[原创]“证”指病变的本质是如何演变而来的？

张仲景

[ADMINOPE=五积散|张仲景|奖励积分 20|鼓励原创作品|1158068549][watermark]“证”指病变的本质是如何演变而来的？
张效霞  山东中医药大学
近来，朱文锋教授联合其他诸君在贵报发表了一系列关于“证”的宏文，如《证素的八项基本特征》（2006.8.9）《证、证候、辨证概念应规范》（2006.8.14）、《“证”概念的本义及演变》（2006.8.16）、《规范症状表述以提高诊病辨证的准确性》（2006.8.21）、《古代证素内容梳理》（2006.9.4）、《证素概念的辨析》（2006.9.7）等。读后受益匪浅，颇有发聋振聩之感。但对其核心观点——证指病变的本质，却实难苟同。正如朱教授所说：“概念是理论思维的细胞，语词是概念的载体，概念不规范，必然导致理论思维的混乱。”轰轰烈烈搞了50多年的所谓“证实质研究”，竟然连牵一发而动全身的主旨大要——证指病变的本质，是如何演变而来的？竟然也没有真正搞清楚，不能不说是莫大的遗憾和讽刺。笔者试对此作一初步钩稽，不当之处，敬请方家教正。
1、中医学界最早两种截然不同但各有缺陷的说法
1957年2月任应秋先生首先对“辨证论治”进行定义：“中医辨证论治的方法，是依据机体病理变化的若干证候群，辨识为某种性质的证候，而确定其治疗，因为它认为构成证候的证候群，就是病理机转的具体征象，而证候就是病理机转征象的总和，也就是对疾病总的观察和认识，根据总的观察、分析和认识，进行治疗，便是辨证论治。”“中医的证候决不同于西医的症状，中医的证候，完全是施治用药的标准，而西医的症状，不过是描写病人的异常状态，殊非诊断治疗上的关键。”（任应秋.中医病理学概论.上海：上海卫生出版社，1957.45.30.）在这里，有两点务必请加以注意。因为它直接导致了以后50多年来中医关于“证实质研究”欲罢不能、进退两难的两个思维误区。
第一，中医临床治疗的依据是“证候”，即所谓“辨识为某种性质的证候，而确定其治疗”。由此而掀起了自20世纪50年代末即开始的所谓“证候实质研究”的热潮。
第二，将证候与症状完全对立起来，即所谓的“中医的证候决不同于西医的症状”。由此而揭开了20世纪80年代中期开始的“中医证候规范化研究”的序幕。
几乎与此同时，秦伯未先生却发表了与任先生截然相反的认识：“‘辨证论治’的意义：‘辨’是分辨、鉴别，‘证’是证据、现象，‘论’是讨论、考虑，‘治’是治法、就是治疗的方针。”“本人认为症状是辨证的主要对象，如何亲切地认识对象就不能离开望、闻、问、切四诊。所以‘辨证论治’也可说成辨证求因、审因论治、依法定方的一个治病过程。”（秦伯未.中医“辨证论治”概说.江苏中医，1957，（1）：2.）
应该说，秦先生将“证”释作“证据、现象”，不仅有着夯实的文字学依据，而且也完全符合中医学几千年的历史实际与事实。因而这一解释在一版教材中得到了体现：“辨证，就是综合病人所出现的各种症状，以及一切与疾病有关的因素加以分析，来探求病变的性质、所在和机转从而了解疾病的本质，作为施治的准则。”“辨证，就是在整体观点的指导下，根据病人一系列的证候加以分析综合，求得疾病的本质和症结所在。辨证必须从一群证候(如发热恶寒，头痛，脉浮，舌苔薄白等)中去辨证。”但也有着明显的不足，大致也有两点：
第一，“分辨、鉴别”“证据、现象”的“辨证”与“讨论、考虑”“治法、方针”的“论治”之间缺乏联系的纽带，未能阐明“辨证”与“论治”这两个“步骤”之间的内在联系。即没有很好地从理论上阐明“论治”的依据是“病机”，未能把中医学的学术特点和诊疗规律表达清楚。
第二，将“辨证”解作辨别疾病的证据、现象，而西医诊断疾病时也同样存在着将各种临床症状（即现象）、体征和实验检查资料（即证据）加以“分辨”“鉴别”的必需步骤，这样就使得“辨证论治”这一所谓中医诊治疾病迥异于西医的基本规律和特点被淹没了。
2、对中医一知半解的“西学中”臆造出的悖论
因为“辨证论治”一开始是中医作为区别于西医的特色与优势而提出来的，为了使“西学中”们尽快接受这一观点和主张，中医老师反复向他们灌输：“中医治病，不重病名的分析，不论有无病菌，或所染何菌，概依‘辨证论治’原则来处理。”（朱楚帆.中医治疗基础知识.南昌：江西人民出版社，1957.9.）而什么是“辨证论治”呢？就“是依据机体病理变化的若干证候群，辨识为某种性质的证候，而确定其治疗……证候就是病理机转征象的总和，也就是对疾病总的观察和认识”。
如此以来，这些“学过西医的人”，便“会不知不觉地从西医的角度来考虑”“辨证论治”了：我们西医诊断疾病，首先是将从病人主诉或者观察而得知的症状作为认识疾病的“向导”或“重要线索”，然后结合病史再进行大量的、有一定针对性的仪器或实验室检查，以确定局部病灶（器官、组织、细胞）的病理改变或产生病理改变的致病因素，完成了对疾病的病理诊断，即抓住了疾病的本质；治疗则只是在一系列针对性措施中作出选择，采取其中几项措施。如一经明确诊断为冠心病，可供选择的治疗措施就只有扩张冠状动脉、抗凝、抗高血脂、抗高血压、抗心律失常及“搭桥”、“支架”等。若有差异，也只是具体药物选择上的你用硝酸甘油，我用二硝酸异山梨醇酯；你选心得安，我选倍他乐克；或剂量上的略有出入而已。你们中医治疗疾病，“不重病名的分析，不论有无病菌，或所染何菌，概依‘辨证论治’原则来处理”。照你们的“权威”说法是“依据机体病理变化的若干证候群，辨识为某种性质的证候，而确定其治疗”，且“证候就是病理机转征象的总和，也就是对疾病总的观察和认识”。那么，你们中医所说的这个反映了“病理机转征象的总和”、“是对疾病总的观察和认识”的“证候”，不就是我们西医说的反映了疾病本质的独立疾病单元吗？于是，一种把“证”或“证候”同病机或病理概括、疾病本质联系起来的倾向由“西学中”们始作俑后而一发不可收拾了。
