[原创]参究《伤寒论》类涩脉

王勇123

[watermark]参究《伤寒论》类涩脉
636150   四川省宣汉县人民医院    王勇
参究经典《伤寒论》，仲景十分重视脉诊，在《伤寒论》一书中首列“辨脉法”与“平脉法”两篇专论。在现行《伤寒论》398条条文中，有脉象记载的135条，占三分之一以上，可见其重要地位。仲景论脉不在以脉测证，其论脉精神，旨在以脉阐述病机；辨脉以认识病证；辨脉以判断预后；辨脉以指导治疗等方面。今究其涩脉虽属阴脉，伤寒论确有表里虚实之分，笔者初探如下：
《伤寒论•辨脉法第一》“脉有阴阳者，何谓也。答曰：凡脉大、浮、动、滑、此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”指出涩脉属阴脉，理应见阴病为生，反之则逆死。参究《伤寒论》论涩脉条文11处，涉及表证1条，寒证1条，虚证9条。脉理精微，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。园机活法，示人以渔。
表寒里热见涩脉
太阳病第48条云：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病症不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也。”太阳病，汗先出不彻，因转属阳明的病理是邪未尽解，反郁化热并入阳明。太阳在表、应汗之，阳明在里，应下之。而表未罢故不可下，里证见故不可大汗，如此可小发汗。若发汗不彻……。何以知汗出不彻，以脉涩故知也。此脉涩，乃邪气凝滞不散，外邪郁闭，阳气壅遏不畅所致。更发汗则愈，当用何方？今举一验案，可作参考。清•程杏轩：《杏轩医案》载：许妪，冬月病伤寒，寒热头痛，医投疏风和解不应，渐致昏谵口渴；更进芩连清之亦不应；便秘经旬，用大黄亦不下。予初望其而赤烦躁，意属阳证；及切脉细涩，又疑阳证阴脉，思维未决。因问其汗，自病起至今未出，扪之肤熇而枯。予曰是矣。且不立方，姑先与药一剂，有验再商。幸彼农家不谙药性，与药即服。次日往视，面红稍退，烦躁略平，肤腠微润。予曰生矣。疏方付之，乃大青龙汤也。又服一剂，更见起色，转为调理而安。……仲圣云：太阳病不罢，面色缘缘正赤者，此阳气怫郁在表，其人烦躁不知痛处，但坐以汗出不能彻，更发汗则愈。何以知之？脉涩故也。予能参悟此篇，自知此病之治法矣。
寒湿滞经见涩脉
太阳病174条“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便鞭，小便自利者，去桂加白术汤主之。”本条言伤寒八九日，以伤寒为诱因与湿邪相搏，痹着于肌腠，影响经络气血通畅，而引起的身体痛烦，不能转侧之证。“不呕”为无少阳证；“不渴”为无阳明证，由此可知里和而无病。“脉浮虚而涩”是风湿外持而卫阳不振所致，故用桂枝附子汤温经驱风，温化寒湿之邪。考本方系与22条桂枝去芍药加附子汤的药味完全相同，唯独桂附用量较上方为大，故二方主治重点就有所差异。彼方主治胸阳不振兼表阳不足，以“脉促、胸满、微恶寒”为主证，此方主治阳气不足，风湿困于肌表，以“身体痛烦，不能转侧”为主证。笔者临床用桂枝加附子汤治疗风湿性关节炎、产后关节痛、偏于寒或挟湿者，多收良效。
伤寒虚证见涩脉
第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。”本条为少阳病兼里气虚寒者，出其方治。从阴阳候营卫，则取之尺寸，因仲景有尺中为营虚血少之明文。从阴阳候表里，则又应取浮沉。本条应为寸脉涩，尺脉弦，涩为气虚血少，中阳不足，弦为寒为痛，为木旺克土，所以“法当腹中急痛，”“急”乃拘急作痛，推之应喜按则缓。故应先建中以治虚寒。若纯属虚寒为病，应服建中而愈。如不愈，多因少阳邪气纠结，所以仍用小柴胡汤和解。这种治法评价，正如柯韵伯所说：仲景有一证两方者，如用麻黄汗解半日复烦，用桂枝汤更汗前法。然设法御病，非必然也，先用麻黄继桂枝，是从外之内法，先用建中继柴胡，是从内之外去。关于“阳脉涩阴脉弦”，各家提法颇多。赵锡武主张“左脉涩，右脉弦”为肝木克脾土之脉。
第212条：“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦则生，涩者死；微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服”。本条谵语重则不识人，脉证互参断预后。基本病理是正虚邪实。“若剧者……涩者死。是阳明腑实证，热盛津枯之危候。此时判断其预后，多从脉博上考虑，脉见涩是正虚邪实，气血枯竭云象，脉见，弦则为阴气未尽，正气尚存之候，尚有生机。
第214条：“阳明病、谵语发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升，若不转矢气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”脉反微涩者，说明不是因下所致，而是因昨日正气尚能抗邪，今日正气衰弱。“微”主气虚，“涩”主血少，此为邪气未去，而正气先衰，补碍邪，攻伤正，故曰：“难治”。即或燥实尚在，也不宜用承气之辈攻下。
第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏大便则鞭，其脾为约，麻子仁丸主之”。综观本条是以脉联系证与病机，浮为阳脉，涩为阴脉。“趺阳脉浮而涩”提示胃气强，脾气弱，即胃中有热，脾阴不足；脾既不能上输精以养肺，又不能为胃行其津液，只能下输膀胱而致小便数；脾阴穷约，胃阳特强，故见大便则鞭。因此证乃脾先穷约所致，故用麻子仁丸以缓润为治。
第274条：“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”。太阴中风是指脾虚之人感受风邪，脾主四肢“风淫四末”，故见“四肢烦痛”。脉见阳微阴涩是阴证阴脉，由阴转阳，即由微涩之脉转为长脉，提示邪退正复，里气未损，故为“欲愈”之象。
第286条：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之”。“脉微不可发汗”，因脉微为肾中阳气已衰，少阴真阳为一身阳气之根，如再行发汗势必造成亡阳之变。所以原文指出：“不可发汗，亡阳故也”。如果尺部脉见“弱涩”之象，多为肾中阳气衰，精血亏损之候，既或有大肠失润的便难之证，亦不应下。因此说：本证既不能发汗，复不可下，否则亡阳、亡阴之变，即在顷刻之间。
第325条：“少阴病，下利、脉微涩，呕而汗出，必数更衣；反少者，当温其上，灸之”。少阴病，下利，脉见“微涩”，微为阳虚、涩为血少，此谓少阴病阴阳两虚之候。“呕”为阳虚而阴寒上逆；“汗出”为阳虚卫外不固；“下利”而数为阳虚不摄而下陷；“数更衣”而“反少者”是津血虚少，化源不足，阴涸无物可下。综上所述虽为少阴病之阴阳两虚候，但以阳虚下陷为急、阴津受伤是由于阳衰、有形之阴不能速生、无形之阳所当先固。故用艾火从上“灸之”。多数注家主张灸百会穴，以期温提其阳气，阴固则阴摄，阳生则阴长。
未完待续.......不知是否有益同道.恭候批评[/watermark]

