[原创]气解伤寒

李国栋

[watermark]气 解 伤 寒
李国栋
    《伤寒论》是一部中医临床学的方法论。该书以组方严谨，变通灵活，方证相应效若桴鼓著称。然《伤寒论》成书年代久远，由于历史的原因，虽有历代数百位医学大家注解，学习起来仍有不少难解之处。对于有争论的条文，更是一家有一家的伤寒之解，令后学莫衷一是。怎样学习才能领会《伤寒论》的精神实质呢？笔者在学习和实践中，感悟到《伤寒论》全书都是以气的升降出入之变化机理为务，对人的病理过程进行论述。因此，以“气”为着眼点学习《伤寒论》，更易于理解经方方证的组方意义，从而准确、灵活地应用经方于临床，做到方证与实际相统一，取得如鼓应桴的临床效果。
何谓“气”呢？《黄帝内经–灵枢﹒决气篇》曰“上焦开发，宣五谷昧，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。”此之谓气，是指若雾露之性状的物质。把雾、露分开来解：雾，具有轻清升发之性；露，具有重浊降敛之性。这样来认识气，就可以得出“气”分阴阳的结论：雾是阳气，露是阴气。引《金匮要略》条文为证：“邪哭使魂魄不安者，血气少也。血气少者，属于心。…阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。”此条之阴气即指血气，血气具有收敛之性，属阴。这样辨析，就明确了，人体内的血液属阴气，津液属阳气。
阴气与阳气就是人体内的正气。正气，是指在人体内运行通畅的血液和津液。正气降敛时就是阴气，如荣气、如尿液，正气升发时就是阳气，如卫气、如汗液。若正气在人体组织、脉络中运行受阻而出现郁滞的状态，即由正气变为邪气。邪气也有阳邪与阴邪之别。津液升发时运行受阻，热壅而致积滞变性，是阳邪。津液降敛时运行受阻，寒凝而致积滞变性，是阴邪。中医学的阴、阳、气、血，正气、邪气等，都是看得见和摸得着的。
明确了气的概念，对临床实际就有了指导意义。例如人参益气，实质上益的是什么呢？益的就是津液。承气汤攻邪，实质上攻的是什么呢？攻的是壅结的津液。邪热津液壅结于上，大便硬结秘闭于下。不攻除壅结的邪气，就不能清除结硬的大便。
鉴于对气的认识，笔者不揣浅陋，试以“气”解《伤寒论》条文之病机，旨在与同道交流。错误在所难免，敬请行家同道不吝斧正。
另据《伤寒论》文体应为论述文，因之对以问答形式出现的条文，均不附言。
《伤寒论》序曰：“…虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”仲师之思，在于“见病知源”，本此精神学习伤寒论，才能悟伤寒之方，师伤寒之法。
一、辨太阳病脉证并治上
1．“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”
脉浮，是人体的阳气与客居在体表的邪气分争，拒邪入内而发生的阳性反应。头项强痛，是邪气在头项，经脉津血运行不利，津液郁滞不运而发生强痛不舒的表现。恶寒，是邪气郁滞在表，表部津液运行不利，津液郁滞阻遏气血正常运行于体表，体表组织因之失养，所以恶寒。
2．“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。”
太阳病时病发，具有发热、汗出、恶风、脉缓等证候者，取名为中风。发热为卫气强郁，汗出为荣气弱郁，厥阴气弱则腠理开，腠理开则恶风，荣气弱则脉缓。脉缓是缓而无力，与脉紧相对比，而不是和缓之脉。
3．“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”
太阳病时病发，具有发热、恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧等证候者，取名为伤寒。发热，为津液郁滞在表、卫气壅滞不运所致；恶寒，为邪郁肌表，阻遏气血运行，给养不足所致；体痛，为正、邪气俱盛，邪盛客表，不能入里，也不能出表，刺激机体所致；呕逆，为胃气不得旁达于外而上逆；脉阴阳俱紧，为卫气壅滞而向荣气渗透，荣、卫气俱郁的表现。
4．“伤寒一日，太阳受之。脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”
伤寒一日，按一般规律是邪气客居人体的太阳部位。脉若静者，脉没有明显数、急，为不传于里。颇欲吐、躁烦是少阳证征象；躁烦，脉数急，是阳明证征象；少阳、阳明征象若见，为邪气传里。
5．“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”
此接上条，伤寒二三日，若阳明、少阳证征象没有出现，为邪气仍客居在表。
6．“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出；若被下者，小便不利、直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”
太阳病时病发，具有发热而渴，不恶寒之证候者，为温病。发热而渴，为里有邪热，热灼胃津而渴，表无邪所以不恶寒。若误用汗法，汗伤表津，里热熏蒸以致身灼热，取名为风温。里热炽盛熏蒸，迫汗外出，迫脉阴阳俱浮，呈现脉浮滑；身重，为热壅湿聚肌体；多眠睡，为热盛神昏；鼻息必鼾、语言难出，为热邪上涌所致；若误用下法，伤人阴血，阴亏则小便少即不利；血亏则目圆睁直视不瞬；误下邪陷则伤正，正气失去约束功能而发生大小便失禁；若误用火攻法，伤人津血，轻的会出现身体颜色发黄，重的会出现惊痫、瘛疭的热盛动风之状；若误用火熏法，这样一错再错，耗竭病人津血，一错还能延续时日，再错就会促进病人死亡。
此条说明，温病禁汗法、下法、火攻法。那么只能用清法。其义同白虎汤证，禁汗禁下，其性质即是少阳证。
7．“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七、阴数六故也。”
发于阳，是发于太阳；发于阴，是发于厥阴。发热恶寒和无热恶寒，是医生对病人体质类型的辨别。古代没有体温计，发热和无热，当是指人用手抚摸身体的感觉而言。邪壅太阳，体表无汗温度热、甚或滚烫；邪郁厥阴，体表汗出温度不热、甚或发凉。
8．“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”
太阳病至七日，因时日推移而正气渐复，邪气渐衰，且七日为太阳经气行其经尽之期，正复邪去而自愈。若欲作再经者，是邪气客居太阳部位有欲再经之征。针足阳明，使胃气通畅，阳明正气充盈，以助太阳正气祛除客邪，使邪气不得再经，经不传则愈。
9．“太阳病欲解时，从巳至未上。”
太阳病病发时与病愈时，皆与太阳经气运行有关。太阳经气运行不利，太阳病时人之阳气难得天之阳气之助，易病发太阳病；太阳经气运行通畅，太阳病时人之阳气易得天之阳气扶助，太阳病易愈。
10．“风家，表解而不了了者，十二日愈。”
