糖尿病治疗中西药差异的探讨 基础问答

灵异怪医

关于糖尿病的中医治法，下列哪些说法是正确的：
　　A. 滋阴降火法适用于上、中消肺胃阴伤之证
　　B. 清除燥热以治标,是治疗本病的首要问题
　　C. 滋阴潜阳法适用于糖尿病并发痈、疖症而见热毒之象者
　　D. 清虚热法适用于糖尿病湿热内蕴或并发皮肤真菌感染者
　　 糖尿病（diabeties mellitus）是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的一种代谢紊乱综合征[1]，其典型的病理改变为碳水化合物，蛋白质和脂肪的代谢异常，久病可以引起多器官及系统的损害，最终导致眼、神经、肾脏、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。本病属于中医“消渴”病的范畴，以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为主要证候特征[2]。近年来，随着国人预期寿命的提高，生活质量越来越多地受到人们的重视，糖尿病的中西医治疗也成为一个倍受关注的热点。 1.现代医药学治疗糖尿病的优势及不足
　　对于本病的治疗，现代医学将其形象地比喻为“五驾马车”，即饮食控制，运动疗法，药物治疗，糖尿病教育以及心理治疗、自我监测[3]。其中饮食和运动为基本疗法，各种口服降糖药只有在此二者的基础上才能发挥显著的作用。
　　现代医学对糖尿病的认识要晚于中医，但由于借助了解剖学及生化、病理学的研究方法，因此比较清楚地认识到了糖尿病的内在病理变化及临床类型，随着胰岛素的人工合成与化学合成降糖药在临床上的广泛使用，糖尿病的血糖控制在大多数情况下能够实现。现代医学的这些成果在现代疾病治疗中起到主干的作用，任何疗法都不能够随便替代。对于1型糖尿病而言，必须使用口服药或注射胰岛素治疗；而对于2型糖尿病，应根据临床症状的特点和不同的药物应用指征选择注射胰岛素，或口服胰岛素增敏剂（罗格列酮）、磺脲类（如优降糖、美吡达）、双胍类（如苯乙双胍、二甲双胍等等）、葡萄糖苷酶抑制剂（如拜唐苹等）、血糖调节剂等。可以肯定的说，只要五驾马车并行合理，长期稳定控制血糖在正常范围内已经不是什么难题。
　　但是，很多服用降糖药及注射胰岛素治疗的病人随着时间的延长，药量会逐渐增加，投入的药物种类也常由单一逐渐变为联合，而药量增加与同时服用多种降糖药都不可避免地要考虑药物代谢对肝肾的副作用，加上降血糖西药的价格一般比较昂贵，无形中加重了患者的经济负担。另一方面，临床上随着病情的发展，许多病人又不断地出现多种并发症，出现这些问题的原因在于糖尿病导致的体质变化未得到改善。同高血压等疾病一样，糖尿病也是一种需要终身服用药物的疾病，该病多发生于40岁以上人群，这种特定的发病人群客观上还存在着生理性衰老的过程，为糖尿病合并动脉硬化，导致冠心病、脑血管意外、糖尿病肾病、眼底视网膜病变、肢端坏疽等提供了生理基础，而这些发生于全身的病变，是西药治疗较为薄弱的环节。
2.糖尿病及各种并发症的中医药治疗
　　2.1中医对糖尿病及其并发症病因病机的认识
　　中国是最早认识糖尿病的国家之一。《黄帝内经》已经对糖尿病及其并发症的主要表现、病因病机、预后转归等进行了系统论述。医圣张仲景的《金匮要略》曾立专篇讨论，并提出了最早的治疗方药。糖尿病与中医所称的“消渴病”基本一致。
　　关于糖尿病的病因，中医学认为与体质因素、饮食失节、情志失调、劳倦过度、外感邪毒、药石所伤等有关。饮食不节，可内伤脾胃，内生湿热、痰火，或导致胃肠积热，内热伤阴可发生消渴病；同样，劳心过度，可以暗耗阴血，劳房过度，可以耗伤肾精，也导致消渴病发生。体质因素是发病的内因，是基础，饮食失节等是发病的外因，是条件。外因作用于内因而引起发病。