1958年1月中医研究院中医研究班的俞荣青指出：“中医临床治疗的基本法则：‘辨症施治’，和西医的对症治疗却又不同。如西医确定诊断的某一疾病，根据中医的辨症，却可以因人因时而有所差异，即使在同一病人身上，它更从疾病发展的各个不同阶段，而有不同的辨症，不同的治疗。”（俞荣青.从乙型脑炎的治疗体会“辨证施治”.中医杂志，1958，（1）：19.）3月，武汉中医研究班的朱式夷撰文云：“我们体会到中医的证，不等于若干症状数量上的组合，而是在理论上提升了它的科学性意义，恰当地说，证是病理单位（Pathological unit）……它代表着一个神经病理性单位，本身就直接地指导着治疗的方向及方剂的组合。”（朱式夷.中医辨证施治规律的探讨.中医杂志，1958，（3）：156.）1959年“刚从中医研究班毕业，理论水平不高，临床经验缺乏”的“西学中”人员吕维柏、林平青二君，“在大跃进的形势鼓舞下”，“大胆地开始”“把自己在学习中对中医理论的一些体会写出来”。关于辨证，有如下所云：“辨证，就是辨识证候，把许多临床症状和体征归纳为‘证候’的过程就称为‘辨证’，这也就是一个诊断的过程。”1960年5月浙江医学院中医教研组的林乾良（按：是否是“西学中”，笔者不得而知。）又云：“‘证’是辨证论治的物质基础，它的意义不同于一般所指的孤立的症状。它代表着一系列的症状与体征，在一定程度上反映了：病因、病理和演变、转归等具体的内容；此外，‘证’又是与根本的治疗紧密结合的。‘治’是辨证的目的，‘证’是论治的客观依据。”（林乾良.论中医的辨证论治.江苏中医，1960，（5）：59.）
至此，“西学中”人士在他们的中医先生的“引导”下，已经将“证”从诊断的对象提升为诊断的结论。如此以来，对是诊断结论的“证”再“辨”，即成为“分辨”“鉴别”“诊断结论”了，这不论在文理上，还是在医理上，都是荒谬至极的。对此，陆广莘先生有一段极为精辟的论述：“把证从诊察的对象，提升为诊断的结论，是出于担心把证作为外观的病象或病变的证候，会把辨证误认为只是现象性分析而未达本质性认识，会把辨证论治误认为只是症状性诊断和症状疗法，因而降低中医学的科学地位。然而，诊与断是既相联系又有区别的认识过程，诊察属于认，判断则是识。证若是指可被诊察体认的现象或证据，则辨证的辨，是对诊察所得进行思辨推理识别判断的过程。证若指为已经医生思辨推理识别判断的诊断性结论，则辨证的辨，还将要辨些什么和辨向何去？”（陆广莘.论辨证与辨病问题.中国医药学报，1990，（2）：3.）
3、反对者的意见未受到重视，悖论反而写入了教科书
1962年10月王新华先生有云：“中医对疾病诊疗的着眼点主要放在‘证’上，它既不同于辨病治疗，又不同于对症治疗。”“‘同病异治’就是从一种疾病中，分析其矛盾的特殊性——不同的‘证’，从而针对证采取不同的治疗原则和方法；‘异病同治’是在多种疾病中，找出其矛盾的共性——相同的‘证’，从而采取同一个治疗原则和方法。”“中医学上所述的‘证’，可以从两方面来理解，一为‘证候’，它是对一切疾病的症状和病机的总概括，‘八纲’即是证候归类的一般法则。‘证候’（不同于症候、症状）又是确定治疗原则的依据。一为‘证型’，它是在八纲之辨证法则的指导下，外感病结合六经、卫气营血、三焦；内伤病结合五脏六腑、十二经脉、精神气血津液等证候归类的方法，然后根据每一疾病的具体症状和病机，划分出若干类型，这就叫作‘证型’，它是制订治疗方法的依据。”“‘证’既不同于一个独立的疾病，又不同于一个独立的症状；但是它并不是脱离病和症而单独存在，实与病、症密切联系，没有病与症，也就无所谓‘证’了。”（王新华.略论“同病异治”与“异病同治”.江苏中医，1962，（10）：1.）
针对王新华先生将证理解为一为证候，一为证型，而症状不在其内，症与证亦作了严格的区别，凡此等等之上述“高论”，笔名为“一鸣”的先生旗帜鲜明地指出：“笔者不敢完全同意，个人认为证的概念是：概括的讲就是病情。具体的讲它包括人体在病变过程中所反映的局部证状、全身证状以及在病变过程中所反映的体征。症与证没有划分的必要，同时亦认为这样的划分是不够妥当的。”“决定治疗异同的绝对因素不是证而是病机。因此在辨证论治的基本精神上，也就是在同病异治，异病同治的根本问题上，不是说任何疾病证同治亦同，证异治亦异；而是说任何疾病病机同则治亦同，病机异则治亦异。”（一鸣.读略论同病异治、异病同治后.江苏中医，1963，（3）：30.）
