[转贴] 《温热论》与《湿热病篇》中学术思想的比较研究

所以然

                   《温热论》与《湿热病篇》中学术思想的比较研究
                           第一军医大学(510515)文小敏
                          广州中医药大学(510405)彭胜权
    《温热论》与《湿热病篇》分别是叶天士与薛生白的代表作，也是温病学理论的奠基之作。这两篇著作不仅反映了叶、薛两家的温病学术思想．而且对临床实践有着极其重要的意义。现将二者作一比较研究。
    《温热论》为叶天士口授，其门人录记而成，初刊于1766年。叶氏在书中系统地阐述了温病的发生原因，病理变化、感邪途径、侵犯部位、传变规律和治疗方法等。他在该论中指出温邪从口鼻而入，犯于人体肺卫，在传变过程中有“顺传”和“逆传”的不同，创立了卫气营血辨证论治的理论体系，丰富和发展了温病的诊断方法，如辨舌、验齿，辨斑疹、白瘖等．所有这些都集中体现了叶氏在诊治温病方面的独到经验和创造性见解。薛生白的《湿热病篇》初刊于1831年，薛氏对湿热病的致病原因、发病机理、传变规律以及证候表现和治疗方法都作了全面系统的论述。全篇条分缕析．内容丰富，切合实用，临床医家视之为必读之书。叶、薛两家虽然立论不同，但是他们对温病的认识，对温病的病因、感邪途径、传变规律、病理变化、诊断方法以及治疗方法的论述基本上是一致的。
    1  温病的病因
    叶氏认为温病的病因是“温邪”，即包括了风热病邪、暑热病邪、温热病耶、燥热病邪以及伏寒化温、温毒和疠气等。薛氏认为湿热病的病因乃“湿热之邪”，且单纯的外湿不能致病，必须要有内湿为基础。所以薛氏说：“太阴内伤．湿欲停聚．客邪再至，内外相引，故病湿热”。是先有内湿，复感客湿，内伤外感，内外相合而致病。病因都是温邪，只是二者的着眼点大小不同而已。
    叶天士说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”．后世医家以此作为温病的证治总纲，认为它概括了温病的病因、感邪途径、发病部位和传变趋势。薛生白则说：“邪从上受，直趋中道，病多归膜原”，所谓“上受”指的都是从“口鼻”而人．但仔细揣摸．两家所言各有偏颇。从临床实践来看，叶氏所言，只讲了风热、暑热、燥热病邪从口鼻到肺的呼吸道传染。薛氏所言，讲的却是湿热病邪从口到脾胃的消化道传染。倘若作为温病的证治总纲，传变途径，则应以两家所言相合更为全面。
    2  温病的病理
    关于温病的病理变化．叶氏谓：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”，提出了卫气营血的病理变化模式。薛氏也详细地分析了湿热病“湿遏卫阳”、“湿在表分”、“湿在肌肉”等邪在卫表和“湿热伤肺”、“湿热阻遏膜原”、“湿伏中焦”、“湿滞阳明”、“湿流下焦”等邪在气分以及“邪灼心包，营血已耗”、“邪陷营分”、“上下失血”等湿热化燥化火入营动血的病理变化。薛氏根据湿热病邪留恋气分阶段较长的特点分析了湿热轻重和在上、中、下三焦的不同情况。可见薛氏所论与叶氏的卫气营血病理变化模式基本是一致的。
    3  温病的诊断
    在温病的诊断方面，叶氏注重辨舌，《温热论》中计有17段原文论述了辨舌的方法，内容极其丰富，奠定了温病舌诊的基础。薛氏亦谈辨舌，《湿热病篇》中计有7条原文论述了辨舌，其中尤其是原文第12条和第13条，薛氏根据“舌遍体白”发展演变到“舌根白，舌尖红”而断定“湿渐化热”，并以此说明辨舌的重要性。
    4  温病的治疗
    叶氏提出“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的温病治疗大法。薛氏亦按湿热病湿热在卫表，邪在气分和邪在营血的不同情况确立治疗方法。如邪在卫表的“汗解”、“此不微汗之，病必不除”。邪在气分的“湿滞阳明”用“辛开”，“湿渐化热”用“辛泄”以及“热邪半结肠胃”的“仿承气微下之”，“阳明之邪仍假阳明为出路”等。又如湿热化燥化火入营动血的“清热救阴”和“凉血解毒”等，都与叶氏的卫气营血论治基本吻合。
    5  对温病中湿热的认识
    叶天士的《温热论》虽为论温热，但湿热亦包括在其中。如“且吾吴湿邪害人最广”，“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”，“邪留三焦”和“其邪始终在气分流连者”等段原文讨论的就是湿热为患的情况。并对湿热病的病因，病理变化．病变中心以及治疗原则作了与薛生白基本相同的论述。叶氏认为湿热病的病因是“外邪入里，里湿为合”，这与薛氏“内外相引，故病湿热”的论述是一致的。
    叶氏认为湿热病“湿(温)热虽久．在一经不移”，“在阳旺之躯，胃湿(热)恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少”。薛氏则认为“湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。可见叶、薛两家对湿热病的病理变化和病变中心的认识是相同的，对外邪伤人必随人身之气而变的认识也是一致的。湿热病的病理变化以湿热留恋气分阶段时间较长，以脾胃为病变中心。湿热病邪侵入人体脾胃之后，将随人体脾胃的功能状态而各从所化。在“阳旺之躯”和“中气实”者，则病偏阳明胃，湿从热化，表现为热重于湿；在“阴盛之体”和“中气虚”者．则病偏太阴脾，从湿化，从寒化，表现为湿重于热；或者表现为湿热井重。
    对湿热病的治疗，叶氏提出；“渗湿于热下，不与热相搏”，“分消上下之势”和“通阳不在温，而在利小便”等方法，这与薛氏的“湿热两分”和“三焦分治”的方法也是一致的。对湿热病的治疗，要分清湿热的偏轻偏重和在上、中、下三焦的不同。热重于湿者．以清热为主，兼以祛湿；湿重于热者，祛湿为主，兼以清热；湿热并重者，湿热两清。若湿热重者，邪在上焦，宜芳香宣化；邪在中焦，宜苦温燥湿；邪在下焦，则宜淡渗利湿，宣上、燥中、渗下此三法在临床上往往又互相配合运用。这些也可以说是叶、薛两家对湿热病治疗方法的共同认识。叶氏还提出“如面色白者，须要顾护阳气，湿胜则阳微也”，提示在湿热病的治疗过程中，要注意顾护阳气。薛氏在《湿热病篇》中也谈到“湿中少阴之阳”和“湿困太阴之阳”等阳为湿伤的情况应以温阳化湿治之。因此叶、薛两家其学术思想是互通的，虽然他们分别立论“温热”和“湿热”，但在客观上应该是起到了互相补充，相得益彰的效果，而决不是观点上的对峙。
    通过比较，不难看出《温热论》与《湿热病篇)中虽然立论不同，但是叶、薛两家作为同一时代，同一地域的医家来说，他们对温病的认识，无论是致病原因、感邪途径、传变规律、病理变化，还是诊断方法及治疗法则基本都是一致的。他们的温病学术思想是互相影响，互相补充的。叶天士虽论温热，湿热亦在其中，可见叶氏《温热论》讨论的病域较广。薛生自所论湿热，病域较窄，但言简意赅，条分缕析，补叶氏之不足。因此，两家在温病学理论的形成上均具有不可替代的作用。

laozhongyi2

谢谢提供好文。
希望再接再厉，多发好文。

谢谢提供好文。

夏红光

要学好这两本书，对冶温病大有好处。