　　关于本病的主要病机，医家普遍认为是阴虚内热。患消渴病者,相火独亢，津液亏竭,渴饮无度；热伤胃阴,消谷善饥,肌肤消瘦；肾精亏虚,尿量频多。而且由于久病入络，气阴两虚、阴阳俱虚以及气滞、痰湿、痰火、湿热等，均可导致血瘀，特别是全身脏腑器官络脉瘀结，于是就成为糖尿病多种血管神经并发症特别是微血管并发症发生发展的病理基础[4]。
　　本病的病变在肺、胃、肾三脏,尤以肾为主。如肺燥津伤,津液失于敷布,则脾胃不得濡养,肾精不得滋助,脾胃燥热偏盛,上可灼肺津,下可耗伤肾阴,肾阴不足则阴虚火旺,亦可上灼脾胃,终至肺燥、胃热、肾厥,故“三多”之证常可相互并见。病变的脏腑主要在肺、胃、肾,尤以肾为关键,三脏腑之中,虽可有所偏重,但往往又相互影响。
中医理论往往认为，证候性质在发展过程中是不断转化的。病程日久,多转化为它证。以糖尿病为例，“三多”和消瘦为本证的基本临床表现,而易发生诸多并发症则为本病的另一特点。本证与并发症的关系是一般以本证为主,并发症为次,多数患者先见本证,随病情的发展,病程日久而出现并发症。但亦有不少患者与此相反,如少数中老年患者,“三多”及消瘦的本证不明显,常因痈疽、中风、胸痹、眼疾等病症就医检查最后确诊为本病。
　　糖尿病是一种病及多个脏腑的疾病,影响气血的正常运行,且阴虚内热,耗津灼液,亦使血行不畅而致血脉瘀滞及阴损及阳的多种病变[5]。因此在治疗上如果只注重降低血糖，可能会导致疾病的误诊和误治，给患者及其亲属带来身体和精神上的负担。
　　2.2．中医药对糖尿病的主要治疗方法
　　中医诊治疾病强调辨证论治，即根据证候的性质确定治疗的方法。由于本病阴虚为本，燥热为标，依据这样的病机，中医确定了以下几种主要的治法：
　　滋阴法 对于消渴，治疗应以滋阴为主,兼以清热。养阴法已成为当今治疗糖尿病的根本大法,常贯穿于始终。消渴伤阴是共性,然上中消伤肺胃阴,下消伤肾阴,所伤有异,治亦有别。
　　滋阴法中养阴生津法适用于上、中消肺胃阴伤之证，常用消渴方，益胃汤等；滋阴降火法适用于下消伤及肾阴,阴虚火旺之证,常用玉泉散、一贯煎、六味地黄丸等；滋阴潜阳法适用于糖尿病日久,肝之阴亏于下,虚阳亢于上所致之证,多见于糖尿病并发高血压、视网膜病变等，常用用杞菊地黄丸等。
　　临床常用的中成药“消渴丸”即为从养阴的角度出发，吸取了古方“玉泉散”和“消渴方”的精华，用生地黄、淮山药、五味子以滋养肺、胃、肾阴；淮山药、五味子配黄芪以补益肺、胃气，且淮山药、五味子又具固肾涩精之功；生地黄配天花粉、玉米须、葛根以清肺、胃热而生津。全方充分体现了中医滋阴治疗的根本大法。
　　清热法 糖尿病以阴虚为本,燥热为标,疾病的不同阶段和不同并发症,均可出现火热之证,故清除燥热以治标,是治疗本病的首要问题。具体应用时,应区分热之虚实而辨证治之。
　　其中清热泻火法适用于上、中焦燥热之证，见多饮、多食、身热、苔黄燥、脉滑数有力者，常用消渴方等；清热解毒法适用于糖尿病并发痈、疖症而见热毒之象者，常用五味消毒饮、仙方活命饮等；清热燥湿法适用于糖尿病湿热内蕴,或并发皮肤真菌感染者，方用龙胆泻肝汤等；清热凉血法适用于糖尿病热在血分,证见口舌干燥,心神恍惚,坐卧不安,或烦热狂乱,或见发热,心神如狂，本证可见于糖尿病合并感染、酮中毒及昏迷时,方用犀角丸、羚角散等；清虚热法适用于糖尿病日久,虚热骨蒸之证,方用地骨皮散。
　　活血法 适用于糖尿病兼有瘀血,证见舌质紫暗或舌边舌面青紫或有斑点,舌下静脉曲胀,脉细涩或合并冠心病、高血压、脑血栓等。本法是近年来中医药治疗糖尿病的热点,在具体应用上,可根据瘀血的成因,分别采用滋阴活血法、益气活血法、理气活血法、活血通络法等,方用血府逐瘀汤、补阳还五汤、复方丹参片或注射液等。
