肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 第13条

中西医融合观

第13条
【原文】
　　咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。
【词解】
　　目如脱状：目胀如脱。
【释义】
　　本证为风寒外束，肺气不宣，通调失职，而生水饮。此邪实闭肺，肺气愈降不得。气逆于上，证见咳喘，脉浮大，目胀如脱。脉证俱实，治用发汗透邪降逆之法。越婢汤主于发越阳气；加半夏则降逆平喘也。
【中心思想】
　　本条论述外寒闭郁、饮热内作而肺气不降之咳喘实证。
【按语】
　　本条与前第三条同为咳喘脉浮大，而一实一虚，绝然不同。本条是饮热之邪上逆，脉必浮大无力；前条为虚阳上脱，其脉必浮大无根。临证时必须鉴别清楚。

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《中西医融合观续》134页   （三）肺胀-阻塞性肺病证态

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附：阻塞性肺病的相关知识  

COPD中文称呼慢性阻塞性肺病，是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。COPD包括三种重叠状态，即慢性支气管炎（气道黏液高分泌）、慢性细支气管炎（小气道疾病）和肺气肿（由于肺泡毁损导致气腔扩大）。慢性咳嗽（例如慢性气管炎）、肺气肿（阻塞性肺病）、肺心病谓之肺心病三部曲，他们分别与中医的长期咳嗽、肺胀、支饮三部曲相对应。小青龙汤在这三个阶段均可以使用，但是，这三个阶段的每一个阶段都包含着许多病理状态，并不是所有病理状态都是小青龙汤的适应症，在这三个阶段中仅仅是浆液性渗出才是小青龙汤的适应症。

肺心病是我国比较常见的一种心脏病，基本病理生理改变是肺动脉高压。其原因除了肺血管床减少之外，目前主要认为是由于低氧性肺血管收缩所致。因此，扩张肺血管、降低肺动脉高压无疑是治疗肺心病的一个重要环节。

发病机制：COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞（尤其是CD）和中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素8(1L-8)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱（如胆碱能神经受体分布异常）等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD的发生。

古代没有烟草，不吸烟，但是做饭烧水、取暖燃烧木材，吸入烟雾中的有害颗粒，同样可以诱导炎症并直接损害肺脏。

临床表现：

（1）症状：① 慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。②咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。③气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。④喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。⑤全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。

（2）并发症：①自发性气胸。②呼吸衰竭。③慢性肺源性心脏病和右心衰。低氧血症引起肺小动脉痉挛是肺动脉高压最主要的病因，早期缺氧解除后，肺动脉压可恢复正常。长期慢性缺氧引起肺小动脉平滑肌肥厚、内膜灶性坏死、纤维组织增生和血管狭窄，肺血管重构使肺动脉高压不可逆，而慢性缺氧导致红细胞增多，使血容量和血黏度增高，也增加肺循环阻力，加重肺动脉高压，最终发展成肺心病和右心衰竭。在心功能代偿期，可无右心衰竭表现。当呼吸系统病变进一步加重，动脉血气恶化时，肺动脉压显著增高，心脏负荷加重，加上心肌缺血和代谢病变等因素，可诱发右心衰竭。④胃溃疡；尸检证实COPD患者约有18%~30%并发胃溃疡。⑤继发性红细胞增多症。慢性缺氧引起红细胞代偿性增多，以提高血氧含量和机体氧供，红细胞增多，全血容量相应增加、血黏度增高，从而引起头痛、头晕、耳鸣、乏力等症状，并易发生血栓栓塞。

       鉴别诊断     咳嗽上气，同为咳嗽上气应当与肺胀鉴别。

6条：咳而上气喉中水鸡声射干麻黄汤主之。

7条：咳逆上气时时吐浊，但坐不得卧，皀角汤主之。

8条：咳而脉浮者厚朴麻黄汤主之。

9条：脉沉者泽漆汤主之。

以上诸条均为狭义的痰，除此而外，《伤寒论》中的麻杏石甘汤证、温病学中的燥伤肺证、暑伤肺络证、邪热壅肺证等等，在其疾病过程中都会产生痰，这些均为狭义的痰，所以中医狭义的痰与西医呼吸系统疾病过程中，特别是感染炎症过程中产生的痰是同一的，而且中西医的病因、病理机制也是可以沟通的。参看《中西医融合观》与《伤寒论现代解读》。

