82条,160条

中西医融合观

    82  太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身（润）动，振振欲擗地者，真武汤主之。
    茯苓  芍药  生姜切，各三两   白术二两    附子炮，去皮，破八片，一枚
    右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合。日三服。
    160  伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿。
     提示  综合64，65，67，82，160诸条，中医学认为，茯苓桂枝白术甘草汤证、茯苓桂枝甘草大枣汤证与茯苓甘草汤证；茯苓桂枝白术甘草汤证与真武汤证；茯苓桂枝白术甘草汤证与“160条……久而成痿”证是相互密切联系的，是由轻到重的过程。其病因是在发热的疾病过程中，错误的使用了发汗泻下呕吐法，引起了一系列病理变化。
     词解
      心下悸：即心慌。心动过速、心动过缓、心律不齐、过早搏动、高血流动力状态时心博增强、心率加快、电解质紊乱（低血钾、高血钾）都可以引起心悸的感觉。
头眩：头晕目眩，表示低血压。比“起则头眩”（体位性低血压）更严重
身润（舜）动：身体肌肉跳动。和脐下悸不一样的是，身体肌肉跳动的范围比较广，不单是腹直肌；不仅是跳动，而且还有肌肉蠕动。与身润动意义相类者还有“筋惕肉润”（38条）、“肤润”（153条）、“经脉动惕”（160条）等，其原因可以是阴阳亏损，、气血不足而肌肉失却煦濡，也可以由痰饮、水、血等病邪流串阻滞于经脉。在与现代医学融合时要全面考虑。
      振振欲擗地：全身肌肉乏力特别是股四头肌无力，站不起来，或者站起来就发抖，就想跌倒。这是低血钾的表现。这样就能和160条“伤寒吐下后，发汗……久而成痿”“两足必先痿废”相衔接。因为低血钾可以引起全身肌肉瘫痪，先从股四头肌开始，向上蔓延，直至呼吸肌麻痹。“振振欲擗地”“久而成痿”应当是低血钾的典型表现。
     解读      
     发汗后脐下悸，即腹部肌肉不自主跳动，这与汗后失水，机体缺钠、钾、钙等钠有关。汗后低血钠可因大汗后大量饮水引起。另外，反复发汗，汗液浓缩，汗中含钠量升高，也可引起失钠、失水。在这种情况下，由于抗利尿激素及醛固酮的作用还可引起低血钾，这些离子紊乱是引起“脐下悸”的病理生理学基础。即苓桂甘枣汤的适应证。
苓桂术甘汤证为误用吐下后所致，呕吐、腹泻使胃肠液大量丢失，除失水外，还引起电解质丢失和酸碱平衡失调，在这样的病列中失钾甚为常见。当呕吐腹泻引起中度失盐性脱水时血容量下降，血压降至13.5KPa~10.5KPa时，则会出现疲乏无力及体位性低血压，即“起则头眩”。当低血钠发展到血钠低于125mmol/L时，会出现恶心、腹部不适的感觉，即“心下逆满，气上冲胸”当血钠低于115~120mmol/L时，则出现头痛乏力及感觉迟钝。“脉沉紧”也是血容量不足的表现之一。这是苓桂术甘汤的适应证。在这种低血容量及低血钠的情况下更发汗，必然导致血容量的进一步减少及低血钠症加剧，并可使低血钾及酸碱平衡失调的临床表现显现出来，这就成为真武汤证。
      真武汤证的病因是大汗后口渴，饮水过多或苓桂术甘汤证的吐下后更发汗，这两种情况都会引起低血容量，低血钠及低血钾。当合并有碱中毒时或混合酸碱中毒时，可促使机体缺钾，缺钾更加重碱中毒而形成恶性循环，另外碱中毒时，蛋白质结合钙的离解作用受到抑制，血清钙遂相应降低，可引起手足搐搦。由于低血钠、低血钾及低血钙的发生，引起神经-肌肉兴奋性异常，因此出现全身肌肉痉挛，抖动或抽搐，即“身  动”、“心下悸”或站立不稳，“振振欲擗地”的症状。当血容量下降，血压降至12KPa~10.5KPa以下时，则出现平卧时眩晕即“头眩”，不能站立的症状。这是中度以上重度缺盐性脱水的表现，但还不到严重休克的程度。这是真武汤的病理生理基础。如果这种状态得不到及时纠正，迁延八九日，机体酸碱平衡失调及离子紊乱会进一步加重，特别是缺钾及碱中毒恶性循环得不到遏制，最终导致机体严重缺钾及低血容量加重，而出现虚烦、脉甚微、眩晕等休克的表现。严重缺钾则引起肌肉无力及瘫痪，一般从下肢开始，特别是股四头肌，表现为站立不稳、无力。随着低钾的加重，躯干、上肢肌力也明显减弱，即“久而成痿”，如160条所述。
