从一例肠梗阻看给药途径

志一

    前天接治一位难得的急腹症病人。男，48岁，农民。患慢性阑尾炎8年，一两年急性发作一次，去年五月发作时在医院检查存在粘连性不全肠梗阻，经抗生素治疗一周好转出院。之后右下腹经常隐痛，今年8月再次急性发作，在当地一直用抗生素治疗，腹痛渐渐加重，前日经人介绍来此诊治。
    面黄肌瘦，痛苦面容，佝偻而行。肤热，体温37.5℃左右，无汗，头身不痛，口干不欲饮，三日未进食，五日内仅有两次微量大便，近两日无大便，下气不通。右下腹痛拒按，稍硬，上中腹轻度压痛。舌质红，苔黄。脉洪数。
    肠痈或阑尾炎的诊断没有疑问，粘连性肠梗阻渐为完全性，与大黄牡丹汤稍顷即吐，乃与大承气灌肠，不多时即欲排便，反复数次，药难存留。昨日再次尝试口服用药，服两次大承气各100ml未吐，患者诉“药停在嗓子眼”。一两小时后腹痛加剧，腹部变软，腹痛限于中脘线以上，下部平静，呕吐一次，因无计可施，乃建议其往医院手术。
    急慢性阑尾炎曾治疗数例皆获治愈，阻塞性肠梗阻亦曾治疗两例，皆两三日告愈。此例病程较长，粘连较广泛，服大承气后胃肠上部蠕动增强，然下部肠道基本静止，故药力难为。
    患者离去后，余思“中医对此无能为力了吗？”当然，中医也可以剖腹手术，除此外，腹腔给药应可行，中药化解粘连与通腑同行三两日应可解除肠道受阻，只是没有条件去尝试。
    发此病例既是希望向各位求教此种情况的经验，也是希望大家一起探讨中药给药途径。

紫极先生

不是药力难为，而是药力太轻，当重力而下，重用代赭。

五积散

志一先生此案可以用围棋的道理来解释：
要想吃住对方的一块棋，最忌讳的就是纠缠，切忌贴身攻击，也就是说要离对方有一定的距离才是，切忌以手把刃。离的太近，不但攻击不了对方，反倒会被对方所利用。
正确的方法是：瞄准对方，保持一定距离的攻击，既不给对方做眼的机会，同时也要防止被对方所利用。这是正确的下棋思路。
此案愚以为，切忌强弓硬弩，所谓坚之不破，当投咸以软之，着重清理三焦为先，可以参考：柴胡加芒硝汤证。
所谓：四两破千金是矣。
还请志一先生指正。

杏林奇葩

下面引用由志一在 2004/09/23 06:11pm 发表的内容：
肠痈或阑尾炎的诊断没有疑问，粘连性肠梗阻渐为完全性

根据什么确诊的,有腹平片或肠镜检查吗?
经一般治疗症状不缓解,应放弃一元化诊断,否则易误诊
诊断慢性阑尾炎急性发作至少应与回盲部癌相鉴别
完全肠梗阻慎用下法,以兔造成肠穿孔

杏林奇葩

下面引用由杏林奇葩在 2004/09/23 08:16pm 发表的内容：
诊断慢性阑尾炎急性发作至少应与回盲部癌相鉴别

右半结肠所发生的向心性传导径路均经腹腔神经丛、神经节传至中枢，植物神经纤维传导速度慢且感觉弥散，故右半结肠粘膜的早期病变，患者往往仅感到一种难以表达的隐痛或不适，疼痛定位不明确。由于胚胎发育关系，脐周和上腹部皮肤的感觉传入纤维和支配回盲部的交感神经中的感觉纤维可经由共同的胸髓节段上传到中枢，所以回盲部癌变早期引起痛觉可能有产生脐周或上腹部的牵涉痛。而当肿瘤浸润到壁层腹膜时或肿瘤造成梗阻时才出现固定性右下腹疼痛，甚至局部压痛，这种转移性右下腹部疼痛及局部压痛很容易误诊为阑尾炎

