什么会出现这种情况，因为下了之后正气受损、胃气受损，胃气受损之后，他要调动全身的机能，聚集能量，才会战汗而解。所有战汗而解都是卯足了一股劲儿，有时一战而不解，那告诉你什么？他的胃气虚得比较重，如果两战而不解，那你肯定毫无疑问人参要加量，饮食要清淡。一战而不解，脉弱的病人你最好用人参，用党参要加量，这说明他的里气已经虚了。加黄芪不行，加黄芪要助少阳的热，他有不利的一面。因此，不管是用过吐下的病人，还是用过清开灵清热的病人，体质比较差的人，或者脉弦细带无力这样的病人，你都要考虑扶正药要适当加量一点。人要活，机法要圆活，这个活是要根据病情的情况、体质的情况。另外饮食要清淡不要凉的，有的病人没有经验，吃完药以后接着吃个橘子，吃个苹果，好了，这个药就整个凉了，卫气就鼓舞不起来了。
我们说营卫营卫，它滋生于下焦，开发于中焦，不管喝桂枝汤或者什么，你都不能吃凉的东西。你看生姜大枣，这些都是温胃啊！振奋腠理。把肌肉开发出来，发汗出来，你若吃凉性的东西，毫无疑问，这是起一个反作用，一个它往下面走，第二个它凉了之后，宣发开泄的能力就下降了。这也是一个很大的忌讳，所以病人看了之后效果好不好？也与这个服法有关系。
伤寒后胃气虚的特点
在伤寒里面，胃虚往往都是胃的阳气虚了，胃的气化功能下降，出现了痰饮水湿。在温病里面，胃虚可能指的胃的津不足，津液少了，使病人不能寒战汗出，热病得解，这个时候只能通过益胃阴，补充胃液，胃液足了，病人才能汗出而解。温病里面特别重视战汗而解。温病的战汗而解，有两大部分：一种是湿温病的后期，正气虚弱湿不化；一种是，发白㾦外透，需要战汗而解。这都是要扶正，清热养胃。还有一种就是，你刚才讲的，温热病，发烧久了之后，汗已经伤了津液，他无津液入汗。他自己的元气够，但是没有津液，这个时候需要用芦根饮，五汁芦根饮。这种方子才能补汗源，才能退烧。实际上中医治疗热病、急性病效果非常好，慢性病慢一些，但是我们把急性病、感染这一块都丢了。今后应该把这一块阵地抢过来。只有把伤寒温病都融会贯通了，这些都不成问题。像《伤寒瘟疫条辨》的升降散主要是透，透邪外出、清热解毒。关键是用这些方法都不能死，要掌握它的精神，我们的基础还是打在伤寒温病这一块，升降散关键是要透，只要掌握他的精神——透就可以了。把这些思路用好，融会贯通了。《伤寒瘟疫条辨》的十五个方子，都是升降散的加减。在温病里面用的多，透邪、搜风透邪。
病案分析淋巴结肿大——兼谈消瘰丸的组方规律
有一个病案，女性，右侧腮腺淋巴结肿大，多个小结节肿在一起了。用了小柴胡剂，加升降散，加上消瘰丸治疗。开始治疗的时候效果很明显，曾经有一次明显的消肿了，肿也变软了。但是下次来的时候，肿又变大了，变硬了。这种情况要找一找，是否有什么东西没入戏？
柴胡剂，说的是在这个经络上有问题。柴胡剂说的是这个病在少阳。消瘰丸说的是病在后面，消瘰散是陈锺龄发明的方子，他拟这个方子的思路是什么呢？因为肝主筋，当肝的阴血不足了之后，肝经的风火内动，风火内动之后，就会郁热生痰，痰结在那个地方，这是筋的病变。所以他用元参滋阴降火，第一滋肝肾之阴，因为元参是黑色的嘛，可以入肾，它可以滋肾阴、养肝阴，同时降火，解决阴虚，肝血不足，血虚生风，筋的病变。第二个牡蛎咸能软坚，能化痰散结，还能滋阴平肝息风，这个药一药多用，它能滋阴平肝熄风，又能化痰软坚散结，第三个药是贝母，他没有说是川贝还是浙贝，贝母能够清肺平金，清金平木，而且也能化痰散结，所以选择这三个药打成粉。这个方子的组成是肾肝肺同时治，滋阴平肝熄风化痰软坚散结，对肝肾阴不足有效。