风家，指太阳中风即厥阴型体质者。此条印证了第7条：发于阴，当为发于厥阴。
11．“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”
此条是对第2、第3和第7条的解释。“太阳伤寒证”，病人阳郁无汗皮肤发烫，是为身大热。身大热却恶寒，为寒在骨髓之义，得衣恶寒不减，因之反欲得衣。麻黄汤中桂枝伍杏仁行血中之气，化骨髓之寒，桂枝伍麻黄行气中之血，泄肌腠之热，是之义。“太阳中风证”，病人一阵一阵汗出，汗出时皮肤发凉，体内闷热。汗出是虚阳外泄，所以皮肤发凉。虚阳外泄，客热邪气仍滞郁体内，津失则邪热更郁，因之体表虽凉反而觉体内闷热，是为热在骨髓之义。此时若近衣覆被，则汗出增多，郁热加重，感觉闷热有加，若揭开衣被，遂又感觉寒凉刺骨。既不敢揭开衣被，又不能近衣覆被，患者常常将衣被撑起，让身体与衣被保持一个适度的空间，此即“身大寒，反不欲近衣”的表现。意即“寒在皮肤，热在骨髓”。“身大寒，反不欲近衣”，是桂枝汤证的特有表现。桂枝汤中芍药行血化郁，泄骨髓之热，桂枝行气解郁，发肌中之寒，是之义。
12．“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。…适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”
太阳中风病，“阳浮而阴弱”，即卫弱则轻取阳脉虚浮，荣弱则重取阴脉缓弱。卫气虚浮者，虚热自发，荣气缓弱者，虚汗自出。
鼻鸣，为鼻腔粘膜及脉络拘挛不通，津液郁滞不行常道，外溢则为鼻涕，阻塞鼻腔通气不畅，呼吸时发出啸鸣音。鼻涕出与汗出同理，一为鼻腔组织拘挛不通而鼻涕外溢，一为肌表组织拘挛不通而汗液外溢。干呕，是气上逆，表现桂枝汤证的病机是向上向外。
桂枝汤的服法，“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”，此服法不可忽视。桂枝汤证荣卫俱弱，必然胃气不足，服热稀粥充养胃气，以助荣卫是其本意。“不可令如水流离，病必不除”，邪客肌体，必是有隙可乘，以“遍身漐漐微似有汗者”，是以正气祛邪，源源外发，势将邪气全面外祛。若大汗流离，必伤津液，肌腠组织因以疏松，给邪气留有空隙可乘，必客居肌体。后续服法，也不可忽视，“若不汗，更服，依前法”，依前法，是依然啜粥、覆被。“又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽”，一鼓作气，不给邪气以喘息的机会。这里有一个问题，为什么服桂枝汤，有“一服汗出病瘥”者，有“一日一夜服，周时观之”者，还有“服至二、三剂”者？究之是反映两个情况，一是体质较强或感邪轻者，一服则应，若体质较弱或感邪重者，一服药力不够，需再服或服“至二、三剂”。二是桂枝汤证的汗出，是一阵一阵汗出，而不是常自汗出。若常自汗出，就是荣气和，而不是荣卫俱弱了。所以桂枝汤证的服法，会出现一服不汗，更服、又不汗的情况。
桂枝汤方：桂枝9g、芍药9g、炙甘草6g、生姜9g、大枣4枚(擘)
用法：上五味，咀三味，三剂药同煮，共以水1400毫升，微火煮取600毫升，去滓，适寒温，服200毫升。服已须臾，啜热稀粥200毫升余，以助药力…
13．“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。”
太阳病时病发，具有头痛，发热，汗出，恶风等证候者，桂枝汤主之。
14．“太阳病，项背强，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。…覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。”
项背强，当无汗，一般为津气壅滞实证。此反汗出恶风，是为表部津液不足运行迟缓而致郁滞，项背部因邪气郁滞，阻遏津液疏布，呈现拘强不舒状态。葛根解肌兼益阴气，故桂枝加葛根汤主之。葛根有益阴气之功，所以“不须啜粥”。
桂枝加葛根汤方：葛根12g、芍药6g、生姜9g、炙甘草6g、大枣4枚、桂枝6g
用法：上七味；每三剂药以水2000毫升，先煮葛根，减400毫升，去上沫，内诸药，煮取600毫升，去滓，温服200毫升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。
15．“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。”
其气上冲者，是病机向上向外，人体正气欲祛邪出外。对于这样的病机，可以与桂枝汤；若不上冲者，是邪气不在上、不在表，或正气亏损，所以不得与桂枝汤。
16．“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”
太阳病三日，已发汗，若用吐、下、温针法不解者，是治坏的病，不可与桂枝汤治之。观其脉证，知犯何逆，随证治之。这是辨证论治的精神实质。随证治之，是要把观察到的脉证即四诊情况，经过分析判断，弄明白是何部犯何逆，然后根据观察到的证候变化而治之。桂枝汤的作用是解散荣卫之邪气，用于表部虚邪证。若其人脉浮紧、发热、汗不出者，此为表部实邪证，不可与桂枝汤。桂枝汤中芍药能滋阴气兼泄脉中邪气出荣脉，桂枝能助阳气通脉络发解肌中邪气，若用于太阳伤寒证，因其证为表实腠理不开，桂枝芍药实阳厚阴，加重表实，犯实实之弊。必须常常牢记，切勿误用。
17．“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”
素嗜饮酒的人病发热、头痛、汗出，此有湿热蕴里，不可与桂枝汤。湿热壅上，桂枝助热，两阳相得必气上作呕。
18．“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”
喘家患桂枝汤证，胸腹水气上逆，迫肺而喘，加厚朴、杏子散水气降逆气、助正发邪而平喘。
桂枝加厚朴杏子汤方：桂枝9g、炙甘草6g、生姜9g、芍药9g、大枣4枚（擘）、厚朴6g（炙，去皮）、  杏仁7.5g（去皮尖）
用法：上七味，每三剂药用水1400毫升，微火煮取600毫升，去滓，温服200毫升，覆取微似汗。
19．“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”
素有内热者服桂枝汤，助热伤津，必生痈脓之变。
20．“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”
过汗亡阳，汗出不止。小便难，四肢微急，难以屈伸者，均为津亏阳脱之变。以桂枝汤解肌调和荣卫，加附子温阳固脱止漏。
桂枝加附子汤方：桂枝9g、芍药9g、炙甘草9g、生姜9g、大枣4枚（擘）、附子6g
用法：上六味，每三剂药以水1400毫升，煮取600毫升，去滓，温服200毫升。将息如前法。
待续[/watermark]