　　以上是治疗糖尿病的常用方法,但糖尿病往往病情复杂,变化多端,病同证异,难守一法一方,因此，根据具体的证侯性质采用其它相应的治法，标本兼顾,是近几年来研究的热点[6]。如对于糖尿病见阳明腑实津伤燥结之证,常用攻下法；糖尿病并发神经病及眼底疾患者,证见口渴,咽干,烦躁,四肢麻木,两目干涩,视物不清,舌淡,脉细等可用养血法；糖尿病兼气阴两伤,证见面色无华,形体消瘦,疲乏无力,少气懒言,能食或食欲不振,便溏,舌淡、苔白,脉细无力之气虚证应健脾益气；糖尿病兼有湿浊内蕴,痰湿中阻之证者应化湿利水等等。
　　2.3中医药对糖尿病的治疗优势
　　中医药治疗糖尿病积累了丰富的经验，总结出了许多行之有效的方法，包括草药（辨证选药、单方验方）、针灸、饮食、体育、气功、推拿等治疗，对改善糖尿病临床症状，及时纠正脂质代谢紊乱，帮助异常的糖、蛋白质、脂肪代谢产物的排出，有效防治本病引起的肾病、耳聋，视网膜病变、周围神经病变等各种并发症均取得了一定的进展[7]。
　　1) 糖尿病肾病(简称DN)
　　DN是DM常见并发症之一，DM患者糖代谢持久异常引起肾小球毛细血管基膜增厚、系膜细胞及系膜基质增加而导致的弥漫性或结节性肾小球硬化症，晚期逐渐狭窄，终致闭塞，是DM主要死亡原因之一。DN的中医病因病机脾虚是关键，肾虚是易感因素。痰瘀肾络、凝滞脉道是其主要病理变化，病理过程中出现的痰湿、浊毒是痰瘀闭阻、阴阳衰竭的病理产物。临证分为初(早)、中、晚3期。初期以阴虚为本，涉及肝肾，以肝肾气阴两虚、络脉瘀阻为主，治宜滋补肝肾，益气养阴，活血通络；中期阴损，耗气伤阳，波及脾肾，以脾肾气阳两虚、络脉瘀阻为主，治宜益气健脾，温补肾阳，活血化瘀；晚期气血阴阳俱虚，脏腑功能受损，浊毒内停，水湿潴留，治宜温补脾肾，利水消肿，活血化瘀。尽管早、中、晚期有一般中医辨证规律可循，但有时会交叉出现，临证终以临床见证为辨证根据[8]。
　　以补气养阴为主论治：张惠珍[9]等以本院制剂糖肾胶囊(黄芪、生地、山茱萸、枸杞子、益母草、山楂、苍术、芡实煎煮浓缩烘干加压成粉)治疗，与苯那普利治疗对照，结果发现前者优于后者，两者结台治疗又优于前者，P<0．Ol。说明中西药结合治疗优于中西药单独治疗。
　　以益气活血为主论治：如贺俭[10]自拟益气活血汤(太子参、黄芪各15g，生地、山药、丹参各12g，茯苓、当归各10g，益母草、赤小豆各30g)为基本方加味，日l剂，30剂为1个疗程，期间停用降糖药，并严格控制饮食。治疗60例，显效20例，有效34例，总有效率90%。治疗后尿素氨(BUN)、肌酐(SCr)、尿蛋白定量(uAER)均较治前下降，P<0．001或0．01。
　　以温阳益阴论治：如唐晓军[11]等认为DN之瘀血是在肾阳虚衰基础上发展而成，肾阳虚衰同时兼有肾阴不足，致肾气阴两虚与瘀血内结，以治肾为主，重视活血化瘀，故拟加味真武汤(炮附子、白术、红花各lOg，茯苓、白芍、生姜、生地各15g，生黄芪、丹参、白茅根各30g)加味，治疗30例，尿蛋白转阴18例，治疗前后比较，P<0．05。
　　2) 心脑血管病变
　　动脉硬化经常出现在DM的早期，对DM具有相当大的威胁，约3／4DM死于心脑血管意外，约1/2以上病人有冠脉供血不足、高脂血症。对中风的发病，大都认为属于“火热郁滞，阴虚阳亢，致使气血逆乱”，实与DM的病因病理有同源之处。“燥热”日久可致“瘀血阻络”中风(脑血栓形成)；肝肾阴不足，久之生热化火，肝阳上亢，阳动化风，上扰清窍为“痰火阻络”(脑瘀血)。程化力[12]等以降糖4号(黄精，白术、山药、何首乌、天花粉、枸杞子、黄芪、元参，生地，熟地各20g，苍术15g，葛根12g)，日1剂，1个月为1个疗程，1～2个疗程，对58倒DM预防中风获得了临床依据，即血糖、血清总胆固醇、甘油三酯都较治前降低；李健生[13]报道大黄廑虫丸能够抑制老年人DM早期肾病期患者血小板的活化，使血小板EPM(电泳率)水平明显提高，血小板负电荷数提高，从而减弱血小板聚集及其粘附于血管内皮。由此提示，该方对于降低血栓形成和微血管病变的发生有重要意义。