我们说，淋巴结肿大有很多原因，如果是外邪引起来的，感冒引起来的，多半邪入少阳，那用柴胡剂。如果是内伤生气激起来的话，多半是从厥阴治。消瘰散是从厥阴治。另外，如果老吃清火的药，是不是也要用消瘰散治疗，有没有肝气郁、脾胃寒或肝寒的问题。这个只是经络有些不通，同时有中焦痰饮上逆的情况。
我们学经方学古方主要是学有思路，为什么用它？他的体质符合不符合？他的病机符合不符合？套用古方必须先病机要符合。像这个病例，病人比较胖，胖说明什么问题啊？胖说明脾虚，她的月经也不好，她三十多岁也没有家庭，可能会有肝郁痰结。在此之前她曾有过发烧。如果是内伤起病的，可以用半夏厚朴汤打底去治，或者再合消瘰散、夏枯草，这是有热的话。如果没有热的话，说不定这些都不能用，还要用些温性的药。很多人在这个成方里面打转，他没有把每个成方的病机搞清楚。高手就是先搞清病机，再根据病机选成方，不能盲目套成方。
少阳病腹痛治疗思路——兼谈阳脉阴脉及涩脉
伤寒论第一百条：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之”。这告诉我们一个大法，什么叫阳脉涩，阴脉弦，左为阴，左边主肝肾，左边主心血肝血肾精，所以左脉是主阴的。右脉为阳，右脉主肺气脾胃的阳气，肾阳命门之火。所以右脉出现一个涩弱之象，左脉出现了弦脉，这种情况说明脾胃虚，肝脉弦，肝乘脾，这种脉脾胃又弱肝脉又弦，“法当腹中急痛”，按理说腹部会出现拘急疼痛，肝乘脾。
第二个解释，浮取为阳，沉取为阴，当然指的是右脉，如果说右脉脾胃的脉，浮取是涩弱之象，重按下去带弦，这也是肝乘脾的现象。如果右脉是弦弱之象，特别是右关脉出现弦弱之象，都有可能出现腹中急痛。这种病人是因为肝乘脾，脾胃虚，这种病人应该先用小建中汤治疗。
小建中汤就是桂枝汤加重白芍，白芍是一个养肝平肝的药，桂枝汤是一个治疗脾胃的药，我们知道桂枝汤里面的生姜大枣甘草桂枝，都是温脾胃养脾胃的药，芍药是一个养肝的药，桂枝汤就是一个典型的肝脾两调的方子，小建中汤更是肝脾两调，小建中汤怎么调肝脾？肝血虚就会肝旺，肝旺就会乘脾，乘脾就会腹痛腹胀，所以这种脾胃虚寒的人，腹中急痛就是肝乘脾，所以这种病人就是用小建中汤温脾胃，养肝血来治疗。如果这种病人还没有好，仍然还有腹痛左脉弦，说明这个病人还有少阳证。
因为伤寒起病，受寒起病，出现阳脉涩弱，脾胃的脉右脉是一个涩弱之象，为什么涩脉是指阳气不足呢？什么叫涩脉？如病蚕食叶，这个脉很缓带有无力，流得不畅通，一主气血亏虚，二主血脉瘀阻。还有一种说法，涩脉主什么呢？涩脉的形象如轻刀刮竹叫涩，轻刀刮竹子，你会发现很不流利，很难快速地刮下去，这就是涩。那多半是有邪郁，邪阻滞在里面，如果你细问下去，多半会有气血亏虚，正气不足，所以，血液流行的特别缓，带有缓慢无力。如果右脉出现一个涩弱无力，左关脉出现一个弦脉，特别是右脉出现一个涩弱，多半提示这个人有脾胃虚弱气血不足，左边关脉是弦可能是肝乘脾，可能是少阳证还没有好，兼有少阳证。那么针对这种人不管他有少阳证，还是没有少阳证，但是因为右脉涩弱，这个人虽然是感冒了，但是因为他气血亏虚了，脾胃不足，脾胃虚寒，所以我们要先用小建中汤，补气血温脾胃，不能先用小柴胡汤。
