相关三案

代肖言

案1：典型重症高血压漏诊
温GL，男，51岁，威县西街人，1992年5月10日初诊。
自述因为生气，后头部攻痛月余。还有颈后大筋攻胀，视物不清。体型略瘦，神躁。脉象弦急而硬，舌象大体正常。血压260/140mmHg。
这是一例典型的重症高血压，肯定不会是患病不久。但患者说没有高血压病史。最近他多次在城内找比较有名的医生诊治，居然没有发现高血压，真是不可思议！患者不但有典型临床表现，而且有典型的脉象。略知高血压的典型脉象，这样的病人是绝不会漏诊的。但是，我还是没有想到血压这么高。幸好，患者没有出现高血压危象——多数患者不到这么高就出现危象了。
西医辨病：三期高血压
中医辨证：肝阳上亢
治疗：单纯看血压这么高，应该按高血压危象或高血压脑病抢救了。但患者尚无危象出现，而且从未用过降压药，先使用常用降压药即可。我的习惯是先用复方降压片1片日3次，心痛定片10mg日3次，其他辅助药物如PAS、脉通丸、五福心脑康等任选一种即可。
患者不愿意服中药，故没有开中药。
5月18日再诊：自觉症状缓解大半。但脉象、血压没有变化。于是加用中药煎剂如下。
川芎15怀牛膝15白芍20钩藤20菊花15红花15桃仁12龙胆草10茯苓15葛根15汉防己12车前子12木香5。常规水煎日一付。
中药方义从辨证来，不必详说。只说几味药。
川芎是我对每一位高血压患者都用的。古今名医，比如李时珍、张锡纯等对此药有所顾忌。但我相信它应该是治疗高血压的首选中药。理由见“中药心得”。
牛膝也是几乎每一位患者必用的，这是继承了张锡纯先生的经验。
按传统理论，葛根升阳，不宜使用。为什么还要用呢？其实，升阳不等于升血压。仲景用它治疗项背强几几——接近颈强。现代研究证实，此药可以改善脑血供应并有温和的降压作用（见于《中药学》教材）。所以我也常用于有颈强的高血压。又，此药很平和，性微凉，用于这个病人尤无不妥。
服上方三剂之后，患者大睡三小时。醒来之后，自觉症状消失。脉象弦硬大减，血压210/120mmHg。舌尖红，苔黄。上方加黄连5克再服三剂。
5月22日三诊：血压190/110mmHg，脉象大好，无何不适。于是停用中药，嘱咐患者一定要坚持服西药。患者再没有就诊，不知结果如何。
顺便介绍一点关于高血压脉诊的心得。
上面这个病人有典型的高血压脉象——弦急而硬。此外，凡见脉象洪大弦急——高血压直接表现在寸口脉上，即可诊为高血压。诊脉经验不多的人大概也能从这种脉象想到高血压——只要他肯费举手之劳，而不是一味想给病人做CT等花大钱的检查。
还有一种典型的脉象，是脉沉甚至沉细，轻取不见，但是越是重取越有力。如果不耐心重取，就会诊为虚寒脉，漏掉高血压。
此外，六脉平和者也可能患有高血压。所以，凡是年过四十，或虽然年轻却有疑似高血压表现者，一律要测血压。
更应该注意的是，有的病人脉象微细，似有似无，也可患有高血压。这样的病人最容易漏诊。
还有六脉皆无的高血压患者，见后附病案9。
因此，诊脉可以肯定有高血压，但不能排除高血压。而且，血压到底多么高，还是要靠血压计测量。
总之，要珍视血压计这个很简便经济的工具。脉诊经验不足者，更要重视它。除血压计之外，一切高新尖、花钱多的检查化验手段都不能诊断或排除高血压。希望一切临床大夫都要重视血压计。测血压也是举手之劳，万勿轻视。
再结合这个病人说一下典型的高血压头痛。
上面这个病人有攻头、攻颈后大筋、视物不清。三者都是高血压所致。特别是前两者，是高血压的典型表现。教科书上说，典型的高血压头痛是后头痛。但是，对各种长期头痛的病人都要想到高血压。如果有“攻颈后大筋”——类似于“颈强”（有的教科书上称为“颈部板硬”）——患者感到似乎有两根棍子在颈后撑着，就是很典型的高血压表现。需注意的是，有些低血压的病人也可以有类似症状，但是比较轻。究其原因，应该都是大脑供血不足。
