[原创]汪昂治痛风依据病因辩证六法临床体会

王勇123

[这个贴子最后由王勇123在 2008/08/16 09:23pm 第 1 次编辑]

[watermark]汪昂治痛风依据病因辩证六法临床体会!
636150         四川省宣汉县人民医院     王勇
关键词：痛风  汪昂  辩证六法  临床体会 中医“痛风”之名始于金元，此前该病属“痹”、“历节”范畴。元代名医朱丹溪最先明确提出“痛风”这一病名，在其所著《格致余论》一书中指出：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节证是也。”清代名医林佩琴在《类症治裁•痛风历节论治》亦指出：“痛风，痛痹之一症也”。其痛有“来去如风”故称其名。痛风多系沉疴顽疾，临床疗效欠佳。清代名医汪昂在《本草备要》中首倡治痛风六法，即所谓“大法宜顺气、清痰、搜风、养血、散湿、去淤为要”。虽未出方，但已明确审因论治，足以为临床辨治痛风，认识病理，消除病因以及根据病因用药提供了依据。参研“痛风”病既有风、寒、湿、痰、淤、互为兼夹，又有表里虚实之异，故若仅执一法，仍难奏效。“痛风”病机错宗复杂，无绝对的寒、热、虚、实，临证应熔六法、辩证施治，则收效满意。
1、因于气，顺气为先
百病调气为先，《素问•举痛论篇》说：“余知百病生于气也”。笔者理解，“百病皆生于气”，是在“邪之所凑，其气必虚”的基础上提出的，阐明了气之病理的机转的根本问题，但并不是说，气是致病因子。痛风病由于素禀脾虚气弱，平时又恣食膏梁厚味或酗酒，更伤脾胃，生湿、生痰流注关节，或影响气机升降出入。正如明代名医龚廷贤在《寿世保元•痛风》指出：“夫痛风者，皆由气虚弱，调理失宜，受风寒暑湿之毒，而四肢之内，肉色不变”。故治疗上，因于气者，当补其虚，泻其实，升其陷，降其逆，通其滞，使气顺，气化，而功能恢复。具体在治疗痛风用药上，祛邪、活血、勿忘益气顺气。如气虚者，行血无力，驱邪无能，故治疗时宜多加芪、术之类，益气健脾，如三痹汤之参芪；黄芪桂枝五物汤之黄芪；十味挫散之玉屏风散等方，说明蠲痹重视扶正益气。正如清末名医张锡纯所说：“从来治腿痉臂疼者，多责之风寒温痹……不知人之气血壮旺流行，而周身痹者，淤者、滞者不治自愈，治之亦易为功也。愚临证以来知元气素盛之人得此病者极少。故风遇腿疼、臂疼，历久调治不愈者，补其元气以流通之，数载沉疴亦可随乎奏效也。”临床方此语不虚。气滞而血瘀，宜酌加顺气通滞药为佐使，除痹证痛风应重视行气，如蠲痹汤之木香；身痛还瘀汤之香附即是此意。笔者治疗一老人痛风性关节炎，气虚兼气滞，用黄芪桂枝五物汤佐党参，白术，少加木香，陈皮，调理月余收效。
2、因于痰  清痰为要
痰为百病之源，怪病多由痰生。朱丹溪说：“痰之为物，随气升降，无处不到。”如湿热内聚，灼津炼液成痰，流注关节及附近，挟瘀而成痰核。在经络则肿，在四肢则痹，麻木冷痛。痰滞筋骨，则为流痰。据朱丹溪说“善治痰者，不治痰而治其气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”故因于痰者，当清其痰，疏其气血通道。林佩琴在《类症治裁•痛风历节论治》指出：“肥人肢节痛，多风湿痰饮流注。宜导痰汤。”清代名医喻昌治痹，如痰痹相兼，投以控涎丹，主治痰证随风寒湿痹四处流注，以致痹在遍身，走痛无定，痛不可忍，牵连筋骨，坐卧不宁。喻昌认为“风寒湿三痹之邪，每借人胸中之痰为相援，故治痹方中多兼治痰之药。”痛风兼麻木者甚多，丹溪以麻为气虚，木为湿痰败血，阻滞阳气，不能遍运，为病较甚。临床以虚为本，痰为标，用药多用生姜为向导，枳壳开气，半夏逐痰，羌活，防风散风，木通、威灵仙、白僵蚕行经络。
3、因于风，搜熄为紧
风为百病之长，风胜是本症的主要病机，六淫诸邪常依附风邪而侵袭人体，风挟痰挟湿客于关节，不通则痛。《灵枢》谓之贼风，《素问》谓之痛痹，《金匮》谓之历节，近世俗名箭风。风寒湿三气入于经络，营卫不行，正邪交争，故痛不止。《类症治裁•痛风历节论治》指出：“痛风，痛痹之一症也，……初因寒湿风痹阴分，久则化热攻痛，至夜更剧。治以辛温，疏散寒湿风邪，开发腠理，宜十生丹。若痛处赤肿灼热，将成风毒，宜败毒散。如风湿攻注肢节疼痛，大羌活汤，其历节风，痛无定所，遍历骨节，痛如虎啮。又名白虎历节，盖痛风之甚者也。或饮酒当风，汗出浴水，因醉犯房，皆能致之。其手指挛曲，身多傀儡，其肿如脱，渐至摧落，其痛如掣，不可屈伸，须大作汤丸，不可例以常剂治。”临床中，只要患者正气尚可，宜大剂驱邪，搜熄为要。先小量，逐渐大量。因病人禀赋不同，对药物耐受，反应各异，不可骤用大量，以防药物反应。其理在于痛风病变部位在肌肤经络与经骨，小剂小调，难达病所；痛风患者疼痛为主要痛苦，缓解疼痛为临床之急，小量微剂，多难取效，缓解疼痛；新病初得，正胜邪实，宜大剂将邪驱出，否则邪久恋必伤正，使病缠绵难愈。临床选取用大剂，须防胃肠道反应，宜饭后服药。