张仲景前面说了，如果没有涩脉，阳脉涩弱的情况，这种出现腹痛的病人，就去黄芩加白芍就可以。因为他腹痛，肯定有肝乘脾，胆乘脾，脾胃本身又有虚寒的情况，所以去黄芩加白芍，就行了。柴胡配白芍，既能解外邪又能防止肝乘脾，所以一箭双雕都能解，而且把脾胃虚寒顾得了。如果用了小建中汤温中健胃补养气血，这个腹痛仍然没有好，脾胃恢复的差不多，腹痛还在，左关脉还是弦，还是有邪在少阳不好，我们这个时候再与小柴胡汤治疗。
这里面强调什么问题，从这两条来看，一个是小柴胡汤证出现了腹痛，要去黄芩加白芍；小柴胡汤出现了心下悸有停饮，脾胃虚有停饮的病人，要去黄芩加茯苓；从这一条来说，说明了一个问题。这样的病人也没有先用小建中汤治疗，说明一个问题，说明脾胃虚寒比较重比较明显的病人，比如说腹痛心悸啊，是不能直接用小柴胡汤治疗，因为用小柴胡忌讳在哪里？忌讳在黄芩，因为黄芩苦寒败胃，伤脾胃。
黄芩的特点——从两个病案看黄芩
在厥阴病中有一条，特别讲到了。厥阴病333条“伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此为除中，必死。”就是说伤寒如果出现脉迟弱的情况，你就是有热，用黄芩也是不行的，黄芩用了之后就会出现脾胃腹中冷，不能食，会除中，会出现脾胃衰败的情况，这进一步说明了一个情况，黄芩这个药有脾胃虚寒、脉见迟、阳脉涩、脉见弱、或者有腹痛，或者有心悸这样的病人，对于脾胃虚寒的病人是禁用黄芩。如果这个病人，他没有很典型的，没有腹痛，而只是胃痛，能不能用啊，也能用，腹痛是脾阳受损胃痛是胃寒，程度上要轻一点点，也就是上腹痛和中腹痛是有区别。
下面举个病例这样比较有说服力，有一个花工，他就是长期胃痛，总治不好，他找我看，他的左脉，弦滑有力，右脉也是弦偏无力，但也不是那么无力，他有胃痛口干苦，有乙肝，我就是用了一个小柴胡汤，合小建中汤，小建中汤没用饴糖，他疼的不是那么厉害，也不是那么严重，怕吃凉东西，口干苦，就是少阳证肝胆郁火同时有脾胃虚寒的这些特点，但是以胃痛为主不是腹痛，第一不是腹痛第二个是两边的脉都比较有力，我就给他用了小柴胡汤，加上桂枝加芍药汤，他的体质还挺好，吃了之后，他的疼痛马上明显缓解。这个方子没去黄芩，为什么没去黄芩呢？这位病人虽然有胃痛他也怕吃凉东西，但是他是胃痛不是腹痛，这是第一点，他在上不在下，脾阳还没有太受损；第二点他没有心下悸，而且右脉也比较弦有力，更不带迟缓之象，更不带无力之象，所以我没有去黄芩。这个病人吃了效果非常好。
下面我再说一个效果不好的病人。她是我的婶娘，我堂兄的母亲。他有甲减，消瘦贫血，体质特别差，她有口苦咽干呢，恶心呕吐不想吃东西啊，发烧这些都有，我用了小柴胡汤，后来我用了附子30克、人参30克，加进去，吃了之后，腹泻得非常严重，差点儿就要拉死了，病人就不敢再吃。老年人呢，你看他的精神状态看他的体质看他的面色，他都不是太好，但他的脉会是浮中弦滑有力，但是真正按下去都是芤象，这时候用黄芩要非常慎重。尤其有很明显的迟脉、涩弱脉、腹中痛心悸的时候，是不能用黄芩的，用了就会出危险，病情就会加重。张仲景讲了，彻其热，腹中冷还不能食，甚至还会出现除中，除中是什么呢？脾阳衰败就要死人。有些医生发现，小柴胡汤吃了以后通便特别好，原先大便秘结，现在大便通畅，再过几天大便稀溏稀薄，这就说明已经伤了脾阳了，这就是说明治过头了。所以曰本曾经出现一个小柴胡汤风波。小柴胡吃多了以后出现肝损害，那不是一个简单的肝损害的问题。所以这个药用得不好，是会出问题的。
小柴胡汤治疗禁忌