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李国栋

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20条“桂枝加附子汤证”甘草用量三两，12条“桂枝汤证”甘草用量为二两，可见甘草益津气之用。
21．“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。…本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法。”
脉促为水气上冲，胸满为邪气入胸，阻遏胸中正气正常运行则胸满。此证是误下后，虚其里所致。芍药厚阴泄阳，有碍胸中阳气运行故去之；桂枝解肌发邪，以平冲气；生姜散水气助桂枝发邪出表；甘草滋阴气扶正，大枣养胃气固本，充实正气以防御邪气客留。将息如桂枝汤法，服药后啜热覆被，发汗祛邪外出。
桂枝去芍药汤方：桂枝9g、炙甘草6g、生姜9g、大枣4枚（擘）
用法：上四味，每三剂药以水1400毫升，煮取600毫升，去滓，温服200毫升。将息如前法。
22．“若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。…将息如前法。”
此条应是接上条“太阳病，下之后”，若微恶寒者，是下后表阳微，里气也虚，因之去芍药加附子以扶阳祛邪，将息如桂枝汤法。
桂枝去芍药加附子汤方：桂枝9g、炙甘草6g、生姜9g、大枣4枚（擘）、附子6g
用法：上五味，每三剂药以水1400毫升，煮取600毫升，去滓，温服200毫升。本云桂枝汤，今去芍药，加附子，将息如前法。
23．“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”
如疟状，一阵热，一阵寒，“一日二三度发”，系定时发作，属桂枝汤证；“其人不呕”，是无少阳证；“清便欲自可”，是无阳明证； “脉微缓者”，是与脉浮紧相对比，稍微呈现缓弱的脉象，不是桂枝汤证的脉缓弱，比桂枝汤证的脉缓弱要有力，比麻黄汤证的脉浮紧要稍微缓弱一些，此为欲愈的脉象。脉微而恶寒者，此为荣卫俱虚，不可再用泻实的治法。“面色反有热色者”，是与“面色缘缘正赤”性质相同，为阳气怫郁在表，只是怫郁程度不同。面色反有热色者系麻黄汤证，定时发作系桂枝汤证，二证程度都较轻浅，属桂枝麻黄各半汤证。
桂枝麻黄各半汤方：桂枝5g、芍药3g、生姜3g、炙甘草3g、麻黄3g、大枣1.3枚、杏仁3.1g
用法：上七味，每三剂药以水1000毫升，先煮麻黄一二沸，去上沫。内诸药，煮取360毫升，去滓，温服120毫升，将息如上法。
24．“太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”
患桂枝汤证者，服桂枝汤后，反而出现烦闷的症状，这是卫阳郁滞较重，荣卫不得通透，桂枝助阳祛邪，邪热不能外越，则热壅上冲而发烦闷。此征象为正气欲祛邪气出表之证，因邪郁较重，阻碍药力扶正气通达。若不解者，先刺风池、风府，泄卫阳之郁，使津液疏动，再服桂枝汤即药力可达病所，祛邪出表则病愈。
25．“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。日再服，将息如前法。”
大汗出，伤人津液，腠理疏松，邪气乘隙客留于肌腠，病必不除。脉洪大，为病机向上，正气欲祛邪外出。大汗出不见烦渴，是汗出伤阳，气弱而大，必大而无力，系邪风仍在肌腠。若形似疟，是阵寒阵热。阵寒者属阳气郁，系麻黄汤证，阵热者属阴气郁，系桂枝汤证。一日再发者，属定时发作，系桂枝汤证。阵寒阵热，麻桂各半，一日再发，桂枝加半。此证属桂枝二麻黄一汤证。
桂枝二麻黄一汤方：桂枝7.7g、芍药5.6g、麻黄3g、生姜5.6g、杏仁3.6g、炙甘草4.9g、大枣2.5枚
用法：上七味，每二剂药以水1000毫升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取400毫升，去滓，温服200毫升，日再服。将息如前法。
26．“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”
大汗出后，大烦渴不解，是汗出伤阴，热灼胃津，因之见脉洪大。阴津不足，阳气盛大，必大而有力。此脉洪大是邪热蕴蒸之征，是邪风入里变为实邪，故“白虎加人参汤主之”。白虎汤证是脉见浮滑无津亏，津亏则见脉洪大，加人参益气生津以止渴。
此条与上条，虽同为“服桂枝汤，大汗出后”出现脉洪大，而见证却不同。一为没有烦渴，一为大烦渴不解。这是由于不同的人体质不同之故。体质有偏太阴虚寒者，大汗出后，不见烦渴，脉洪大是因为汗出伤阳，气弱而大，是邪风仍在表，故“与桂枝汤”。体质有偏阳明实热者，大汗出后，必见烦渴，脉洪大是因为汗出伤阴，气盛而大，是邪风入里变为实邪，故“白虎加人参汤主之”。
白虎加人参汤方：知母18g、石膏48g（碎，绵裹）、炙甘草6g、粳米18g、人参9g、
用法：上五味，每三剂药以水2000毫升，煮米熟，汤成去滓，温服200毫升，日三服。
27．“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”
发热恶寒，是表部有邪；热多寒少，是表邪轻微，里邪稍重；脉微弱者，是与第23条中“脉微缓”相比较。此条中的脉微弱，就是比第23条中的脉微缓又稍微弱一些，微是稍微的意思，不是脉象微细又虚弱。若是微细虚弱的脉象，就不当用桂枝二越婢一汤清里发表了。“此无阳也”，是说此脉证为表津亡失，不是脉阴阳俱紧的“太阳伤寒”阳气重的脉证，不可用麻黄汤发汗。“此无阳也”，也印证了第7条“发于阳”，是发于太阳伤寒证。
表津亡失是因为大汗出造成的。大汗出不仅亡表阳，也伤里阴，所以热多寒少。热多是里热稍多，寒少是表寒稍少。对于此证候，不可再用麻、桂剂发汗，宜用桂枝二越婢一汤，小发其汗，并清半里之热。
桂枝二越婢一汤方：桂枝3.4g、芍药3.4g、麻黄3.4g、炙甘草3.4g、大枣2枚、生姜4.9g、石膏4.5g（碎，绵裹）、
用法：上七味，每二剂药以水1000毫升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取400毫升，去滓，温服200毫升。
28．“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”
服桂枝汤，应解除头项强痛；或下之，应解除心下满微痛；仍头项强痛，为太阳脉络虚邪郁滞，病仍不解；无汗为过汗亡阳，表津亏失；小便不利为过下虚胃，胃气虚则通降失职，发生小便不利的症状；心下满为胃气虚蓄水于胃，微痛为胃之脉络有虚邪郁滞所致。桂枝去桂以免更伤表部气津，留芍药以疏泄太阳脉络及胃络之虚邪，加茯苓白术以益气利水。
桂枝去桂加茯苓白术汤方：芍药9g、炙甘草6g、生姜9g、白术9g、茯苓9g、大枣4枚
用法：上六味，每三剂药以水1600毫升，煮取600毫升，去滓，温服200毫升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓白术。
29．“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”
伤寒，本应无汗。此“自汗出、小便数”是为阳气虚；“心烦、脚挛急”是为阴血虚；阴阳气血俱虚，则脉虚浮，体表组织供血不足，则微恶寒。反与桂枝汤，误攻其表，阴阳气更伤，“得之便厥、咽中干、烦躁吐逆”。阳气不足，血液在四肢末端运行不利则手足厥冷；阴气不足，津液不能上行濡润咽喉，则咽中干；气阴两虚则烦躁；胃气虚寒则吐逆。作甘草干姜汤，温阳益阴，先复其阳，则咽中干、烦躁吐逆、手足厥等俱解，体现了《伤寒论》阳气为本的思想。待厥愈足温，阳气已复，再作芍药甘草汤与之，以通足胫之脉络虚滞，脉络得通，其脚即伸。若服甘草干姜汤出现胃气不和谵语者，少与调胃承气汤，和其胃气；若反复发汗，又加以烧针误治者，出现了四肢厥逆的亡阳证候，以四逆汤主治。
甘草干姜汤方：炙甘草18g、炮干姜9g
用法：上二味，每二剂药以水600毫升，煮取300毫升，去滓，分温再服。
芍药甘草汤方：芍药18g、炙甘草18g
用法：上二味，每二剂药以水600毫升，煮取300毫升，去滓，分温再服。
30．“问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大；浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语。故知病可愈。”
待续


