[原创]温病虽重阴 不失表与清

王勇123

[watermark]温病虽重阴  不失表与清
636150    四川省宣汉县人民医院   王 勇
人体五液所化本乎津，阴液之竭多由火，温易化燥，热易伤津，“存得一分津液，便有一分生机”，故治温病首重护阴，然救阴不仅在于滋养、更重表、透和清、泄。
1、表邪宜散，不可过汗：温病初起，须分清卫、气而治，早投寒凉易招冰伏之弊，过用辛温，强责其汗则易伤阴化燥，故提出表邪宜散，不可过汗。吴瑭《温病条辨》首立银翘散，桑菊饮治风温在表，疏风散热，宣肺卫，白虎汤辛寒清肺气，层次井然，深具此意；暑湿在表，新加香薷饮辛温芳化清凉，外解肌表之寒束，内清在里云暑湿；湿温初起，暑温夹湿邪在气分，三仁汤（藿朴夏苓汤）宣畅气机清利湿热，燥热侵袭肺卫，桑杏汤辛宣凉润，以解卫表燥热之邪。总不离叶天士所谓：“在卫者，汗之可也”。
富有创新精神而著称的医家张锡纯认为，温病初起尤以“陡然而发，表里俱热”的证型多见，故应“视表邪内热之轻重而分途施治”。选用薄荷、蝉蜕宣肺卫，石膏清里热，甘草调和诸药，以此四药为主药构成三方。其中荷、蝉重而石膏量轻者名清解汤，用于“表邪重内热轻者”；清解汤减荷、蝉量，并加重石膏量即凉解汤，用于“表邪内热平均者”；若“表邪轻而内热重”，则更减凉解汤中荷、蝉之量，以知母易甘草，名为寒解汤。施今墨认为：“表证不可知发汗，切应注意清里”。温病初起要注意清里热，绝非不辩卫、气而经施清气法。“在卫”终以“汗之”为宜。《医学衷中参西录》一书中，不仅载有薄荷、豆豉、连翘相伍等辛凉之剂，即使“表里俱热”，“犹有一分太阳流连未去”，亦不弃汗法，故其“三解汤”均不离辛散之品。由于寒凉清气有碍辛散，故据表邪内热之轻重而组方有配伍、比重及加减之别，且选用清气之品，力避苦寒沉降，取石膏性寒清热力著，味辛又可顺应荷、蝉之宣散。揆其要旨，意在不离辛散汗解。
张锡纯认为，温病初起即现气分之热，即使“毫无新受之外感，”但“若有向外之机，正可因其势而利导之”，仍可用清、凉、寒解汤三分。因内蕴之燥热与凉润之药化合，自然能发汗。又少用达表之品为之引导，故其得汗甚速，汗后热亦尽消也。叶天士所谓邪入气分，“热未伤津，亦可清热透表”，亦即此意。吴瑭用白虎汤清解气热，言其“透热达表”，与张锡纯“少用达表之品为引导”之立意对勘，似觉略逊一筹。质言之，此处与前处虽同用“三解汤”，但机理有别。此用荷、蝉、意在辛开内蕴之热郁，并不在于解表。病热向外，不等于病位在外，里邪即有外趋之势，正可因其以“达”之，散之。此乃阴阳上下，出入外降之理，不可不知。
温病一般忌辛温发汗，另有一种“客寒包热”证，寒热夹杂，不排除辛温之品的应用，但也只需微辛轻解，药如葱豉类，迨至表邪一解，即当清里为主。表散及时，发汗得当，既无伤阴化燥之忧，又无凉遏之弊，邪随表解可早治愈，故表散得法乃保津的关键之一。
2、欲达之势，当助透达：前人有“新感非表不解，伏邪非透不达”之说，临证将透达之法用于病邪入里，表尚未解，或病邪在里，有欲外达之势者，因势利导，助其透达，以免
邪留生变，邪留伤阴。
病案举例：唐××，男，58岁，小暑节后，暴雨连续，居住底楼，潮湿闷热。头胀痛，咽痛，发热3天，在外门诊用消炎，解热止痛类药未见其效，晨刻诊：T39.5℃，头胀痛，壮热面赤，心烦气粗，口渴欲饮，胸闷咳嗽，身重脘痞。纳少，苔黄腻，脉滑数。证属湿温（热重于湿），治法：清解双透兼以化湿。方药：新加香薷合苍术白虎汤加减，香薷6g、银花15g、连翘15g、石膏35 g、知母12 g、炙甘草5 g、竹叶12 g、苍术10 g、粳米15 g、黄芩15 g、桑叶15 g、杏仁10 g、大贝母15 g、薄荷10 g（后下）、服2剂后，汗出热减，诸症缓解，舌苔渐化，去香薷、银花、连翘、石膏减量20 g、参入芳香淡渗之品，使湿热有出路，继服2剂痊愈。