再看这一条，小柴胡汤治禁。98条：“得病六七日”，这不管伤寒中风感冒了，得了六七天，“脉迟浮弱”，你看看迟脉见了，弱脉见了，浮可能是表也可能是里虚的、虚劳的情况，“恶寒，手足温”，手足温说明脾阳还没有衰败的情况，有恶寒、恶风寒，这说明一个什么问题？外感风寒，脾胃阳气甚至脾肾阳气大虚衰这种体质的人，遇到糊涂医生，一下子用了泻药，就出现一个“不能食”，已经不能进食，“胁下满而且痛”，满说明邪陷少阳胆郁的情况；痛呢？说明这不是火是寒象引起来的，这个痛就是寒，“面目深黄”，眼睛和肤色都变黄了，脾胃虚寒、胆郁，这说明是一个阴黄的情况，“颈项僵”，因为太阳表证还没有除，“小便难”，三焦也不畅，小便难就是小便滴滴哒哒排不出去，小便少；这就是西医所说的黄疸，从这个病人来说是阴黄，“与小柴胡汤，后必下重”，这个是时候你给他小柴胡汤，吃了之后下重。下重就是想排也排不出来这样的情况，一方面肝胆郁滞的表现，另一方面脾肾虚，这个黄疸好不了。同时出现了迟弱脉的病人，要小心，用黄芩要非常谨慎。吃了之后不仅不好，把人家搞成一个肝炎、肝损害，也可能是一个药物性肝损害，出现一个黄疸，这种病怎么治呢？这个病唯一的办法就是用茵陈术附汤。
谈疏肝药的选择问题——谈柴胡、茵陈与川芎
刚才谈到，黄疸属于阴寒的，用茵陈术附汤。茵陈术附汤也有解肝郁的作用。我们过去都被老师洗脑了，以为有肝郁的病人都一定要用柴胡，这是有问题的。柴胡对哪些有用？邪郁少阳，邪要从外面透出去。邪在经在表，在出口，不在里面。这种时候要从里面去透邪，从里从少阳三焦少阳胆经，把这个邪风邪寒邪透出去，这个时候需要用柴胡。但是如果邪热，少阳胆经的热，已经入了腑，除了阳明胃肠，入了胆腑，这就不必用它了。你看这时病人腹痛，腹泻、胆热、里急后重，这个时候用就没有必要。本来邪已经归了腑了，只要从腑一股脑儿弄下去就行了，你非要从腑里扯到经里，再从经里扯到外面去，这肯定是不行的。是不是用柴胡，就是看他的邪，是不是在少阳三焦经、胆经，而不是在腑，如果已经归腑，归腑就从里治，归经，三焦经，少阳胆经，就从表治。就是要把邪透出去，柴胡就像一个风药，发汗药，把邪从表透出去。有往来寒热，胸胁疼痛，邪在经不在腑。你怎么知道不在腑啊？因为没有往来寒热，等等这些经证的特点，只有腑证的特点。另外针对黄疸的病人，没有风邪没有寒邪，这样的病人不用柴胡，就用茵陈。
茵陈是一个非常好的利胆的药。它也可以疏肝利胆，他对于胆经不利，肝经不畅它有疏肝利胆的作用，也跟柴胡一样的，它只是不朝外面透，他往里走，顺着胆腑把这个肝胆郁火、湿浊排出去。所以也有很好的利胆降黄疸的作用。利就是朝下面走，柴胡是朝外面透，像发汗一样朝外面透，茵陈是疏肝利胆，让肝胆这个炎症消除，同时能让这个胆汁排泄畅通，从胆腑从大肠排出去，达到降黄疸的作用。这时就不必强行朝外透，顺着从胆腑把胆汁排下去。只要排泄畅通就能达到很好的退黄作用。如果这个病人还有表邪的情况，那是需要朝外透，需要用柴胡透。
如果有黄疸的病人，是一个有表证的病人，那么张仲景也会用别的方。麻黄连翘赤小豆汤，包括茵陈五苓散，里面有桂枝，他都是强调，邪有在表的情况要透出去。如果没有在表的情况，如果在太阳表可以用麻黄去透，如果在少阳表用柴胡去透，如果是在阳明的表，葛根啊、桂枝都是透表的药，都是从表走的药。如果这个邪已经归腑，归胆腑了，黄疸已经没有表证的时候，你就用茵陈就比其他药都管用。