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第363条：“下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血”。脉“浮数”为阳，虚寒下利，见浮数之脉是阴证见阳脉，示阳气来复，其病向愈。今“下利”病在里，寸脉反浮数，迟中自涩，是里热炽盛，伤及血分。“寸脉”属阳主气，寸脉浮数为阳盛，涩脉属阴主血，尺中自涩为伤血，血为热蒸，腐化为脓，故便脓血。如果和306条的“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之”相参，可知彼者为心肾阳虚下利便脓血，本条为厥阴下利里寒外热，其里寒为两者所共有。所以余遇久痢或体虚便脓血者，但见寸脉浮数，尺中涩者，给予桃花汤加味，多可受益。
第384条：“伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利，本呕下利者，不可治也……。”本条论述了霍乱病的脉证特点和预后转归，并与伤寒病进行了鉴别比较，如成无已说：“微为亡阳，涩为亡血。伤寒脉微涩，则本是霍乱吐利，亡阳亡血，吐利止，伤寒之邪未已，还是伤寒。未应脉浮紧，因吐泻后津气大伤。脉转微涩无力”。
综上所见涩脉，无论在表、在里、在虚、总以阳气变动为着力点，涩脉有表、里、虚、实之分，临证宜详审，方能契入病机。

王勇123

涩脉有表、里、虚、实之分，临证宜详审，方能契入病机

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试论涩脉的脉象    2008年10月29日 22:24:54
作者：张红丽    作者单位：西中医学院，山西 太原 030024

