[讨论]秦伯未先生临证五辨探析

寿宏堂主

一代名医秦伯未治学严谨，临证对歧黄之术刮垢磨光而疗效出奇，将其学术治验熔于所著《谦斋医学讲稿》中，毕生业医首辨伤寒温病异同，内伤杂病当识脏腑发病与五行辨证，诊断重视病名，成方以法统之。今就其临证五辨探析如下，以期光大名医经验。
　　1　首辨伤寒温病异同
　　秦老临证对外感疾病首辨伤寒与温病异同，二者同起六淫，或伤於寒，或感於温。伤寒由表入里，以六经辨证而取温法，始用辛温发汗的麻黄汤，中用苦寒泻热的承气汤，末用回阳救逆的四逆汤。温病由浅入深自上而下，用卫气营血或三焦辨证而治取凉法，始用辛凉解肌的银翘散，中用甘苦合化的增液承气汤，末用甘寒救阴的复脉汤。虽同属外感病但证候存在交叉，构成了六经辨证与三焦辨证的一横一纵关系，即太阳病——上焦病；阳明病、少阳病，太阴病——中焦病；少阴病、厥阴病——下焦病。诚如吴鞠通在《温病条辨》书中言：“是书虽为温病而设，实可羽翼伤寒”。可见伤寒与温病没有对立,而是既联系又有区别的。
　　2　临证推求脏腑发病
　　秦老指出：脏腑发病歧黄早有明训，《素问》中的“咳论”、“痿论”、“痹论”等，分别推求了五脏咳嗽、五脏痿证、五脏痹证的主要表现。而《难经》所载“忧愁思虑则伤心，形寒食饮冷则害肺，愤怒气逆而不下则伤肝，饮食劳倦则伤脾，久坐湿地强力入房则伤肾”又阐明了五脏发病的自身规律。据此秦老常从4个方面分析内伤脏腑的发病：第一结合本脏的体用性质，第二与本脏形体官窍联系，第三本脏跟它脏相互影响，第四本脏对病邪的反应。举肝为例：功主藏血与疏泄，体阴有阳失调是发病关键，或肝不藏血，或肝失疏泄，进而波及所主筋、目、爪甲、泪发生病变，肝病相移而影响胆、心肾和脾肺，出现五行传变。此外，肝通于风气而易招风邪，肝在志为怒舍魂，又多情志病变。可见脏腑一旦发病就离不开生理和病理，离开了就会落空。所以医家唐容川说“业医不知脏腑则病源莫辨，用药无方”。
　　3　辨脏腑传变用五行
　　中医应用五行学说的生克乘侮关系，阐释人体脏腑生理病理以及相互关系，并作为推断病情和确定治法的依据。对此，秦老对疾病的脏腑传变力倡五行辨证而要点有3：其一要以脏腑生理病理为基础，其二要以病因病机为依托，其三要掌握五行规律着重在生克两个系列。在相生辩证中包括母病及子，子盗母气和单纯子病3类，并认为火不生土不仅命门之火不生脾土，而且也指心火不生脾土。如张仲景治痰饮用苓桂术甘汤，方中用桂枝在於温心阳助脾阳，含有补火生土之义。相克辨证中包括太过乘侮与不及乘侮4类。如臌胀病就涉及肝脾肠胃等脏腑，其病变过程有木旺乘土、土虚木乘、土实侮木、木虚土侮4种情况。因而治法有别，或疏肝利水，或培土制水，或扶土抑木等，临证不可不注意。
　　4　临床诊断考查病名
　　病名是对具体疾病全过程特点与规律的本质认识，而《内经》早有病名记载。对此秦老认为，必须结合临床考查病名。如“肝厥”病名，它是“四厥”的总称。即一指忿怒所致形似中风的“气厥”，证见猝然昏倒，牙关紧闭，手足不温。二指肝阳上亢的“晕厥”，证见头目运旋，昏倒不省人事，汗出面白肢冷。三指肝火上冲的“薄厥”，证见猝仆面赤，气道不利，咳有痰声，脉弦而数。四指肝肾阴虚风动的“痉厥”。宅如“腹泻”病名又有多称，若以病因看有湿泻、暑泻、热泻、食泻、酒泻之称；若从泻下物看有鹜泄、餮泄、溏泄、濡泻之名；若从脏腑病机看有胃泄、小肠泄、大肠泄之说。秦老还对《难经》所言“肝积”名“肥气”，“脾积”名“痞气”提出看法，因肝积多由气滞形成，体见疲劳肢困，食少体瘦，日久继发黄疸与臌胀，而脾积肿大面黄如“疟母”一般，常由劳累引发寒热，结合临床考查病名应为“肝积”名“痞气”，“脾积”名“肥气”。
　　5　成方以法统之加减
　　成方是前人经验的总结，临证要认真分析每方的用药法跟疾病病机的关系，从中总结出该成方体现的治法。秦老运用成方的经验是以法统方随证加减。如成方“小分清饮”的用药法，体现了利尿、理气、健脾、燥湿治法，因而可用治水肿病。凡成方中只要与水肿病治法相符的亦可移用。如《伤寒论》五苓散用治伤寒渴欲饮水，水入即吐，小便不利。因其有利尿健脾温化之功，符合水肿法而采用。临证还可随病人体质和证候加减，或去肉桂而成利尿健脾四苓散，或与燥湿的平胃散结合组成胃苓汤；还可以加入陈皮、滑石等组成利尿燥湿清热理气的大橘皮汤。上述加减变化既不悖原方之旨，又切中病情而收临床疗效