麻黄连翘赤小豆汤也是，透黄疸的。也就是说黄疸的病人，如果有表邪的时候，他是另外一种路子回头再讲。他是伤寒郁热在里，身体发黄，麻黄连翘赤小豆汤。那是有表的情况。一方面要表邪透出，一方面要利胆祛湿。如果邪已经完全归胆腑了，没有表邪，没有恶风，没有寒热往来，没有经证的表现的话，就不必透邪于外，使用茵陈就可以了。我的意思是说不要学药学僵化了，不要见到胁痛就要用柴胡、见到黄疸就用柴胡。不要学得教条了。舒肝的药柴胡能发表透邪，就把邪像发汗一样发出去。茵陈是邪归于腑，胆腑，胆腑不利，梗阻了，出现黄疸。茵陈也能利湿退黄，也能疏肝利胆，它也有很好的疏肝作用。
正确恰当理解疏肝药，比如说酸枣仁汤，里面的川芎就是一个很好的疏肝药，川芎叫做血分气药，酸枣仁汤中的酸枣仁，养肝血养肝阴安心神，那么肝旺它肯定就会乘脾，它就会影响脾胃，影响脾胃之后它就会生痰，生痰就会痰迷，就会出现心悸，睡着之后老惊醒，所以茯苓这个药即能宁心定悸，又能除饮，也能安神。另外，生甘草还能缓急，还能清热，既能缓肝急又能清热。另外还有很重要的一个川芎，按理说肝血不足应该用枣仁柏子仁当归白芍，用枸杞子都合适，那你为什么用川芎？川芎是血中气药，它对血分的瘀阻有效。我们讲失眠，虚劳虚烦不得眠，肝阴虚肝血虚失眠，就是肝血虚血不归肝，你长期血虚了之后，失眠了，焦虑啊，这个血就很难归到肝，这个时候养肝的药有枣仁，宁心定悸的药有，缓肝急的药有，就缺一个什么药，就缺川芎这样一个引血归肝的药。川芎就是把通路打通，肝血有不足，人又睡不着，就是用川芎把这个通路打通。通路打通了这个血就自然归肝了。这不是空说的，确实有临床和理论实际依据的。川芎是血分的通肝经的药，也能疏肝。所以，我们要根据病人所表现的实际情况，恰当地选用疏肝药，不要来了谁都是柴胡。这就是药证没有学好，滥用药。
少阳转阳明的情况
“服柴胡汤已，渴者，属阳明，依法治之”。如果柴胡汤喝了之后，还出现口渴的情况。说明不仅邪陷少阳，而且，邪陷阳明。这个病人的早期，有没有阳明的情况？实际上是可以看得出来的。它会出现口边渴，舌边干燥，右脉偏滑偏大，体温明显很高高热。
不适合用小柴胡汤的情况——兼谈吴茱萸汤证、五苓散证
“本渴饮水而呕者，柴胡汤不中予之也”，如果这个人出现口渴，饮水则吐，很简单，这可能是胃里有停饮了，胃虚有停饮，柴胡汤肯定是不行的。“食谷者哕”，吃东西则哕、打嗝，这是一个胃虚还有停饮的病人，这就是典型的吴茱萸汤证。如果口渴很明显很厉害，那就不是吴茱萸汤证，而是五苓散证。胃虚有停饮，口渴的很明显，很严重，这就是典型的五苓散证。五苓散证也说了：“本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”。说的很清楚，胃虚有停饮，心下痞满，包括后面说伤寒脉浮发热，“脉浮微热，小便不利，渴欲饮水者，五苓散主之”。还有一条：“口渴欲饮，水入则吐，饮热水，五苓散主之”。五苓散我们回来再讲。我们需要正本清源，有的时候可能会颠覆教材的一些观点。如果口渴饮水则呕，柴胡不中与之也。这说明他胃虚寒有停饮。如果很口渴饮水又吐，那就是五苓散证。如果说没有口渴饮水则呕，食谷则哕，这是一个吴茱萸汤证。有的时候两方兼有都有可能。
少阳病出现脾胃虚寒情况的处理