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23．“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”
此条可分为四段来读：
第一段从“太阳病，得之八九日”至“一日二三度发。”此段说明太阳病得之八九日，经过治疗，出现的一种基本状态。这种基本状态是“其人不呕”，无少阳证；“清便欲自可”，也无里部证状；“一日二三度”，系桂枝汤证一阵一阵荣血失和的病机。反映了疾病在表的三种状况。这三种状况要从特殊的脉、证上来加以辨别。
第一种是欲愈状况，即“脉微缓者，为欲愈也；”此脉微缓，是与脉浮紧相对比。“微”是“稍微”的意思，用以说明，脉稍微缓和，不浮紧了，且面色没有热色，是欲愈的表现。
第二种是阴阳俱虚的状况，即“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；” 此脉微，是与脉微缓相比，只微不缓，是脉象不紧了，但也不缓，不是脉微欲绝的脉微之义。按之脉虽不缓，但也无力，必身体表部津液不足，体表津液不足而又恶寒者，是荣气也虚，不及供应体表之义，属桂枝汤证的病机。
第三种是“未愈解”的状况，即“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”“面色反有热色者”，是与“面色缘缘正赤”性质相同，为阳气怫郁在表，只是怫郁程度不同。面色反有热色者系麻黄汤证，与太阳病始得之时的病状相似，因之叫作“未愈解”，而定时发作又系桂枝汤证，因为无汗，所以热多寒少。二证程度都比较轻浅，属桂枝麻黄各半汤证。


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上面添加内容之倒数第七行“按之脉虽不缓，但也无力，”错误，修改为“按之脉虽不紧，但却无力，”