“一鸣”者，何许人也？从该文的行文风格、文字水平、见识深度上，笔者臆测可能为秦伯未先生。在当时的中医学界，除了秦先生之外，可以说几无人能写出如此有深度、有见解的文章。1963年先生又进一步地详细论述道：“证字的正写应作證，证和證本来两个字，训诂不同，习惯上多因简化借用，兹亦依照一般习惯，以证代證。也有写作‘症’字，系證字的俗写，在《康熙字典》里没有这字、《辞海》注为‘症，俗字’。可见目前中医所用的‘證’、‘证’和‘症’，实际上是一个字和一个意义，正写应作‘證’，简写可作‘证’，也能俗写作‘症’。有认为证指证候，症指症状，把它们区别起来是没有根据的，而且在探讨文献时会发生错觉。至于证的字义，在医学上只是代表临床表现，一般对单独的证称为证状，由几个证状综合成一个病证时称为证候。比如头痛是证状，若与发热、身痛及脉浮等结合起来，便为外感证候。临床上从多种证状加以分析综合，探讨病因，确定证候，正象审理案件一样，必须搜集证件，摸清底情，然后给予适当的处理。所以辨证是如何去认识疾病，论治是怎样来确定治疗，为中医理论在临床实践中的具体运用和体现。共中有理论，有法则，联系到方剂和药物，这四个内容，密切结合，不可缺一，缺少任何一项，便不可能正确。同时，辨证论治是根据全面证状通过四诊八纲的分行综合，以探求疾病的发生和发展规律，从而拟出治疗的方针，给以适当的治疗。如果不深入地辨别证状或将证状孤立起来，便无法看到疾病的本质作出正确的结论，从而治法和处方用药也不可能中肯。”（引自秦伯未，李岩、张田仁，魏执真合著.中医临证备要.北京：人民卫生出版社，1963.239～241. ）
学术界对“证”的争论如此激烈，不能不在中医学院新版教材中有所体现。1964年“二版”《中医诊断学讲义》的编写者——广东中医学院的先生们大施“太极推手”之功，试图将学界业已存在的两种截然不同的观点“糅合”在一起，但实际上却铸就了一个困惑中医学界已长达四十年的“悖论”。该教材有云：“辨证求因，也是中医诊断的基本原则。就是在审察内外的方法基础上，根据病人一系列的具体证候(包括病人自觉证状和四诊检查所得)，加以分析、综合，求得疾病的本质和癥结所在，而为临床治疗提供确切的依据。”“疾病是多样而复杂的，又是不断在变化的。因此，要正确认识疾病，就必须从病因、病位、病程等方面进行全面的了解。了解的根据是什么？就是‘证’（证候）。”“人体发生疾病，便会发生一些异常现象：如头痛、发热、恶寒等。这些异常的现象，称为‘证状’。证状的出现，是机体有了病变的客观反映。通过证状，可以探求疾病的内在变化。因此，证状是辨证的重要依据之一。”“证候是辨证的基础。要详细搜集证候资料，就必须四诊合参。”“四诊的证候，是依靠医生在病人身上观察得来的。”“但辨证的‘证’字，它所代表的不仅仅是个别的证状，也不仅是表面的综合证状群。所谓证或证状，既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素，全面而又具体地反映了疾病的特征、性质和在这个阶段的主要癥结。”
很明显，既然承认“辨证”的目的是为了“求得疾病的本质和癥结所在”，其依据是“证（证候）”，而什么是“证”或“证候”呢？按照教材编写者的“自注”（即他们所理解的“证”或“证候”）是指“病人自觉证状和四诊检查所得”，亦即我们现在通常所说的“症状”和“体征”，那么，“辨证”就是通过“分析”、“综合”患者的“症状”和“体征”而“求得疾病的本质和癥结所在”的过程。应该说，这正确地反映了中医学几千年来关于“证”认识的本来面貌，也是前面所说的秦伯未先生等所主张的正确观点；但教材的编写者却话锋一转，断然认为“证”“所代表的不仅仅是个别的证状，也不仅是表面的综合证状群”，不仅全然自我否定了前面的观点，而且倾向性地认为：“所谓证或证状，既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素，全面而又具体地反映了疾病的特征、性质和在这个阶段的主要癥结。”这实际上是吸取了“西学中”学者们的主张。抛开当时特定的社会历史背景，平心而论，应该说：“西学中”们这时已然由“学生”成长为了“先生”，并且“逼迫”着他们原来的中医“先生”们在中医高等教育教材中“屈从”于他们的观点和认识。当然，这只是笔者之臆测。教材中这一段代表“西学中”观点的话，也可能是黄星垣、曹鸣高、金寿山、张大钊这四名“系统学习过中医的高级西医”，在最后修订阶段“加”上去的。好在“二版”《中医诊断学讲义》的编写者至今尚有健在者，若笔者的上述“推测”是错误的，敬请前辈们斥谬。但是，不管如何，既然说“证”（证候）是“辨证的基础”，“是依靠医生在病人身上”“四诊合参”而得来的，那就只能是“症状”和“体征”，而绝对不可能同时又是“全面而又具体地反映了疾病的特征、性质和在这个阶段的主要癥结”的。这是一个简单的不能再简单的，在逻辑上都不能成立的“悖论”。自此以后，虽然几经修订和改正，中医学界至今尚没有真正走出“证”既是“现象”——“病人自觉证状和四诊检查所得”，又是“本质”——“全面而又具体地反映了疾病的特征、性质和在这个阶段的主要癥结”的“悖论”的怪圈。
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南京陈斌