前面的都是一些铺垫，也就是说少阳外邪入里，外邪就是人感冒之后受寒受风之后，或者感染了外感病之后，如果出现了脾胃虚寒的脉证，但见其一黄芩要去掉。那些脉证啊？右脉涩弱，尤其是右关脉涩弱，这是一条。第二，脉浮、脉迟弱、脉迟脉弱，或者是有腹中痛，腹中急痛或者有心下悸，这种情况提示脾胃虚寒，胃有停饮的病人，我们不能用黄芩的，即使是有少阳证也不能用黄芩。如果一定要用小柴胡汤，有两种办法：去黄芩用，用柴胡生姜透邪，表也能解火郁发之，这样，肝胆有郁火，少阳有郁火，一升散，一透，大致也能解，因为他化热化得也不是太重，这是一种情况。第二种情况脾胃虚寒特别重的人我们仿照张仲景的经验，先用小建中汤，或者是用其他的方子，附子理中汤啊，桂枝人参汤啊，先治脾胃虚寒，回头再治少阳证。
还有一种情况就是脾胃虚寒的体质有，但是脾胃虚寒的症状不是太明显，有个方子柴胡桂姜汤就是针对这种体质的。
柴胡桂枝干姜汤条文讲解——兼谈什么是小便不利
下面我们看看柴胡桂枝干姜汤张仲景是怎么说的。147条：“伤寒五六日”，邪容易传到少阳，“已发汗而复下之”，发了汗还没有好，因为邪在少阳，他当然不会好，这时又用下法，这就麻烦了，因为下就容易伤胃，造成脾胃受损，脾阳受损，“胸胁满微结”，胸胁满，是邪郁少阳，少阳有郁滞，少阳的经脉不畅通，“微结”，要和148条，连在一起看，他很可能是一个阳微结，大病时也可以见到，但是，也可以理解为伤了脾胃阳气，阳气伤了之后产生水饮，肝胆郁滞把这个水饮、痰饮结在胁下，也可以这样理解。但是，多半是阳微结，大便有些秘结，大便干结排不出来，几天不能解大便，“小便不利”，小便也排不出来，小便很少。
小便不利是什么意思我问了很多人，许多人都搞不清。正确理解小便不利，对于临床辨证，也是一个非常重要的要点。比如说平时，一次尿量很大，最近几天，一次尿量没有那么大。你喝进去五杯水，解出了一杯水，这就是小便不利。再有一种情况就是自己的感觉。比如说老年人，前列腺肥大，排尿的时候嘀嘀嗒嗒的，也叫小便不利。尿路感染之后，小便的时候，有很明显的不舒服，也叫小便不利。总之排得不畅通就叫不利。张仲景说的小便利，都是指得小便特别频，叫小便利。小便自可是正常。他对小便，有几个形容，一个是小便自可，指的是小便正常。还有一种情况是小便利，指的是小便次数特别多，喝了水就马上去。还有一种情况就是小便不利，喝点水它排出来的比较少，尿量减少就是小便不利。
“渴而不呕”，这个人有口渴的情况，但是不呕，说明这个人没有胃虚停饮的情况，但是他有脾虚，胃不虚，但是脾受损了。“但头汗出”，这个病人郁火都往头上攻，头上有郁火，因为他胃不虚，“往来寒热”，寒一阵热一阵，寒热交替，“心烦”，少阳胆经、少阳三焦经有火。这个病人所有的表现，指向一个问题，指向少阳胆经、少阳三焦经，出现郁火向上攻，心烦喜呕，但头汗出、往来寒热，火在表在躯壳，甚至热有伤津的表现，从大便微结、小便不利来看。上焦郁火，中焦没有明显的症状，下焦有二便不利。这个病人是一个少阳胆经有郁火、少阳三焦经也不畅通，同时这个病人火都往上攻，口渴心烦，但头汗出，甚至口苦的情况，这个病人的阳气往上面走，下面的阳气就会少，所以就会影响大小便，我们知道膀胱是州都之官，气化出焉，没有阳气津液也下不来，所以大便也干结，小便也不利。这种病人容易出现一种上热下寒，这个下寒并不是下焦的阳气虚，它只是脾阳受损了。火都攻到上面了，所以下面的阳气相对不足。
| 
|Archiver|手机版|导航中医药
( 官方QQ群:110873141 )
IP卡
狗仔卡
发表于 2015-10-16 18:15:18
收藏
分享
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
发表于 2015-10-16 20:01:17
楼主