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-=-=-=-=- 以下内容由 王勇123 在 2007年08月05日 08:29pm 时添加 -=-=-=-=-
例2，周××，男，43岁，教师，2007年8月2日晚诊，1周前随团旅游，天气闷热，时而下雨，暑湿交作，动则冒暑，息则空调，生冷油腻，充实腹内。初起恶寒发热，头胀痛肢困，胸闷脘痞，服藿香正气散、黄连素、感冒清对付数日，今归来病情加重。刻诊：恶风怕热，头重身困，咽痛咳嗽，胸闷脘痞，动则有汗，静则恶风，苔腻微黄，脉细数，T38.5℃。此湿热交蒸所致，辨为湿温（湿热并重）。治宜清热化湿法：桑叶15g，连翘15g，银花15g，大贝母15g，柴胡12g，黄芩15g，杏仁10g，白蔻6g（后下），薏苡仁20g，厚朴10g，半夏6g，木通10g，滑石10g（布包），甘草5g，1剂，服2次，当晚，药后腹痛，腹泻数次，大便不爽，次日复诊：恶风发热，头重胸闷均失，仍咽痛、咳嗽、四肢无力。×片示：支气管炎，患者恐脱水，要求输液，告其夏令时序，湿邪蕴蓄募原，湿阻蒸热，寒热不衰，药有和解表里，通降胃肠之功，使胃为下行，大便自通，而伏火，湿热随去，正气将复矣。原方去连翘、银花、柴胡、木通，加通草5g，黄芩减为10g，2剂，嘱忌食生冷油腻，休息。今日随访已愈。

胡来元

活用之效也！

中士弓

：“表证不可不知发汗，切应注意清里”。

龙树后学

说得在理。王勇医师挺有思想的，基层医院还是有许多高手。

王勇123

基层医院能够遇到各种类型的疾病,只要有信心做临床,耐心守侯临床.会时有新知.

王勇123

例2，周××，男，43岁，教师，2007年8月2日晚诊，1周前随团旅游，天气闷热，时而下雨，暑湿交作，动则冒暑，息则空调，生冷油腻，充实腹内。初起恶寒发热，头胀痛肢困，胸闷脘痞，服藿香正气散、黄连素、感冒清对付数日，今归来病情加重。刻诊：恶风怕热，头重身困，咽痛咳嗽，胸闷脘痞，动则有汗，静则恶风，苔腻微黄，脉细数，T38.5℃。此湿热交蒸所致，辨为湿温（湿热并重）。治宜清热化湿法：桑叶15g，连翘15g，银花15g，大贝母15g，柴胡12g，黄芩15g，杏仁10g，白蔻6g（后下），薏苡仁20g，厚朴10g，半夏6g，木通10g，滑石10g（布包），甘草5g，1剂，服2次，当晚，药后腹痛，腹泻数次，大便不爽，次日复诊：恶风发热，头重胸闷均失，仍咽痛、咳嗽、四肢无力。×片示：支气管炎，患者恐脱水，要求输液，告其夏令时序，湿邪蕴蓄募原，湿阻蒸热，寒热不衰，药有和解表里，通降胃肠之功，使胃为下行，大便自通，而伏火，湿热随去，正气将复矣。原方去连翘、银花、柴胡、木通，加通草5g，黄芩减为10g，2剂，嘱忌食生冷油腻，休息。今日随访已愈。