下面引用由张仲景在 2006/09/09 08:39pm 发表的内容：
但是，不管如何，既然说“证”（证候）是“辨证的基础”，“是依靠医生在病人身上”“四诊合参”而得来的，那就只能是“症状”和“体征”，而绝对不可能同时又是“全面而又具体地反映了疾病的特征、性质和在这个阶段的主要癥结”的。这是一个简单的不能再简单的，在逻辑上都不能成立的“悖论”。自此以后，虽然几经修订和改正，中医学界至今尚没有真正走出“证”既是“现象”——“病人自觉证状和四诊检查所得”，又是“本质”——“全面而又具体地反映了疾病的特征、性质和在这个阶段的主要癥结”的“悖论”的怪圈。`@:

症状是诊断对象（材料），证是诊断结论，根据证决定治疗方法。
症状是外在的信息反映，证是内在的病理改变，包括病变部位和病变性质；内在的病理改变，通过症状表现出来，症状，反映了机体内在的生理病理改变；相同的症状，可以由不同的内在的病理改变（证）引起，相同的内在病理改变，可以表现出不同的外在症状。
如：头晕是症状，肝阳上亢或气血亏虚是证。头晕可以见于肝阳上亢或气血亏虚或其他，肝阳上亢可以表现为头晕，也可表现为头痛，或不寐，或其他症状。断定是头晕（症状），并不能帮助指导用药，必须是在证（肝阳上亢或气血亏虚或其他的证）的诊断下，才可以决定用方用药。