附：14年后患者的儿子就诊
温QY，男，40岁，威县西街人，2006年10月21日初诊。
近2、3年反复发作头脑不清爽、精力不好，近一个月来加重。曾经诊为神经衰弱，多次服用安神宝、健脑安神等无明显效果。体型中等，神情倦怠。饮食、睡眠、二便均好。脉象沉滑有力，舌象正常。血压160/96mmHg。此前从来没有发现高血压。问他父母有无高血压患者。他说自己是GL的儿子，是母亲命他前来就诊的。原来，病情缓解后，GL没有遵嘱坚持治疗。不但如此，他还是一个工作狂，经常每天工作18~20小时。结果，1993年因严重脑血管破裂抢救数小时无效死亡。GL是个白铁匠，小有积蓄。可惜，他患高血压以至死亡都是心疲力竭挣钱的结果。QY的母亲很后悔，深恐儿子像父亲一样，命他前来就诊。
处理如下：
川芎10怀牛膝15当归6白芍15菊花20钩藤20茯苓10五味子10陈皮10桂枝15三仙各10甘草4。常规水煎日一付。
复方利血平1片日3次
心痛定片10mg日3次
脉通丸1粒日3次
按：QY的病情相当轻，但显然不是最近才有血压高。他的不适也完全应该用高血压解释。他没有接父亲的班，却忙于做生意，自称压力大因而紧张。这样的年龄出现高血压，就是意料之内的事。
10月29日再诊：自觉大好，一般情况好。脉舌象大体正常。血压142/90mmHg。仍守上方。嘱3日后即可停用中药煎剂，但西药要坚持服用。特别是紧张、劳累或心情不好时更要按医嘱服用。今后，凡有明显不适，首先注意是否血压升高。
2007年4月6日再诊：两天前，患者经营的造纸材料厂失火，损失过半。因而自觉头痛、头晕、精力不支就诊。自称上年就诊后，坚持服西药各日一次，一直自觉很好。失火时他刚从外地赶回，面对大火，自我安慰，还是难免焦虑和紧张。察其神情憔悴，血压136/86mmHg。脉象弦滑，舌可。嘱继续服用原方西药。中药煎剂加柴胡。另加逍遥丸6克日3次，天王补心丸9克日3次。
附：15年后患者的孙子的病
温JY，男，19岁，威县西街人，2007年8月20日他的父亲（即庆永）带他初诊。
上年6月发现肺结核，经西医治疗（曾在省胸科医院住院）近愈。仍有体瘦、食少、多汗。近来因感冒，咳嗽、吐痰、咽部不适一周不好，很恐惧。盖刚刚经多方证明，结核病已愈，不再传染，复学一个月，若咳嗽日久不愈他人会以为其结核复发，不得不再次休学。今后可能会永远失去上学机会。面色黄白，身体消瘦，精神倦怠。脉弱，舌大红。5天前照胸片无结核复发表现。处理如下：
党参12黄芪15当归10白芍15川芎8熟地15桂枝25陈皮15茯苓10半夏10五味子10三仙各10生甘草5。常规水煎日一付。
金匱肾气丸9克日2次
补中益气丸9克日2次
服上方10日，食少、多汗、咳嗽、吐痰均大好。体重增加3kg。面色、精神如常。9月24日在省胸科医院照胸片，见右肺中上段散在条索状阴影——无结核活动。次日，他的祖母带他就诊，对我给他家祖孙三代看病深表感谢且希望孙子继续服一段中药。又称凡有疑难重病一切仰仗。
按：单用西药1年多，一般情况还是不很好，故结核病最好中西医结合治疗。该患者若开始即同时服中药，可保2月左右一切大好。详见“结核病”。
又，医生对患者的家庭、生活、脾气以及社会关系等了解愈多，越有助于诊断治疗。故欲提高国民卫生保健水平，要从提高基层医生基本功做起，因为他们很容易了解患者的有关情况。可惜，目前遍地是“走穴”的“专家”和铺天盖地的各种广告。基层医生的训练却无人抓。