李国栋

二、辨太阳病脉证并治中
31．“太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。…覆取微似汗。”
项背强几几、无汗，为太阳气实，厥阴气虚，葛根泄阳气、益阴气，能双向调节是为主药。
葛根汤方：葛根12g、麻黄9g、桂枝6g、生姜9g、炙甘草6g、芍药6g、大枣4枚(擘)
用法：上七味，每三剂药以水2000毫升，先煮麻黄、葛根，减400毫升，去白沫，内诸药，煮取600毫升，去滓，温服200毫升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此。
32．“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”
阳明病病时，天气下行，人气也下行，所以太阳与阳明合病者，按一般规律，会出现表证同时兼有下利的症状。用葛根汤主治，葛根用以起阴气、发阳气，升清降浊而止下利。
33．“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”
若人之阳气在阳明部位较强者，太阳与阳明病时合病，人之阳明正气与邪气分争有力，表现出不下利但呕的症状。葛根加半夏汤主之，葛根用以发表邪升清气预防下利。
葛根加半夏汤方：葛根12g、麻黄9g、炙甘草6g、芍药6g、桂枝6g、生姜6g、半夏9g、大枣4枚（擘），覆取微似汗。
34．“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。…煮取二升，去滓，分温再服。”
太阳病时病发桂枝汤证，桂枝汤证为邪气客在人体厥阴表部，治法当顺应病势解肌发表、祛邪于外。医误用下法，迫使邪气下趋，经阳明病时，天气下行、人气下行，利遂不止。脉促者，为人体太阳部位正气不衰，与客表之邪分争，欲祛邪出表。喘而汗出者，是误下邪陷，阳明正气与邪气分争，虚邪上逆，有出表之机，故喘而汗出。葛根升清降浊发上焦，黄芩、黄连泻中焦，甘草益阴气和脉络，诸药合用，顺势发邪于表，清邪于里，益阴和络，诸药皆从病势，表里双解，邪去正安即病愈。
葛根黄芩黄连汤方：葛根36g、炙甘草9g、黄芩13.5g、黄连13.5g
用法：上四味，每二剂药以水1600毫升，先煮葛根，减400毫升，内诸药，煮取400毫升，去滓，分温再服。
35．“太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。…覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。”
太阳病时病发，一身尽痛，恶风，无汗而喘的证候，即太阳表实证，恶风与恶寒互发其义。喘为荣卫俱实，邪实迫肺之象。当以麻黄汤发泄实邪。此为实证，不须啜粥。余如桂枝法将息，“温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。…”
麻黄汤方：麻黄9g、桂枝6g、炙甘草3g、杏仁10.5g
用法：上四味，每三剂药以水1800毫升，先煮麻黄，减400毫升，去上沫，内诸药，煮取500毫升，去滓，温服160毫升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。
麻黄汤证的病机，是体实之人感受外邪时没有及时采取保护措施，以致体表津液壅滞，不得外透，形成郁而发热的状态。以寒邪犯表为例，初始体表发凉，无热畏寒，是表阳轻伤之象。此时若及时增衣覆被或近火取暖温复表阳，就能解其寒。若不及时采取保暖措施，就会病发麻黄汤证，其表现会由无热畏寒发展至发热恶寒，再增衣覆被或近火取暖，已不能解其寒。发热恶寒的病机，是由表阳受伤，表部津液壅滞变为邪气，邪气郁滞阻遏正气运行，形成郁而发热的状态。太阳受邪，里阳外趋，津液集中于肌表，正邪交争。太阳气实不得宣透，正气欲祛邪外出，但太阳、厥阴俱实，实则腠理不开，津液愈加壅滞，体温愈加升高。邪气郁滞，正气运行不利，肌表组织得不到正常的温养，体表虽发热，肌体却恶寒。发热是邪气壅滞所致，恶寒是正气不达所致。人之身体，无论表里，何部正气不达，何部就会温养失给，出现寒凉的感觉。麻黄汤证体表肌肤发烫，焉有寒邪外束肌表之理？虽只是一字之差，可谓影响甚大。
36．“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”
太阳与阳明病时合病，喘而胸满者，必无汗，是太阳邪实迫肺，不可误以为阳明热邪而用下法，宜用麻黄汤发泄在表之实邪。
37．“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。”
脉浮细为表阳亏失，荣卫俱亏。脉浮细而嗜卧为外邪已解，正气虚惫之征。胸满胁痛，为邪气结于胁下，邪气郁滞则胁痛，邪气上壅则胸满。脉但浮者，为脉浮而不细，且无里证，必无汗，为邪仍客表。
小柴胡汤方： 柴胡24g、黄芩9g、人参9g、半夏9g、炙甘草9g、生姜9g、大枣4（擘）
用法：上七味，每三剂药以水2400毫升，煮取1200毫升，去滓，再煎取600毫升，温服200毫升，日三服。
38．“太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。大青龙汤方…温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服；若复服，汗多亡阳，遂（一作逆）虚，恶风、烦躁、不得眠也。”
太阳中风，应汗出，不汗出因致脉浮紧而烦躁者，如第24条：“太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者…”，这是桂枝助阳，使卫阳郁滞增重，荣卫不得通透，正邪分争，邪热因表实不能外越则上壅、内迫，刺激身体发生疼痛并发烦躁。“若脉微弱，汗出恶风者”，此“脉微弱”，是与“脉浮紧”相对比，比“脉浮紧”稍微弱一点，同时有“汗出恶风者”，即阳浮而阴弱之脉，仍为表虚证，当用桂枝汤。若误用大青龙汤，则致汗多亡阳，组织津亏，手足厥逆、筋惕肉瞤之变。
大青龙汤方：麻黄18g、桂枝6g、炙甘草6g、杏仁6g、生姜9g、大枣2.5枚（擘）、石膏48g
用法：上七味，每三剂药以水1800毫升，先煮麻黄，减400毫升，去上沫，内诸药，煮取600毫升，去滓，温服200毫升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服；若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风、烦躁、不得眠也。
“一服汗者”，为服药后汗出病瘥，或病不瘥，也不能再服大青龙汤；若再服，则为过汗，必亡失表部津液而致胃中津液不足，出现表阳虚、里阴虚的阴阳两虚证，必“恶风、烦躁、不得眠”
39．“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”
伤寒当脉浮紧，是因太阳部位阳气重，不得运通而致身体疼痛。此证身体不疼，是为阳气不重，所以脉浮而不紧，且身不疼，但重。若汗自出，当身体不重，即为表虚证。此证汗不出，脉虽浮缓，也是表实证，所以称作“伤寒，脉浮缓”。表虚与表实，以汗出与不出为鉴别点。汗出脉浮缓，是缓而无力，汗不出脉浮缓，是缓而有力。身重乍有轻时，是邪气虽停聚肌表，但不是壅盛聚结那么严重，严重了就当脉浮紧、身疼痛。邪气聚结没有壅盛那么严重，在肌腠就有流动的余地，当邪气乍有流动时，身重的感觉就乍有轻时。无少阴证者，是无“脉细弱，但欲寐”之证，以确定为阳证。务必要避免以大青龙汤发虚人之汗。此条同时也印证，少阴病可以直接病发，疾病的病发部位和性质，是由人的体质因素决定的，没有先病阳位、后病阴位的顺序可定。
40．“伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。…若渴，去半夏，加栝蒌根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利。麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。(臣亿等谨按小青龙汤，大要治水。又按本草，荛花下十二水。若水去，利则止也。又按千金，形肿者，应内麻黄。乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。)”
伤寒，表不解，当表有邪实。心下有水气，即胃脘部有寒邪，干呕为胃中水气上逆，发热而咳，为寒邪犯肺。或渴，为胃中津少，去半夏辛燥加天花粉滋阴润燥；或利，为肠胃有水积，去麻黄外发加荛花利水祛邪出里；或噎，为胸阳不足，去麻黄伤阳，加附子温阳。若小便不利、少腹满者，为下焦有蓄水，去麻黄升散，加茯苓渗利顺势祛邪从下分出。若喘，为虚邪上逆，当喘而汗出，去麻黄发阳，加杏仁降逆以助桂枝解邪出表。
小青龙汤方：麻黄９g、芍药９g、细辛９g、干姜９g、炙甘草９g、桂枝９g、五味子９g、半夏９g
用法：上八味，每三剂药以水2000毫升，先煮麻黄减400毫升，去上沫，内诸药。煮取600毫升，去滓，温服200毫升。若渴，去半夏，加栝蒌根9g；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子6g，炮；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓12g；若喘，去麻黄，加杏仁9g，去皮尖。