4、因于血，养血为务
《类证治裁•痛风历节风论治》指出：“东垣以痛风多属血虚，主用芎归，佐以桃仁、红花、薄桂、威灵仙或趁痛散。丹溪以痛风先由血热，主用四物黄芩、白芷。在上加羌活、桂枝、威灵仙、桔梗。在下加牛膝、防已、黄柏、木通”。《寿世保元•痛风》亦说：“一论痛风，腰背手足肢节疼痛，乃血虚气弱，经络枯涩，寒滞而然也。午后夜甚者，血弱阴虚。……参五秦艽汤”。《时方妙用•痛风》亦说：“治风先治血，血行风自灭，宜四物汤加生黄芪、防风、桂枝、秦艽、桑枝、红花、炙草主之。痛风久不能愈，必大补气血，以为胜邪之本，切不可使用风药，宜十全大补汤，诸药各一钱，加真桑寄生三钱为君，再加附子、防风、竹沥、生姜汁为佐使”。临床发现，凡痛风痹痛日久，往往化热，暗耗气血，当审证养血为务。正如《寿世保元•痛风》所论“此证乃筋与骨证，患者乃外淫侵入日久，及年近衰者，不善养而得，盖筋属肝血，骨属肾水，内损所致耳。”笔者治疗一高年老人（83岁）陈某，患痛风性关节炎数年、骨瘦贫血，肢痛麻木，辨为肝肾亏虚，血虚郁滞，痹阻经络所致，以滋肝益肾，养血通络为治，方以四物合黄芪桂枝五物汤加枸杞、牛膝、鸡血藤，何首乌调养二月病情缓解。
5、因于湿，散湿为重
湿邪为害最广，痛风湿邪最缠绵，有寒热之分。《证治准绳•痛风》提出：“风湿客于肾经，血脉瘀滞所致”，《张氏医通•痛风》提出：“肥人肢节疼痛，多是风湿痰饮流注”的见解。《类症治裁•痛风》则说：“寒湿郁痹阴分，久则壮热攻痛……肢节注痛，得捶摩而缓者，系风湿在经。灵仙除痛饮。肢节肿痛，遇阴雨而甚者，系风湿入络。虚骨丸，没药散、或虎骨散。肢体烦痛，肩背沉重者，系湿热相搏。当归拈痛散。”《寿世保元•痛风》亦说“一论湿热作痛，不拘上下用之。苍术妙于燥湿，黄柏妙于去热，二物皆有雄壮之性，亦简易之方也。加牛膝则治湿热下流，两脚麻木，或如火燎之热者，二妙散。”临床辨治湿邪应接合疾病所表现的证侯与体质的关系，如素属阳盛之体，内有蕴热，感受湿邪，易热化，阳虚体质感湿邪易寒化。笔者治一年朱姓患者，58岁，患痛风性关节炎数年，形体肥胖，素喜饮自己配制的药酒、湿热内蕴、夏遇洪水淹家，因搬家下肢在浊水中浸泡时间较长，引发湿热脚气和痛风，肢节烦疼，肩背沉重，胸胁不利，兼遍身疼痛，下肢足胫肿痛，足跗火热，下肢无力，苔白腻，脉沉滑数，以化浊散湿，通痹活络法，方以四妙、鸡鸣散、当归粘痛汤加减调理月余而愈。
6、因于瘀、消瘀为要;
痛风日久，后期久痹入络，瘀血凝滞，络脉阻塞，关节肥厚，畸形、僵硬、活动渐受限制，治疗除了利湿通络，还必须活血祛瘀。正如《证治准绳•痛风》指出：“风湿客于肾经，血脉瘀滞所致”，《寿世保元•痛风》亦说：“一论痛风，腰背手足肢节疼痛，乃血虚气弱，经络枯涩，寒滞而然也。”又“一论瘀血湿痰，蓄于肢节之间，筋骨之会，空窍之所，而作痛也。肢节沉重者，是湿痰，晚间病重者，是瘀血也。”《类症治裁•痛风历节风论治》说：“肢节刺痛，停著不移者，系瘀血阻隧。趁痛散。……石顽以湿热挟痰挟血入络痹痛，症重日久，必加乌、附、驱逐痰湿，壮气行经，便阻必用大黄，或畏峻攻，不知邪毒流注经络，非乌附不能散结，燥热结滞肠胃，非硝黄岂能润燥乎？”临床对瘀血致痹痛风的病机，多和痰浊阻络互见，痰瘀结聚，症见关节附近出现皮下硬结（痛风结石），大小不一，触之不痛，皮色不变，在关节附近出现易磨损的结节，可以溃破形成瘘管。舌黯红或有瘀斑，脉沉滑或细涩等症，治以消痰散结、活血化瘀法。方用身痛逐瘀汤加减，笔者多以自拟化瘀通痹丸散缓图之。
总之，根据中医疾病分类，“痛风”属“痹症”范畴。各类型关节炎具属中医痹症。临床应按中医辩证施治原则，分清邪正虚实，风、寒、湿、热、痰、瘀、虚往往互见，临证宜审症下药，对现代痛风病，密切关注血尿酸浓度对于预防痛风发作有重要意义。同时注意饮食调养、忌饮酒，忌食动物内脏等富含螵呤的食物对治疗有意义。
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