曾经颇为自豪，为啥？人道：中医治人，西医治病——治人者以人为本，不知各位老师有没有注意病者症状的描述——多日没有进食，完全的久病体虚状——而治疗还以纯粹的下法，还有建议用重下……
中医治疗向来多途径，未必这种病人就非吃药不可啊，学生认为这位病人恐怕暂时不太适合试药了，曾经见到多种医学古籍用八段锦调息类似此类病症者的，学生认为可以一试

志一

    刚才得知患者今天上午已手术，术中所见为阑尾脓肿和粘连性肠梗阻，术后情况尚好。

志一

     紫极先生和五积散先生所言对我很有教益，再遇此种病例将会慎重把握。

千秋雪

[这个贴子最后由千秋雪在 2004/09/23 10:25pm 第 1 次编辑]

我最近治疗一肠梗阻患者，通报如下：
患者，男性，６３岁，退休干部．三天前，不明原因发烧，畏寒，腹痛，腹胀，恶心，口苦，口干不渴，不思饮食．以为感冒，自服感冒冲剂，阿莫西林等药物不解．昨天，又服用藿香正气口服液，以及黄连素，头孢拉定等，病情不见好转，反而腹痛腹胀加重，大便秘，无矢气，小便短赤，口苦，乏力，精神不振，昏昏欲睡，恶心，呕吐黄色苦水，饮食难进．测体温３８．７C.。腹痛拒按，腹胀如鼓，不能弯腰。今天上午到医院急诊。内科大夫查体记录：Bp130/85mmhg,神清，咽充血，扁桃体无肿大，双肺未闻及干湿啰音，心律９３次／分，律齐，未闻及杂音。腹膨隆，全腹压痛，以右上为著。肠鸣音亢进。叩诊移动性浊音阴性。双下肢不肿。处理：１，腹痛待查。２，急查血常规，血生化，腹平片。３，请外科会诊。
血常规：WBC 19.9X10^9/L
        RBC 5.19X10^12/L
        GRA% 89.8 %
        LYM% 7.2 %
        MON% 3 %
        HGB  163 G/L
        PLT 209  X10^9/L
血生化：总淀粉酶　　35.5U/L
        胰淀粉酶　　10,0U/L
        血糖　　　　6.20 mmoI/L
        尿素氮      5.600 mmoI/L
        钾　　      4.19mmoI/L
        钠　　　　　140.0mmoI/L
        氯          110.00mmoI/L
腹平片：X线所见，两膈下未见游离气体，腹腔内肠管大量积气，右上腹及盆腔肠管内各见两个液平面，肠管扩张，左侧腹脂线清晰，右侧未包括．
外科会诊：患者病史同前．查，腹膨隆，未见肠形及蠕动波，肝脾肋缘下未触及，全腹未触及包块，右侧腹部压痛阳性，反跳痛阴性，无肌紧张，肠鸣音活跃，５－６次／分，可闻及气过水音。参考辅助科室所见，考虑肠梗阻。建议：１，NS２５０ML,新福欣2.0 gtt bid ;　甲硝唑100ml gtt bid; 5%GNS500ml,vitC 2.0 gtt qd.２，必要时手术．
患者不愿意轻易手术，邀余试用中药治疗．先用一剂清热通气剂投石问路，方药如下：黄连１０，败酱草３０，白花蛇舌草３０，苡仁２０，厚朴１０，木香１０，乌药１０，桃仁１０，杏仁１０，赤芍１０，大腹皮１５，太子参３０，麦芽１０．生姜１０．水煎分温少少饮之．服药后，腹中蠕动加快，旁人可闻及其腹中肠鸣声．稍有矢气，发热减轻，能少量饮水．
第二天，开方如下：黄连１０，全瓜娄２０．清半夏１０，柴胡１０，黄芩１０，只实１０，厚朴１０，莱菔子１０，川军６，太子参３０，赤芍１０，玄参１０，漏芦１５，败酱草３０，生姜１０．水煎，分多次温饮之．服药后，排出深褐色粘稀便少量，腹胀腹痛减轻，有饥饿感，可进少量稀饭．
此例患者治疗经过，仅供参考．具体病情还要具体分析．如有仿效，后果自负．
        

溪流

[这个贴子最后由溪流在 2004/09/23 11:19pm 第 1 次编辑]

重用代赭之法极对。
亦可用赭遂攻结汤，去干姜。