第6篇 现代医学的困境（2） — 抗生素耐药

杨鸿智

第6篇  现代医学的困境（2） — 抗生素耐药
作者：
中国医药信息学会北京分会后现代理论医学专业委员会主任委员杨鸿智
（一）细菌性疾病的治疗曾经是现代医学最大的成绩
细菌和病毒所造成的多种感染性疾病曾是威胁人类的最严重的疾病。每次流行都可造成人口的大量死亡。现代医学使用疫苗和抗生素的治疗方法，使这些疾病得到控制，这是现代医学出现后最重要的成果。它根本改变了人类的生存状况，改变了社会的面貌。因此，这也成为人们对现代医学信任的原因。
（二）细菌耐药使抗生素治疗失去意义
自抗生素使用半个世纪以来，抗药性问题已经暴露并日益严重。这造成两个结果：一个是原来好治的细菌感染性疾病变得难治起来，而且某些认为已经得到控制的传染病又有流行的趋势。如肺结核。第二个问题，因为耐药问题，临床不得不加大抗生素的用量。现在抗生素一项所用的药费约占医疗费总额的1/3-1/2。这已经成为社会重大的经济负担。
（三）现代医学解决耐药性的办法
人们认为耐药性是细胞对抗生素的某种“适应”，即，耐药性是由抗生素的应用而引起的。由此人们研究的重点放在如何正确使用坑生素的问题上。结果是，抗生素的使用要注意两点：一是“全程足量”，即在足够长的时间里，应用足够大的剂量，务必使细菌全部被消灭。另一个原则是“联合用药”。即应用多种抗生素同时使用，弥补一种抗生素在杀菌范围上的不足。总之是全部消灭，不留祸根。这些治疗原则的根据，是一个简单的道理：人们认为是未被消灭的残留的少数细菌，产生了耐药性。这些细菌是与被消灭的细菌相同的，是可以被消灭的，只是因为药量不足，才得以残留，并进一步产生耐药性。在这种思想的指导下，抗生素应用的剂量越来越大，时间越来越长，当然，药费也越来越多了。这样做之后，耐药问题不但依然存在，而且越来越严重了。
（四）为什么抗生素不能解决细菌性疾病的问题
细菌的耐药性是细菌自己基因突变的结果，而且这个基因突变因为有了细菌间横向传递的多种机制而变得很经常也很快。按此原理，抗菌素的制造不可能走到耐药菌株形成的前面。因此，我们也可以看到目前关于抗菌素使用的两种原则（“全程足量”和“联合用药”）对避免抗菌素耐药是无效的。抗菌素的使用不但不能消灭细菌，反而加快了耐药菌株的形成。耐药菌株的形成速度与抗菌素灭菌能力成比例上升。
1 细菌的基因突
细菌可以在没有环境作用的情况下，发生随机突变的事实，是由美籍意大利遗传学家卢里亚（1912-1991）发现的。并因此获得1969年的诺贝尔奖。细菌的随机突变，使任何一个细菌群体都含有不同的基因型。抗生素是人们按照某一种基因型而设计的。抗生素的应用使该种基因型的细菌迅速死亡，而其他基因型的细菌则以耐药菌株的形式保存下来。本来，在全部细菌群体中，不同基因型之间有一个平衡关系，一种基因型不会在短时间内排挤另一种基因型而成为细菌种群的主要基因型。抗生素的使用消灭了一部分基因型，这就为耐药菌的繁殖开辟了空间。使菌群整体很快都变成耐药菌。这使我们认识到：第一，耐药菌是细菌自发、随机产生的，它产生于抗生素应用之前。第二，抗生素的作用是“人工选择”作用。抗生素加速了耐药菌的显现和扩大。由此可以得出结论：1，我们只有不断研制开发新的抗生素，以对付新的耐药菌株。2，因为细菌突变发生在先，所以我们不可能超过细菌，提前准备一种抗生素。这就表明我们将永远处于被动局面。
2 “转座子”基因
细胞质中能够自由移动并传播遗传信息的质粒，经研究，被命名为“转座子”基因。即可以自由活动而插入到其他细胞基因序列中去的移动基因，转座子基因的发现者是美国的麦克林托克。她于1951年就提出移动基因学说，直到40年后，才得到承认，并于1983年获诺贝尔奖。
