382~391条

中西医融合观

  辨霍乱病脉证并治
    382    问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。
    383    问曰：病发热、头痛、身痛、恶寒、吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。
    解读   “霍乱”为一种暴发性肠胃病，因骤然吐泻，顷刻间有挥霍撩乱之状，故名霍乱。根据其所述的症状及临床表现不仅包括由霍乱弧菌引起的霍乱，而且包括类似于霍乱临床表现的胃肠道疾病。
   病理生理及病机
   霍乱弧菌引起的呕吐腹泻是单纯分泌型腹泻的一个典型例子。霍乱弧菌所分泌的肠毒素（外毒素）能迅速与空肠上段细胞结合并进入细胞内，激活腺苷环化酶，使三磷酸腺苷变成 环磷酸腺苷（cAMP）大量环磷酸腺苷聚集在粘膜细胞内，发挥第二信使作用，刺激陷窝细胞分泌氯离子并可能分泌碳酸氢根离子，同时抑制绒毛细胞对氯和钠离子的吸收，由于肠粘膜分泌增强，加收减少，因而大量肠液聚集在肠腔而形成剧烈水样腹泻。致病性大肠杆菌所分泌的另一种肠毒素也能引起霍乱样水泻，其机理可能与霍乱孤菌相似。进食被细菌（如葡萄球菌）污染的食品而引起的水样腹泻有证据提示也属于此种腹泻。
    “辨霍乱病脉证并治篇”共10条，方剂6个，其中具有“回阳救逆”作用的方剂为四逆汤类，是本篇的主要方剂。
    385   恶寒、脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。
    388   吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足逆冷者，四逆汤主之。
    389   既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。
    390   吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆汤加猪胆汁汤主之。
     解读       剧烈的呕吐腹泻使水电解质突然大量丢失，迅速形成严重失盐脱水，血容量迅速下降，内脏灌注不足出现微循环衰竭而导致休克，因此出现“脉微”，“脉微欲绝”，“手足厥冷”等休克的典型临床表现，当血容量突然下降而达到十分严重状态时，由于消化道微血管血流灌注量极度下降导致消化液分泌停止，所以出现“利止亡血”“吐已下断”的临床表现。中医也认为这是“水谷津液俱竭，无有可吐而自己，无有可下而自断”，“无物可吐下”的结果，即“阴液内竭，阳亡于外”。
药物药理研究
    回阳救逆法迄今已成为中医救治各类休克的一个极为重要而有效的治法。
    四逆汤有强心作用，对离体兔心冠脉流量，心肌收缩振幅明显增加，而对心率影响不大，四逆汤有抗休克作用，对失血性休克具有明显的升压作用。对小肠缺血性休克有保护小肠，阻断致休克不可逆发展的肠道因素的形成作用。[2]对垂体-肾上腺皮质系统功能有兴奋作用。有调整胃肠功能的作用，能够缓解平滑肌的痉挛，而有较强的镇痛作用，对腹泻、腹痛、胃痛都有效。四逆汤及人参四逆汤可改善微循环使血液粘稠度降低，流变性增加，血流速度加快，血流量增加。使各脏器灌注情况改善，能改善微循环使血液粘稠度降低，流变性增加，血流速度加快，血充量增加。使各脏器灌注情况改善，能改善网状内皮系统吞噬活性，提高机体免疫力，这些都对其抗休克作用有重要意义。
     人参能增加机体对非特异性刺激的适应能力。具有适应原样作用，对中枢神经系统的兴奋及抑制过程有调整作用，并有抗过敏性休克作用。参附同时对加强四逆汤强心升压从而改善血液循环障碍及调整全身各种功能的作用均十分显著，参附注射液对大肠杆菌内毒素所致的中毒休克有一定的治疗效应。
     心脉灵注射液（人参皂甙、猪胆汁、附子总碱、干姜挥发油、甘草次酸）动物试验有升压作用，对内毒素休克有明显的保护作用，能增强红细胞的静电斥力，减轻红细胞的聚集，改变血液的粘稠度，改善血流，增强组织的血流灌注量。猪胆汗有消炎抗过敏作用，胆酸有抗过敏性休克作用，对痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌、大肠杆菌有抑制作用，大剂量胆酸钠对离体肠管有抑制作用。胆汁或胆盐口服后可增强胆汁分泌，使脂肪容易消化。能扩张血管，增强肠血液循环的作用。[3]通脉四逆汤加猪胆汁汤（人参、甘草、干姜、附子、猪胆汁）的抗休克作用，调整胃肠功能的作用，比四逆汤更加强大。而且具有明显的抗菌作用。