李赛美[14]等采用链脲佐菌索(STZ)大鼠，电镜观察了中医不同治法对DM心肌病变影响，运用STZ-冠状动脉结扎致心肌块血模型，观察不同治法抗心肌缺血作用。结果发现DM大鼠心肌明显异常，中药各组对超微病理有不同程度改善，尤以泻热通下组(生大黄、芒硝、甘草)、益气养阴组(黄芪、生地、玄参、麦冬)为优；各组能显著降低心肌缺血面积，提高存活率(P<0．05～0．01)，尤以综合组(黄芪、生地、麦冬、玄参、桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草)+水蛭组(水蛭粉10g)明显；综合组、综合+水蛭组对ECG T波异常有显著改善作用。表明DM不同阶段，心脏病变辨治重心有别。
　　3) 周围神经病变
　　DM的神经病变亦是常见的并发症之一，其发生率高达90％。病变可累及感觉神经、运动神经和植物神经，从而可出现各种各样的临床症状。根据其临床表现，中医学认为其病因病机主要为阴虚燥热，热灼津液，血粘成瘀，瘀血阻络，气血不能通达四肢，肌肉筋脉失于满养，出现肢体疼痛、麻木不仁，久致阴损及阳，温煦不足，故见四末厥冷，致使病情加重。就其治疗大多以补肾、活血、益气为主要治则。孙军[15]应用补阳还五汤(黄芪20g，当归12g，赤芍10g，地龙15g，川芎12g，桃仁5g，红花5g)，日l剂，3周为l个疗程，1～2个疗程中，29例显效19例，有效8例，总有效宰93．1%。徐生生以益气祛瘀通脉汤(生黄芪30g，山药、元参、苍术、川断、木瓜、秦艽各10g，当归、赤芍，红花、桃仁、丹皮各12g，鸡血藤8g，地龙5g，苏木6g，淮牛膝9g，三七6g，水蛭粉3g)日1剂，20d为1个疗程，总有数率79%，优于潘生丁、维生索B1、B6对照组。陈荣生[16]在应用原降糖药基础上，治疗组43例加服通脉活血汤(黄芪、桂枝、细辛、生地、当归、元参、水蛭、鸡血藤、地龙、牛膝等)，日l剂，对照组44例，加用维生素B1 100mg、维生素B12 0．5mg肌注，日1次。3d后，治疗组总有效率90％，对照组59%，P<0．0l。
　　4) 视网膜病变
　　糖尿病又一严重的并发症，且为致盲的主要因素，其病变可分为三期：早期为视网膜静脉均匀扩张与不均匀收缩，出现微血管血管瘤；中期为视网膜静脉有渗出物、出血、水肿；后期为视网膜增生性病变。祖国医学认为，其病同为阴虚燥热日久灼伤真阴、肾阴亏损、肝失涵养、肝肾精血不能上承于目，而精亏日久血瘀于脉，运行受阻，血不循经而致出血，其病机在于阴虚、气虚、血瘀。中医临床辨证治疗取得良好疗效。杨海燕[17]以益肾活血方治疗糖尿病视网膜病变61例，基本方：生地、熟地、黄精、枸杞子各15g，石斛、当归、红花、葛根、鸡血藤、怀牛膝、杜仲、枳壳各lOg，玄参20g，石决明24g(先煎)。每日1剂水煎服。与对照组均常规用降糖药。均1个月为1个疗程。结果：两组分别显效(视力提高>3行，眼底症状消失或减轻，视野扩大>10～15)27、13眼，好转25、19眼，无效9、20眼。疗效治疗组优于对照组(P<0．01)。彩超示收缩期峰值、舒张末期及平均血流速度、平均血流速度时间、阻力指数治疗后两组比较均有显著性差异(P<0．01)。王文长[18]以敛阴益气润肠通便法治疗糖尿病视网膜病变18例33只眼，基本方：白芍、生首乌、黄芪、太子参各30g，生地40g，旱莲草15g，阿胶珠、赤芍、茜草炭、侧柏炭各lOg，当归12g，决明子20g，三七粉6g，眼出血初期加仙鹤草，出血久加花蕊石；高血压加生龙骨、生牡蛎，水煎服1个月为1个疗程，并用常规治疗。本组18例33只眼，结果：显效8眼，有效9眼，无效5眼，总有效率为84．84％。
3 中西药结合治疗糖尿病的必要性