小结：肺痿与间质性肺炎、肺纤维化是一个证态，肺痈与肺脓肿是一个证态，肺胀与肺气肿、阻塞性肺病是一个证态。在肺纤维化、肺脓肿以及阻塞性肺病的疾病过程中均具有咳嗽、咳痰的临床表现，所以，中医狭义的痰与西医呼吸系统感染咳出的痰是等同的，是炎症渗出物，狭义的痰与呼吸系统炎症渗出物是一个证态，那么，形成痰的病机就是炎症过程。

肺胀即肺气肿，肺组织扩张。属于阻塞性肺病的一个过程。肺痈包括肺脓肿、支气管扩张急性期、化脓性肺炎等急性化脓性感染。无论肺胀-肺气肿证态、肺痿-肺纤维化证态、肺痈-肺脓肿证态，均具有咳嗽与咳痰的临床表现。

以上肺痿、肺痈、咳嗽上气病证中包含着痰饮或者水饮，这是狭义的痰。因此，在这些病证中痰或者水饮只是疾病过程中的一种病理产物。疾病的治疗可以针对病因、病理机制、病理过程，也可以针对中间的病理产物。所以，祛痰、化痰只是治疗疾病的一种方法，而不是唯一的方法，也可能不是主要的方法，要以病情、病理过程以及医生具备的治疗手段而决定。这个原则适用于中、西医，对于痰的治疗方法与手段只是治疗肺部疾病的一种方法，而并不一定是唯一治疗方法或者主要方法。中医认为：“见痰休治痰”，就是说痰的形成原因非常多，病理机制十分复杂，针对病因或者病理机制进行有效治疗，不治痰，痰也可以自消。例如肺痈-肺脓肿证态的慢性期慢性肺脓肿可以选择手术治疗；其急性期可以使用抗菌素治疗等。

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（三）肺胀-阻塞性肺病证态   

《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》

3条：上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治。又加利尤甚。

4条：上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。

13条：咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。

14条：肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之。

小青龙加石膏汤方：

麻黄  芍药  桂枝  细辛三两  甘草三两  干姜各三两　五味子 半夏各半升　石膏二两

右九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服。小儿服四合。

解读：中医认为：肺胀是指多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺气胀满，不能敛降的一类病证。肺胀的发生多因先天禀赋不足或喘息、久咳、慢性肺系疾病所引起。根据肺胀的临床表现，西医学中慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、老年性肺气肿的典型期，就会出现肺胀的临床表现，所以肺胀与阻塞性肺病是一个证态。

肺胀出现肺在《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中，肺痿、肺痈作为病名单独提出来，而肺胀，则是咳嗽上气病中的一种。肺胀、肺痿、肺痈相互对照，才能够准确认识他们之间的关系与区别，有利于中西医融合。

越婢汤与小青龙汤的区别：

越婢汤主治风水(风水-肾性水肿证态)，加半夏治风水兼有咳，上反或是痰饮。此处的痰饮实际上是指支饮，即支饮-阻塞性肺病心衰证态，阻塞性肺病与肺胀是一个证态。越婢汤的组成是：生姜、大枣、甘草、石膏、麻黄。

小青龙汤组成是：麻黄、半夏、白芍、桂枝、甘草、干姜、细辛、五味。主治外寒内有痰饮,不能平卧、喘咳(相当于现在的支气管炎或是哮喘)，如果烦燥有内热象则加石膏。

3条：上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治。又加利尤甚。

上气，中医解释为：气逆而喘，实际上是指西医的肺源性呼吸困难。

肺源性呼吸困难：由呼吸器官病变所致，主要表现为下面三种形式：

1．吸气性呼吸困难  表现为喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷（三凹征）。常见于喉、气管狭窄，如炎症、水肿、异物和肿瘤等。