     综上所述，四逆汤、人参四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤对于因剧烈呕吐腹泻而引起的轻重程度不同的失盐失水性休克有治疗作用。
    384   伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利。本呕下利者，不可治也；欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。下利后，当便硬，硬则能食者愈。今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈；不愈者不属阳明也。
     解读    本条论述了霍乱与伤寒吐泻证的区别。“病发热、头痛、身痛、恶寒、吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱”，发热、头痛、身痛、恶寒是“伤寒病”的表现，所以伤寒吐利证与霍乱看起来很相似，而实际上有着本质的区别。区别的要点其一就是，霍乱吐泻之后津液严重耗伤，阳气极度衰微而出现“其脉微涩”的表现，但是伤寒吐利证也可以发生津液严重耗伤，阳气极度衰微而出现“微涩”的脉象，这时候如何鉴别呢？区别的要点其二，就是“本呕下利者”，“霍乱自吐下，又利止，复更发热也。”霍乱发病一开始就是剧烈的呕吐腹泻，如果发热则在利止之后，这时病情更为严重，而不是伤寒虚寒下利的阳复现象；伤寒吐利证先有发热、头痛、身痛、恶寒，吐、利没有霍乱严重，四五日后传至阴经上，才会出现“微涩”的脉象。“本呕下利者”是霍乱，不能当作伤寒治疗，即使兼有表证有轻度发热，其临床表现仍然以霍乱为主，不得当作伤寒。伤寒吐利证与霍乱的转归不同。经治疗后，伤寒吐利证属于实热者，即可痊愈；属于虚寒的可以痊愈，也可能转属阳明病，转属阳明的标志是“欲似大便，而反失气，……便必硬”以及腹胀满、能食、颇能食等。吐利止是伤寒吐利证痊愈的标志，吐利止不一定是霍乱痊愈的表现，“霍乱自吐下，又利止，复更发热也”，385  条“ 恶寒、脉微而复利，利止，亡血也”，390条  “ 吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆汤加猪胆汁汤主之。”吐利止并非好事。
    386   霍乱，发热头痛，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。
    理中丸方
    人参      干姜       甘草（炙）       白术各三两
    右四味，捣筛，蜜和为丸如鸡子黄许大，以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四、夜二服。腹中未热益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物以两数切，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。如脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者，去术加生姜三两。下多者还用术。悸者，加茯苓二两。渴欲得水者，加术足前成四两半。腹中痛者，加人参足前成四两半。寒者，加干姜足前成四两半。腹满者，去术加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
    解读    五苓散与理中丸都是治疗轻度霍乱病人，现代治疗霍乱病的原则也是补充生理盐水、维持血容量，防治休克，对于极轻的病人经口补充即可，五苓散与理中丸都是通过调整胃肠道功能达到治疗目的。中医认为：“理中者，理中焦”，故凡脾胃虚寒、中焦升降失调之证，无论外感内伤均可用之。中焦脾胃的功能与消化系统的功能一致，理中汤（丸）具有调节消化系统的运动、消化、吸收等功能。五苓散偏重于调节水电解质紊乱。理中汤是一个基本方，在临床应用时要根据病情进行加减，《伤寒论》中提出8种加减方法只是举例而已，后代在理中汤的基础上衍变出许多有名的调节消化系统功能的方剂。
    387    吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。
    391   吐、利、发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。
解读     此两条是病后调理，也是不可忽视的内容。