李国栋

41．“伤寒，心下有水气，咳有微喘、发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”
此条述小青龙汤方的证候是：表实无汗，里有微饮。表实郁滞则发热，津液外越不得，即向里透压，迫使里饮上逆则咳而微喘。发热不渴是胃中有饮。服汤已，渴者，是饮去欲解的表现。
42．“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”
太阳病，外证未解，应是发汗后，发热恶寒未解。脉浮弱者，是阴阳俱弱，即阳浮而阴弱，表阳不实，已不能再用麻黄汤，宜用桂枝汤法发汗。
43．“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”
太阳病，下之微喘者，是气逆而喘， 下为误治。下后气逆上冲表示气机向上向外，喘是虚喘，喘而不满，不是麻黄汤证的实而喘满，是因下后引邪入里，且下致表虚，里邪乘虚上逆所致，故虽表未解，也不宜用麻黄汤。当用桂枝加厚朴杏子汤，加厚朴消散肠胃邪逆、杏子宣降上焦邪逆，协助桂枝汤祛邪出表。
44．“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤。”
太阳病，发汗后，外证未解，若兼有里证，也须先解表，若先下则为逆，欲解外者，宜用桂枝汤法。
45．“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”
太阳病，经汗、下之后，脉浮者，为病在外部，当须祛邪外出，宜用桂枝汤法。
46．“太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”
太阳病时病发，八九日不解，麻黄汤证仍在，仍当用麻黄汤发汗。服药已微除，感觉好一点了，但因阳气重，津液壅滞了八九天了，服药后，津液稍微疏动了一点，所以感觉好一点，但还是不能汗出，其人则烦闷，闭上眼睛，剧者必衄，衄乃解。因衄则津液得疏，表实得减，汗液得出，表病乃解。
47．“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。”
    患麻黄汤证者，阳气过重，气壅血外溢，鼻腔部位脉络、组织最薄弱，血热上壅则最易鼻衄。自衄者，表部津液得疏动，汗液得出，病则自愈。
48．“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆；如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之；若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也。”
二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不透彻，或没有遍身出汗，或出汗时间不够，因而转属阳明。连续微自汗出，不恶寒，就是阳明证的表现。不恶寒即表明表证罢。若太阳病证不罢者，即有恶寒或身痛的症状，不可用下法，用下法是错误的；如这样可小发其汗，酌用桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等。设面色缘缘正赤者，满面正红，为阳气怫郁在表不得发越，当解之薰之，小发其汗或用药薰之；若发汗不彻，不用说了，是阳气怫郁不得越，当汗不汗，邪气仍然客表，阳气郁而化热，其人则发躁烦；表郁不重，邪气可以流动，流哪儿哪痛，所以不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之则邪气流走，所以按之不可得，按不出哪里痛；其人短气但坐，邪气上壅则气喘短气，气不够用，躺下则邪气壅肺，更闷喘上不来气，只好但坐；这都是汗出不彻的原因，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知。
49．“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重、心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。”
脉浮数者，是有表热，理当以汗法而愈病。若下之，身重、心悸者，是气血两虚，气虚不运则肌肤停湿，乃发身重，血少则心悸，虚人不可发其汗，当其正气复，而自汗出乃病解。所以这样，因尺中脉微，此是里虚，阴阳气俱不足，需待表里实，津液自然会平复，便能自汗出愈。
50．“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。”
脉浮紧者，是表有实邪，必当身疼痛，宜以麻黄汤发汗；假使尺中迟者，不可发汗，尺中迟为迟滞不畅，必荣气不足，是血少的缘故。