　　由上看来，治疗糖尿病，中西药各有长短，中医药的优势在于改善全身机能，防治糖尿病引起的各种并发症，作用温和持久，副作用较小，但缺点是降糖特异性疗效相对不显著；西医的优势在于降糖针对性强而显著，但整体调节作用差，对并发症的防治环节相对薄弱，毒副作用相对较大。临床上只有采用中西医结合，充分发挥中西药各自的优势，达到优势互补，才能全方位治疗糖尿病，收到较为理想的临床疗效。
　　“消渴丸”是糖尿病治疗临床常用的中西药合剂，为在中医古方“玉泉散”和“消渴方”的基础上化裁，加入常用西药降糖药格列本脲（优降糖）研制而成的口服降血糖药物，主要成分为：黄芪、地黄、天花粉、葛根、五味子、格列本脲等，以生地、北芪滋肾养阴，益气生津为君；臣以淮山益肺脾之气、补肺肾之阴，葛根升阳生津，散精达肺；天花粉清胃热、养胃阴，润肺燥，去上中消之烦渴为佐；使以五味子之酸涩，上能敛肺阴，下能固肾生津，内能生津安神，外能敛汗，使水液不急于下趋，因而对改善口渴喜饮、体倦乏力、多食易饥、气短懒言等气阴两虚的中医症状有一定的优势。益气养阴相合，能达到降低血糖的效应；且诸药均对肾功能有明显保护作用，故使降糖确切稳定，又能减轻磺脲类药物的毒副作用，即可速治其标，又可兼顾其本，还可调善其后。所以消渴丸是临床治疗2型糖尿病安全理想的中西药合剂。临床疗效对比研究显示：对气阴两虚型的2型糖尿病，消渴丸组治疗效果明显优于二甲双胍组（P<0.01）[19]；胡凤平[20]应用消渴丸与优降糖对159例糖尿病患者进行疗效对比研究，结果显示：消渴丸治疗组102例,显效率38.24%,总有效率89.21%,优降糖对照组57例,显效率为26.32%,总有效率为85.96%；消渴丸治疗组对餐后2h血糖（P<0.05）及24h尿糖（P<0.05）下降的作用更持久和更显著；消渴丸对糖尿病症症状的改善明显优于优降糖，进一步还发现消渴丸有升高血钙，降低血清碱性磷酸酶及甘油三酯，胆固醇的作用，能更好地纠正糖尿病引起的脂质代谢和钙磷代谢异常。石美雅[21]对比消渴丸和优降糖的降糖作用，从近期治疗结果看,前者疗效显著优于后者（P<0.05）,且空腹及餐后2h胰岛素、C-肽的改善亦以消渴丸组更为显著（P<0.05）,表明消渴丸的降糖、改善胰岛β细胞功能的作用均优于优降糖；消渴丸还可显著升高体内ApoAI、ApoAI/ApoB及显著降低ApoB、TG、TC,并明显提高GSH-PX、CAT、SOD活性及降低LPO,且作用均显著优于优降糖；另外，有研究表明[22]：消渴丸治疗后有改善血液流变学的作用,提示对糖尿病心脑血管并发症的发生和发展具有一定的防治作用。实验研究证实[23],黄芪、生地、葛根益气养阴中药合用有明显降低血糖的效应,从而对消渴丸中所含优降糖起协同、增效作用；益气养阴中药还有明显的降脂和直接提高机体清除自由基的作用，另外，中药的合用亦可防止优降糖对肝脏的损害、避免单用优降糖因剂量过大而发生低血糖等毒副作用[24]，为消渴丸上述临床疗效提供了理论基础。 4.小结
　　综上所述，对于发病原因比较复杂，并发症千奇百怪的糖尿病而言，无论是现代医学还是传统医学的治疗方法，单一运用都不能达到完美的效果。因此，走相互取长补短的中西医药结合的道路，势在必行。这就要求我们：（1）灵活运用中医理论中的“未病先防，既病防变”的思想，对糖尿病高危人群及时预防，在糖尿病的早期及时用药，防止疾病向纵深发展；（2）更好地将中西药巧妙地结合起来，在控制血糖的基础上防治糖尿病并发症；（3）在血糖得到正常控制时，充分发挥中医学中食疗，针灸，导引，中药泡脚等特色疗法，延缓并发症的到来，更好地保证患者的身心健康。 参考文献： 1. 国家药典委员会.中国药典[S].二部,北京:化学工业出版社
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思考题：
　　 治疗糖尿病，中西药各有何优势和不足？为何说消渴丸是临床治疗2型糖尿病安全理想的中西药合剂？