综上而知苓桂甘枣汤主治以大汗后低血容量机体缺钠，缺钾的离子紊乱为主，苓桂术甘汤则用于呕吐腹泻致低血容量，离子紊乱者而以低血容量为主，相当于中度失盐性脱水；真武汤证则用于大汗、呕吐、腹泻引起低血容量、离子紊乱并重且较上二证更严重者，为比较严重 的缺盐性脱水，但还不到严重休克的程度。
      药物药理作用研究
      茯苓、白术均有降血糖作用，血糖下降可反射性地引起消化机能增加，胃肠蠕动增强，消化腺分泌增加，吸收功能增强。桂枝有兴奋循环系统，加速血液循环的作用。共同作用可使胃肠道吸收功能增强，并将吸收入血液循环的各种特质包括水电解质加速运转和排泄。这是在古代没有输液技术的情况下，从消化道补充水电解质的治疗方法。甘草具有醛固酮作用可使水钠滞留于体内，并有升高血压，健胃等功能。另外，苓、桂、术有利尿镇静，调节心血管系统作用，所以苓桂术甘汤具有从消化道内补充水电解质，增加循环功能，升高血压，镇静等作用，故此可以纠正因呕吐、腹泻而引起的中度失盐性失水，低血容量状态。复方研究证明，该方具有一定的抗心肌缺血、心律失常及正性肌力作用。
      苓桂甘枣汤，是以大枣易白术。大枣含枣酸及大量环磷酸腺苷（CAMP）样活性物质，具有解瘙、镇静、健胃、利尿、旺盛血行，缓痛等作用。每100g可食部分含糖61.6g，钾524mg。15枚大枣大约100克，可食部分大约为80克，可补充钾约300mg~400mg，另含钙、镁等。不仅补充了部分能量，且补充一定量的钾、钙、镁。其次，白术的利尿作用不仅增加水的排泄，也增加钠、钾的排出，而对于钠、钾的排出胜于对水的排出，因此，当低血钠、低血钾时去掉白术而换以含钾、钙丰富的大枣，对维持离子平衡有重要意义。第三，以大枣易白术后，则利尿作用，水电解质的吸收运转功能较苓桂术苷汤差，这符合苓桂术甘汤以低血容量为主要变化的病理机制。
      真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成。茯苓白术可促进消化道 对水电解质的吸收，附子对循环系统的作用比桂枝强的多，生姜所含姜辣素有增强胃肠道血液循环作用，芍药亦有增强心肌收缩力、改善微循环、调节胃肠功能等作用，因此真武汤比苓桂术甘汤对水电解质的吸收运转功能更强大。其二，附子、生姜是四逆汤的重要组成部分，具有改善机体微循环、抗体克、强心等作用。在胃肠道功能改善的基础上，可使血容量迅速恢复并改善低血容量状态；三，附子具有许多重要功能，附子中的钙可提高血钙浓度，有利于改善肌肉痉挛状态。芍药附子甘草汤是治疗肌肉痉挛的方剂，今去甘草仍有改善神经-肌肉兴奋性异常的作用。从真武汤的组成看，若加甘草一味，则附子生姜甘草为四逆汤，附子甘草芍药汤，且具有苓桂术甘汤之意。其作用应是三方药理作用之综合，今去甘草，按中医看法甘草有缓和作用，它可减少方剂的毒性及付作用，同时也可使方剂的药性缓和而持久，所以去甘草则会使三方的药力更强烈，更集中。综上可知真武汤具有：（1）改善消化系统的吸收功能，加速水电解质在体内的动转，也可将体内其它部位有“有害”水份吸收、运转、排出体外，以维持机体内水电解质的平衡；（2）增强循环系统的功能。改善微循环，增加血容量，抗休克作用；（3）调整神经-肌肉兴奋性，治疗肌肉痉挛。可用于中度以上失盐性失水引起的血容量下降，但不到严重休克程度（不到亡阳程度）而电解质紊乱比较严重的病理状态，也可能包括某些酸碱平衡失调状态。现代用真武汤治疗心源性、肾源性水肿是因为心源性、肾源性水肿属于排水障碍型低钠血症，82条低血容量状态低血钠症也属于排水障碍型低钠血症。动物实验结果表明，真武汤原方组合是最佳配伍，能提高心衰的心肌收缩力，改善缺氧心肌的血氧供应，促进血液循环，而对心肌耗氧量和传导系统没有明显影响。