【关键词】  涩脉；脉象研究；脉象
    涩脉是往来艰难、如轻刀刮竹的一种脉象，主精亏、血虚、瘀滞和顽痰。涩脉与结脉、代脉为一类脉象，都是以迟缓为共同脉率，其性质均为阴。涩脉的脉象特点为脉率迟缓、脉形细小、脉律不齐、参伍不调，有如雨沾沙之脉感［1］。笔者通过对100例涩脉患者脉象的研究，得出以下结论。
    1  脉律
    涩脉是脉率迟缓、脉律微微止歇、脉形细小、充盈度较为充实的一种现象。《脉象》载：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。”王冰说：“涩者，往来时不利而蹇滞也。”［2］“蹇滞”即滑伯仁所说的“往来难”“如轻刀刮竹”,也即张璐所指的“涩滞不前”。“蹇滞”“往来难”“参伍不调”“涩滞不前”都是描述脉律，“蹇滞”是指脉律不均匀，“往来难”和“涩滞不前”是指脉有止歇。李中梓说：“盖涩脉往来迟难，有类乎止而实非止也。”100例涩脉有67例有不规则的止歇，止歇的时间平均不到0.15秒，时间非常短,往往被忽略而误认为是正常脉律。“参伍不调”是指间歇的周期不规则。根据我们的研究,涩脉可有不到0.15秒的不规则的止歇，这一点和古人描述是一致的［２］。
    2  脉率
    涩脉的脉率古代医家已有定论，李中梓说：“迟细而短。”戴启宗说：“细而迟。”因此涩脉的脉率为迟缓脉率。根据我们对100例涩脉的研究，有49例为迟脉，36例为缓脉，85%的脉率为迟缓脉率。由此可见涩脉是迟缓基础上的不规则的微微止歇的一种脉象。古人把涩脉划定为阴性脉象，这是主要的依据。也根据这一点，可以认为寒邪、湿邪以及寒性的瘀血、痰饮、阳虚是形成涩脉的基本原因。
    3  脉形
    涩脉的脉形为短而细小。李中梓说：“迟细而短，三象俱足。”“短”，不及本位，关脉明显，寸脉与尺脉之位缩短；“细”，脉形如线，指下分明。短细脉为细小脉，故涩脉的脉形为细小。细小是气血不能充分输出的表现，而见血虚、气虚或瘀滞，故涩脉主精亏、失血、血虚、瘀滞。100例涩脉中短细小者57例，弦长细小者38例，正常者5例。
    4  脉力
    脉力有三种，一是无力脉,二是有力脉，三为接近平力脉。100例涩脉中43例为无力脉，其余都不能确定为无力脉，但比平力脉相比又显脉力不足,也有近1/3的病例出现有力的涩脉。涩脉是以细为基础的，细脉本身就是无力脉，因此，这里所说的有力脉是相对的，是在细脉基础上脉力偏强，涩脉的脉力较复杂，这要看疾病的具体病情，但以无力为主。
    5  脉位
    涩脉的脉位也不固定,100例中有51例为沉位脉或接近沉脉，其次为不浮不沉，也有少数，特别是亡血、失血者脉位偏浮。如果没有外感表证、出血、气脱等病者，单纯的涩脉罕有浮象。涩脉的脉位以沉为多见，如有浮象为逆。偏浮的涩脉见于失血者，为失血、气脱的先兆［3］。
    6  充盈度
    涩脉的充盈度不足，有近半数的涩脉充盈度明显不足而脉形细小,而在诊脉时空虚感并不明显，这是由于涩脉患者多有血管硬化的变化，变细的血脉和细小的脉搏可相对地维持充盈，故诊脉时无明显的空虚感觉，甚至于还有一种“如雨粘沙”的实硬的感觉［４］。无血虚的涩脉患者并不少见，故其充盈度有不亏虚的，特别是瘀滞型涩脉，其充盈度相对较实。
    脉往来艰难，脉形细小是涩脉脉象的基本特征和确定涩脉的主要依据，脉律止歇、脉位偏沉、脉率缓慢是确定涩脉的重要脉象，脉力只能说明相关疾病的气之盛衰，而对于确定涩脉没有意义。
【参考文献】
  ［1］曹培琳.详谈细论28脉［M］.太原:山西科技出版社,2008:167.
［2］郭教礼.试探濡、涩、硬、动脉的临床主病［J］.中医研究,2007,20(10):5?6.
［3］刘冠军.脉诊［M］.上海:上海科技出版社,1979:121.
［3］陈冬志,牛 欣,董晓英,等.涩脉脉图和血流动力学观察［J］.中国中医药科技,2008,15(3):164?165.