李国栋

51．“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”
脉浮无汗，为邪气郁表，宜用麻黄汤发汗。
52．“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤发汗。”
脉浮而数无汗者，为太阳表实，宜用麻黄汤发汗。
53．“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”
病常自汗出者，此为荣气和。荣气若不足，当为阵发性汗出，不能常自汗出，若常自汗出，当为荣气和。以荣气行脉中，卫气行脉外，卫不通荣，荣不渗卫，互不通透，气化失司，腠理常开，病常自汗出。复发其汗，通透荣卫，使荣卫谐和则病愈。宜用桂枝汤。
54．“病人脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”
病人无里病，时发热，自汗出，久不愈者，此为卫气不和，卫气不和，即津液在表部运行不利，运行不利则郁滞，津液郁滞则变为邪气，邪气阻遏卫气运行则郁而发热。发热时自汗出，自汗出后，卫气郁滞得到缓和，所以汗出热退。此卫气不和的表病，先其发热时2小时，服桂枝汤，发邪出表，使卫气通运，荣卫谐和则愈。
55．“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”
太阳表实证，不发汗，阳气重者必衄，有衄而自愈者，有衄而不愈者。衄而不愈者，脉浮紧无汗，麻黄汤主之。
56．“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄。宜桂枝汤。”
伤寒不大便六七日，头痛有热者，为邪热入里，胃热熏蒸，邪热上犯头部，故头痛，与承气汤泻其胃热。
里有邪气，小便当赤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。伤寒不大便六七日，若未传里，荣卫已伤，津血不足，所以不大便。头痛为荣卫缓弱不和，其气上冲的表现，宜用桂枝汤。桂枝汤证荣卫气俱缓，不当衄。必衄，是用麻黄汤发汗，更伤其阴气，以致阳热上灼，必衄血。
57．“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”
伤寒发汗病已解，半日许反烦，烦为余邪未尽，荣气有热，脉则浮数，宜桂枝汤更发汗。
58．“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液。阴阳自和者，必自愈。”
凡病，不论表里，或汗、或吐、或下后，若血少，津亏者，为正虚无邪，皆因治不得法，阴阳气顿失所致。若阴阳气自和者，见二便通畅，按常规必能自愈。
59．“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液也。勿治之，得小便利，必自愈。”
太阳病，先下后汗，汗下失法，小便不利者，这是津液亏竭。应无余证，勿治之，不要再利小便，待津液恢复，得小便利，按常规必能自愈。
60．“下之后，复发汗，必振寒、脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。”
太阳病，下之后，复发汗，必重伤阳气而寒战振寒、脉微细。脉微细，是说脉无力而细。脉微是卫气虚，脉细是荣血虚，所以会这样，是荣卫俱虚的缘故。