2．呼气性呼吸困难  呼气相延长，伴有哮鸣音，见于支气管哮喘和阻塞性肺病。

3．混合性呼吸困难  见于肺炎、肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等。

中医认为“上气”有虚实之分，判断此“上气”属正虚欲脱的根据是：证见“上气面浮肿，肩息，其脉浮大”，又曰“不治”。因前述脉症无论虚实俱可出现，若实者，多由邪实壅肺，肺失宣肃，气逆于上，只要祛邪宣肺，降气平喘，则诸症便解；惟正虚见之，常因肾气虚衰，不能摄纳。正衰难复，则治非易事。显然，本条属于后者。由于肾气虚衰，不能纳气归元，故呼多吸少，气逆而喘，甚则出现肩息。所以，此处的“上气”是指：由于肾气虚衰，不能纳气归元，故呼多吸少……。“呼多吸少”即呼气的动作多而且大，而吸气的动作少，按照西医的看法就是呼气性呼吸困难，见于支气管哮喘和阻塞性肺病。

肩息：抬肩以助呼吸之状。多见于严重呼吸困难者。现代中医普遍认为：指呼吸困难，抬肩以助呼吸的状态。哮喘病人或其它原因引起缺氧时均可出现这种情况

所以，上气与肩息同时存在时说明本条就是阻塞性肺病包括哮喘。

面浮肿：是肾性水肿的特点，西医认为：阻塞性肺病可以发展为肺心病，肺心病的晚期并发肾功能障碍出现面部浮肿。“上气”为肺胀-阻塞性肺病证态时表现出的呼气性呼吸困难，肺胀-阻塞性肺病证态可以演变为支饮-肺心病证态，肺心病可以并发肾功能障碍（风水-肾性水肿证态），出现面部浮肿，这是非常严重的肺心病，到了这个阶段，现代西医也很难治疗，所以说“不治”。

“13条：咳而上气，此为肺胀，其人喘目如脱状，”这是因为“上气”是阻塞性肺病的呼气性呼吸困难，即呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢。由于呼气费力，胸腔、副鼻窦压力增大，头面部静脉淤血，引起眼球突出（目如脱状）。越婢汤主要治疗水肿，并且具有平喘作用，半夏具有镇咳作用以及抑制腺体分泌的作用，所以，本方能够缓解头面部静脉淤血，又具有止咳平喘、抑制呼吸道腺体分泌等作用。14条，小青龙加石膏汤是治疗外感风寒，寒饮内停喘咳的常用方。临床应用以恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，舌苔白滑，脉浮为辨证要点。本方小青龙加石膏汤的适应症是：阻塞性肺病的病人又患轻度外感者。越婢汤与小青龙汤的区别在于：前者阻塞性肺病以喘为主，没有感染的情况；后者阻塞性肺病以合并轻度感染为主。

在水气病、水饮的讨论中已经论证了：肺胀-阻塞性肺病证态→→支饮-肺心病证态→→风水-肾性水肿证态，这是一个演变过程。“上气喘而躁者，此为肺胀，欲作风水，发汗则愈。”解读为：如果病人出现了呼气性呼吸困难、严重的气喘、烦躁不安，这就是阻塞性肺病、肺气肿肺心病将要引起肾功能障碍，可以运用发汗的方法治疗。第3条“上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治。又加利尤甚。”解读为：呼气性呼吸困难十分严重，肩膀向下用力挤压胸廓，面部出现肿胀，脉象浮大，到了这个阶段在古代的医疗水平下，已经失去了治疗的意义。这是因为当面部出现水肿的时候，说明肾脏功能已经发生严重障碍，如果在肺气肿、肺心病的基础上出现肾功能障碍，病人已经失去了治愈的机会。实际上第3条是第4条病情加重的状态。