早在20世纪40年代，美国女科学家麦克林托克在研究玉米的遗传规律时发现，玉米的某些性状的改变是和一些基因在染色体上的位置变动有关的。进一步的研究还发现，这些基因可以从染色体的一个位置“跳到”另一个位置，从一条染色体“跳到”另一个染色体。于是她便提出了“可移动的遗传因子”的概念。直到70年代以后，随着分子遗传学的发展，科学家们证实了“可移动的遗传因子”确是存在的，而且还发现这些因子并不罕见。它们还对有关的生物产生一定的影响。于是，有人便给这些遗传因子起了一个正式的名字——转座子，麦克林托克也因为她在这方面的开创性工作而获得了1983年的诺贝尔奖。
转座子中包含一些基因，这些基因可以使转座子从原来的DNA链位置上断裂开来，然后再插入到另外的DNA链位置上。当插入到一个新的位置后，转座子对附近基因的功能会造成一定的影响，在离开该位置时，它又有可能把一些附近的基因也一起带走。转座子的这种行为有点“唯我独尊”，是基因的自私性的一种表现。但无疑，转座子对基因组的进化是有很大作用的。还有一种转座子的自私性就更厉害了。这种转座子本身并不离开原来的位置，而是先转录出RNA，再由RNA反转录成DNA，然后插入到基因组的其他位置上。反复进行这一过程，就会使这种转座子在基因组中的拷贝数不断增加。由于这种转座子的特殊性，因此又把它们称为逆转座子。
细菌细胞中的遗传物质，除了染色体DNA以外，还有染色体外DNA——质粒。质粒(Plasmid)原指一切染色体外的遗传因子，但现在习惯上专指存在于细菌等微生物细胞中的染色体外遗传因子。质粒是能自主复制的染色体以外的双股环状DNA, 携有遗传信息, 控制非细菌存活所必须的某些特定性状。细菌的质粒具有自我复制、传给子代、可几个质粒共存于一个菌体、可自然丢失, 以及可通过结合或转化转移至受体菌等特性。质粒可分为转移型和非转移型两大类。转移型质粒可以从一个细胞转移至另一个细胞。它们可以不依赖染色体独立地进行转移，也可以携带染色体DNA的片段一起转移，还可以带动自身不能转移的小质粒进行转移。
（五）小结
总之，按照目前人类用抗菌素消灭细菌的方法，已经到了进退两难的地步。
1 全程足量，加大使用抗菌素的力度——这只能是加快耐药菌株的选择速度。
2 因为怕耐药菌株形成而而采取多种方法限制抗菌素的使用，这又减弱了对细菌的消灭力度，使细菌性疾病更加难以控制。
《论坛反应与交流》
《经纬论坛》
Darknova：摆脱这种困境需要用宽广的眼界去考量，医学研究不能仅仅局限于固有思路，还需要用生物进化的眼光去看待，特别是在面对细菌和病毒疾病时。例如，面对AIDS，如果还是坚守静态思路，那么再过十年疫苗研究还是一段空白就很可能不可避免。
Hellen：我想自然界的生物种群总是相生相克的，维护一个良好的生态系统才是治本之策，不知说对了吗？
Darknova：克服疾病的最好办法还是通过药物等作为手段刺激机体的自动调节，从而使平衡的自动调节和人为的调节达到平衡，但这种平衡的调节既需要系统的考量，也需要定量的分析，这是生物学和医学发展无法回避的问题。数理逻辑与生物学、医学等学科的整合早晚有一天会到来。
《论坛反应与交流》
《中国健康网健康社区》
Appreciate：有理。
《新华网》
窈窕好淑女：好专业哦~
《中国E书网论坛 》
乡村医生：学习了！可是很无奈
杨鸿智：你如果在这个问题上已经感到无奈,这就比那些以现代医学而骄傲的权威们还要清醒,还要好些.