李国栋

61．“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”
下、汗失法，出现白天烦躁不得眠，夜间安静；不呕，无少阳证；不渴，无阳明证；也无头疼、身疼、恶寒的表证；脉沉微，是脉沉无力，为阳气虚。身无大热者，大热主阳热，无大热即无阳热证。身无大热即是阳虚身热，干姜附子汤主之。本证不用甘草，为阴气不虚。何以证之阴气不虚？以“夜而安静”可证。若阴气虚，当夜寐不安，虚烦不宁。按阴阳消长之理，此证是阳消阴长的变化，是新病顿伤阳气出现的阳虚阴盛的状态，甘草滋阴气，若用之，则犯实实之弊。若久病或危重病治不及时，才会出现阳虚阴亦虚的变化。本方之义，在于温阳消阴。
干姜附子汤方：干姜9g、附子18g（生用，去皮）
用法：上二味，以水600毫升，煮取200毫升，去滓，顿服。
62．“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”
发汗后，是指用麻黄汤发汗后。身疼痛，是表未解，脉沉迟者，是气血俱虚。血少者不可发汗，桂枝汤加芍药以益血，加生姜以散寒解表，加人参以益气养血。
桂枝加芍药生姜人参汤方：桂枝9g、芍药12g、炙甘草6g、人参9g、大枣4枚（擘）、生姜12g
用法：上六味，每三剂药以水2400毫升，煮取600毫升，去滓，温服200毫升。
63．“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”
发汗后，不可更行桂枝汤，这是倒装句，按理应是发汗后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。此条“汗出而喘，无大热者”，当是与太阳伤寒和太阳中风相鉴别。太阳伤寒若喘，是身大热而喘，且无汗而恶寒；太阳中风若喘，虽汗出却是身无热而恶寒（古代没有体温计，身热与否，是用手抚摸身体的感觉，桂枝汤证是一阵一阵汗出。汗出时手摸身体是凉的感觉；汗不出时，手摸身体也不觉热。临证经常见到患桂枝汤证者，自述摸着身上不热，就是怕风寒，医生用手摸患者体表，也不觉热，但是用体温计一量，往往体温都在38℃上下。可证伤寒论第7条“无热恶寒者，发于阴也”，就是指无热恶寒是发于太阳中风证。太阳伤寒是阳气实，性质属阳；太阳中风是阳气虚，性质属阴）。汗出无大热，必不是太阳伤寒证；汗出有热，也不是太阳中风证。此“汗出而喘，无大热者”一证，将表证“太阳伤寒”和“太阳中风”排除。示此“汗出而喘，无大热”是有里热，并示以治法：可与麻黄杏仁甘草石膏汤。汗出，是病机向外，无腹部症状，是热在上焦，用石膏以清里热，用麻黄发腠理伍石膏引邪外出，用杏仁宣降逆气助麻黄发表，用甘草益脉络扶诸药运气达邪。
麻黄杏仁甘草石膏汤方：麻黄18g、杏仁11.g、炙甘草9g、石膏36g（碎，绵裹）
用法：上四味，每三剂药以水1400毫升，先煮麻黄，减400毫升，去白沫；内诸药，煮取400毫升。去滓，温服200毫升。
64．“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”
发汗过多，治不得法，阳气伤于外。卫气顿失，荣气外渗以平卫虚。荣气外渗，就是血管中的津液外渗。荣气外渗过快，致心血骤亏，引发“自冒心”，自冒心就是心悸。心脏跳动的厉害，象要冒出来，是心气虚的反映。其人不由自主的双手交叉按住心脏，感觉会好一点。发汗过多，邪必客表，致表部郁滞不通，胃气不得旁达而上冲，发心下悸。用桂枝助正气外发邪气，邪气发出于外，正气得以运通，胃气才能旁达。胃气旁达，则不上冲，心下悸即止。甘草滋阴气，用甘草滋阴津益血气，以充养心气。荣阴得充，心悸得平。为什么不用人参，因人参能滋胃液、恋邪气、助冲气，所以不用。怎知人参滋胃液，从白虎加人参汤、小柴胡加人参汤证中，人参止渴可以得知，人参为阳中之阴药，功在滋阴敛阳，有滋腻之性。
本证用大剂甘草滋养阴气，可见甘草为阴中之阳药，功滋血中之津，滋而不腻。
桂枝甘草汤方：桂枝36g、炙甘草18g
用法：上二味，以水600毫升，煮取200毫升，去滓，顿服。
65．“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”
发汗后，其人脐下悸者，是脐下部位有邪气，水停脐下。因汗出伤阳，表阳受伤，里气必虚，致水气欲上冲。水气上冲，《金匮要略》叫作奔豚气。“欲作奔豚”，即是水气欲上冲还未上冲，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。重用茯苓益气利水，以消病之源。重用茯苓是因为奔豚欲作还未作，水气还在下，故从下分消邪气。若奔豚已作，水气上冲，则当重用桂枝，用桂枝解肌发外，助里气透表，以平冲气。用甘草益心气防邪犯心。用大枣益胃气，御邪犯胃。
茯苓桂枝甘草大枣汤方：茯苓24g、桂枝12g、炙甘草6g、大枣5枚（擘）
用法：上四味，每三剂药以甘澜水2000毫升，先煮茯苓，减400毫升，内诸药，煮取600毫升，去滓，温服200毫升，日三服。
“作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。”
以勺扬水，水气发动，动则轻灵，以利运通。
66．“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。方二十九。    厚朴（炙，去皮，半斤）  生姜（切，半斤）  半夏（洗，半升）  甘草（二两）  人参（一两）    上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”
发汗后，腹胀满者，为汗后伤气，胃气虚则湿邪壅聚，气虚湿壅阻碍正气运行故腹胀满。厚朴消痰下气，生姜半夏散水燥湿，甘草益阴通脉，少加人参酌益胃津助正气运行，防邪气客居。此证不是久病脾虚气弱，是新病邪气实为主，所以重在下气祛邪，邪去则正安。
厚朴生姜半夏甘草人参汤方：炙厚朴24g、生姜24g、半夏9g、甘草6g、人参3g
用法：上五味，每三剂药以水2000毫升，煮取600毫升，去滓，温服200毫升，日三服
67．“伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
伤寒，或吐，或下后，误治伤胃，气虚饮停。水蓄胃中，则心下逆满。起则头眩，或转头就眩晕，是水气上逆的表现。脉沉主里水，吐、下伤阳，则水邪陷于里，水蓄不运，荣气郁滞则脉呈紧象。发汗则动经，卫气已经虚滞了，再发汗则更伤卫气，动摇太阳经气，虚不自持，必身为振振摇。茯苓益气利水，以消邪气之源。桂枝解肌发邪，以平水气上冲。白术助茯苓渗利水邪，甘草实阴气扶正祛邪。
茯苓桂枝白术甘草汤方药：茯苓12g、桂枝9g、白术6g、炙甘草6g
用法：上四味，每三剂药以水1200毫升，煮取600毫升，去滓，分温三服。
68．“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”
过汗伤正，阴阳俱虚，气血运行不及，则反恶寒。芍药甘草滋荣气，附子甘草益卫气，荣卫得养，气血得运恶寒则除。
芍药甘草附子汤方：芍药9g、炙甘草9g、附子6g
用法：上三味，每三剂药以水1000毫升，煮取300毫升，去滓，分温三服。
69．“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”
发汗，若下之，病仍不解，为发汗，或误下伤及表里，病入阴而不解。烦躁者，为阴阳两伤，昼夜烦躁。若阳伤阴不伤，则为61条之“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，当不用甘草。此证候用人参，也证心血不足。用茯苓是胃中有蓄水，若胃中无蓄水，当和385条之“四逆加人参汤”一样。四逆加人参汤若加茯苓，则与本方完全相同。本证为阴阳气俱虚，人参滋腻有碍正气运行，不宜多用。
茯苓四逆汤方：茯苓12g、人参3g、附子6g（生用，去皮）、炙甘草6g、干姜4.5g
用法：上五味，每三剂药以水1000毫升，煮取600毫升，去滓，温服140毫升，日二服。
70．“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。”
发汗后，恶寒者，虚故也，是汗出伤阳，阳气亏虚，而现虚寒；不恶寒，但热者，实也，是汗出伤阴，里有实热；与调味承气汤，是示治法。此条同为发汗后，汗出多而致或虚寒、或实热证的出现，也证明人的体质因素，是致疾病的病发部位和性质的根本因素。
调胃承气汤方：芒硝9g、炙甘草6g、大黄12g（去皮，清酒洗）
用法：上三味，以水600ml，煮二物至200ml，去滓；内芒硝，更上微火煮令沸，少少温服之，或温顿服之。

李国栋

“非其人勿教，非其真勿授，是谓得道。”世间特技绝学，卓者代有传人。追溯岐黄之术，历时由来已久，问责今时，日渐落荒，君感得师者难，师叹传人亦难，缘由何在？因万物之化，皆缘天意，乃生者自生，灭者自灭，天道也。可谓道法自然，忧天枉然。虽说“仲景传书日月悬”，却世有视其若垃圾者。君要传于咒其者，岂为传人焉？生其自然，法其自然，莫忧虑，皆从其自然为是。

mawenhui3366

我的一个学生李同学，广西中医药大学研究生毕业，分配在安宁中医院，抽空拜访你，请多关照为盼！

李国栋

师出同门，自当关照，放心！我的联系电话已从E-mail发出，请查收。