mawenhui3366

下面引用由南京陈斌在 2006/09/09 10:42pm 发表的内容：
症状是诊断对象（材料），证是诊断结论，根据证决定治疗方法。
症状是外在的信息反映，证是内在的病理改变，包括病变部位和病变性质；内在的病理改变，通过症状表现出来，症状，反映了机体内在的生理病理改变；　...

赞成！

张仲景

下面引用由mawenhui3366在 2006/09/10 11:02am 发表的内容：
赞成！

赞成的依据是什么？请摆出来！

华夏中医

张效霞博士作学问有深度。
但我认为，如果用比喻：
病是一座楼，最弄通；症是一块块砖，最细化；证，证明也，是一层层楼，阶段也。

张仲景

下面引用由华夏中医在 2006/09/12 08:07am 发表的内容：
张效霞博士作学问有深度。
但我认为，如果用比喻：
病是一座楼，最弄通；症是一块块砖，最细化；证，证明也，是一层层楼，阶段也。

你根本就没有对中医入门。

华夏中医

下面引用由张仲景在 2006/09/12 09:28pm 发表的内容：
你根本就没有对中医入门。

————————所以有必要向张博士学习。不过你特别冲动！但思维还是很深深的，这年头作学问如先生这样扎实的，很可贵，我非常喜欢。你给我的博士论文我已经看过几遍了，虽然不全赞同，但毕竟你下的功很深，确实看到了中医发展方向。本来验你回信，然而网址丢了。不过谢谢你的贴子，有深度！

张仲景

下面引用由华夏中医在 2006/09/13 10:22am 发表的内容：
————————所以有必要向张博士学习。不过你特别冲动！但思维还是很深深的，这年头作学问如先生这样扎实的，很可贵，我非常喜欢。你给我的博士论文我已经看过几遍了，虽然不全赞同，但毕竟你下的功很深，确 ...

我确实冲动，冲动的原因在于：我们这些中医院校培养出来的“学院派”，认为教材是完全正确的。其实不知道我们的教材根本没有反映传统中医学的本来面目，大部分说法是错误的。比如“证”，在传统中医学中，病=证=症。

华夏中医

[这个贴子最后由华夏中医在 2006/09/14 10:30am 第 2 次编辑]

下面引用由张仲景在 2006/09/13 08:17pm 发表的内容：
我确实冲动，冲动的原因在于：我们这些中医院校培养出来的“学院派”，认为教材是完全正确的。其实不知道我们的教材根本没有反映传统中医学的本来面目，大部分说法是错误的。比如“证”，在传统中医学中，病=证=症。

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有道理，我们确实与我们的古人比，作学问没有他们更用心。教材确实有问题。我现在关注的是，是否中国的体制哪里出了毛病，为什么少有创新，哪怕突破古人。我教中医，求实说，我连中医基础的三分之一也不敢把握。更何况再创新。
就让我们放弃纷争，以自己认可的真理，走自己的路吧。
山东向来出思想，我导师孙广仁教授，提出了阴气学说；王新陆教授提出脑血辩证，开拓了一条研究脑藏的新路子；乔明琦教授开创了从一个肝藏揭露脏实质；刘昭纯教授提出子瘀血生风学说；王振国教授从历史演化与现代科学模型介入对中医的影响研究中医基础轨迹；张启明教授从数理研究中医。也看得出张博士想从中医原型中找到本来的理论构想并提出新的发展思路。
而老一辈，祝世讷，可说思维在中医界，是出了大名的。
所以，大家是什么，是一个有思想的人，是一个想让自己的思维得到发挥的人。在刚开始时，不成熟也难免。我对我的课题，就恨之入骨，因为没有谁给我提供现成的资料。但用数学模型来研究脏腑背后器官演化的共性，是我的爱好，而不是为求什么学历。
总想对生命有个交代，你我目的如一。欣赏你的才华。

mawenhui3366

张先生所论，完全正确。《伤寒论》脉证并举，证就是症状，只是文字的演变，如同辩证与辨证，没有区别。有时“证”作为偏正词组，包括了“脉”。病位（表、里、半表半里），病性（寒、热、虚、实）与“证”不达边。如今“证”作为中医一个特定概念已经不可还原。