[求助]《伤寒论》第29条学习笔记

三教小虫

[这个贴子最后由三教小虫在 2004/01/06 09:11pm 第 1 次编辑]

《伤寒论》第29条学习笔记
成本原文：
    伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
甘草干姜汤方
    甘草四两（炙） 干姜二两
    右二味。以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
芍药甘草汤方
     芍药 四两    甘草 四两（炙）
     右二味，以水三升，煮取一升半，去滓，分温再服。
调胃承气汤方
     大黄四两（去皮，清酒洗） 甘草二两（炙） 芒硝半升
     右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝更上火微煮，令沸，少少温服之。
四逆汤方：
     甘草二两（炙） 干姜一两半  附子一枚（生用，去皮，破八片，）
     右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。
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   “伤寒脉浮，自汗出”，象是个桂枝汤证，即下条所谓“证象阳旦”。但同时见“小便数”，这就不是太阳中风了。《金匮·痉湿*》篇12条云：“太阳病，无汗而小便反少……”。人体在正常情况下或虽有疾病而正气的调节机制尚未明显受损时，应该是汗多则尿少，汗少则尿多，每日代谢排出的水分是个大致的定数。故无汗时小便应多，见少则曰“反”。桂枝证也好、麻黄证也好，凡太阳病皆是开机不利，机体必然会动员自身的水液趋向机表以作汗开表。用桂、麻也就是因势利导，助身体的自愈之势而已。这个时候，无论有汗无汗小便都不应该是“数”的。所以但见小便数，就肯定不是或不单纯是太阳病。这个“小便数”紧跟在“脉浮，自汗出”后，就是要说明这个问题。
    那么这个脉浮，自汗、小便数是怎么回事呢？是阳气出了问题。是机体在这个状态下，“阴满之外”时阳不能固、阳不能密。（黄版主对这个问题“三令五申^^”，不知我这么理解对不对，详论当参本论坛 “黄岐建中汤”先生文帖）这个状态下又见心烦，总括之可谓“阴阳不和”，正与“火逆下之，因烧针烦躁者”之机相同。若证仅见此，也可与桂甘龙牡汤。
    但，其人还“微恶寒”。由前述可知这个自汗而恶寒并不是太阳中风证，所以这个“恶寒”就是有里寒了（仲师书中不用“畏寒”一词）。“脚挛急”是筋脉失其荣养之证，然究其根本，仍是阳不能密，不能固阴行阴所致（理由与下“吐逆”后）。这个时候应随证在桂枝加附子汤与芍药甘草附子汤法之间酌情选方用药。
    若此时以为是中风证而与桂枝汤取汗，是更使阳不能密，故曰“反”。虽是微汗之法，亦可成“攻”之之势。得之则阳更趋外，虽未至脱，阴阳气已不能顺接，“便厥”。
   “咽中干”是此时一身气津有升无降，内里不得滋润之证。烦且躁，是阴阳不和之象。“吐逆”是汗法攻之后，阳气但开不合，中阳不足，是个“太阴病，腹满而吐”的格局，下条谓“言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言”可证。“太阴病欲解时，从亥至丑上”，亥子丑正是夜半之时。此时阳气归复于里，太阴得温而欲解。阳回则手足温，阳能“秘”则阴得“平”，两脚即伸。此亦可证脚挛急不只是营虚血少，重点仍在阳不固秘而致阴血失荣。
    如此可知，这是一个阴阳不和之人，更被误汗而造成了“巳午未”这个太阴病“欲剧时”的时空格局。故急当治在太阴，与甘草干姜汤。若阳回后厥愈足温，但脚挛急，则与芍药甘草汤。即下条所谓“夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸”。
    若阳回后有谵语，是胃气不和，阳明降入太阴之机有碍，治之要“少与”调胃承气汤和降之。且此时要“少少温服”。切不可清降太过，复伤中阳。赵本207条“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤”，其服法则是“温顿服之”。从这个同方而服法因病而异，亦可证本条确实重在中阳不足。
    若是服甘草干姜汤无效，则当考虑用四逆辈。如见甘草干姜汤温中而不得厥愈足温，又改用发汗、烧针，则阳气必重伤而欲脱，以四逆汤急救之。
附：
原文（30）问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦燥，阳明内结，谵语，烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。
小虫按：“病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。”——这句话的重点应在“增桂令汗出”，增汗属误治，随之的一切温药都能使阳气之外散更重，是谓“亡阳”。并非是附子不可用，而是不可与 汗法 同用。
    如以甘草倍干姜镇守中州而不效，或又被“重发汗复加烧针”，还是要用附子的，关键是此时与炙甘草同用。可见此条所论之证，是汗法不可用，不是附子不可用，这也说明了甘草之于四逆汤，确实有修园所谓“将将”之功。用桂亦当同理，不“增”之令汗，也是可用的。
文字文字文字

三教小虫

   这是我试尝用自己理解的《思考中医》中的思路和 黄岐建中汤 先生讲解的“阴阳”认识，来学习以上两条思路整理。谨此向两位老师表示衷心的感谢。
   我还不能把握是否真的理解了两位老师的观点，上文在整理时自己仍有牵强之感，还想请 五积散先生路过时严厉斧正一下，以免俺小虫深有自误甚至误人。
   恳请坛上诸位师友多加批评指正，小虫在此先行谢过。

三教小虫

原文(28)  服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂，加茯苓白术汤主之。
    以上面的思路再看28条：

   “仍”字，说明服桂枝汤或下之之前，就已有这些症状，服桂枝汤而头项强痛、发热不解；下之心下仍满而痛，说明是治不对证。因为这时还有“无汗”和“小便不利”这种情况——显然是水液的输布运行出了问题。方后注云“小便利则愈”更是说明了这个问题。问题怎样呢？
    气帅津行。无汗，且脉不浮，是目前机体没有让水液向外运行之势。满痛在心下，小便不利，是水气内阻于里。治之但通利其小便，心下之证可去；水去则阳气通，头项强、微热等表气不和之证亦可自止。
    治病之要，要在因势利导。本证水气在内偏下，但渗利即可。以桂辛散逆所需之势，故去之。
    观全方，苓、芍利水，姜枣草安中，术补中制水。正对病机。
    《思考中医》所谓“治太阳就是治水”。凡太阳病及太阳类似证，从一身水液的运行情况来认识、理解，好象真是个方便法门。
     28、29两条在病势上好象有点对比的意思。
    本人现只在书本之间臆想，尚无切实体会，希望坛上诸位师友多多指正！

壶中人

其论已高，愚尚不及。循此前进，远大光明。

玄隐子

小虫多日不见，真当另眼相看！！
其思之精，其辨之微，吾不及矣！

叶格胡

先生所言确尽其妙，将医圣之作论大法发挥得淋漓尽致。在下也欲学《伤寒》恳请三教小虫大师不吝赐教。

asdfghjk

重温经典，受益不尽。