[转帖]阳明病探微

桂枝汤

阳明病探微
刘永臣
　　《内经》中云：“阳明之上，燥气治之，中见太阴（《素问·六微旨大论》）”。“少阴热化，施于阳明；阳明燥化，施于厥阴（《素问·六元正纪大论》）”。“阳明从乎中见（《素问·至真要大论》）”。
　　在中医基础理论中，是以天人相应的整体恒动观为指导，以三阴三阳整体系统控制论阐释一切的。人体脏腑经络阴阳血气系统被视为在大自然五运六气三阴三阳节候控制下的一个整体系统。六气紊乱（天之六气乖劣或人体六气失和）则人体发病。三阴三阳在天为六气，在人则为脏腑经络阴阳血气系统，在运气则指一年中气候变化的六个节段的气交变化。阳明在天为燥金之气，在人为胃与大肠经腑及其属系，在运气当主、客气之五气（秋分至立科）等。所以，言阳明病，“阳明”既代表秋季或四时非期而至之燥金之气，此为发病时限、病因；又代表邪袭或自病部位是胃与大肠经腑及其属系，此为病位、病性。
　　190条（《伤寒杂病论》，下同）云：“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒”，即阳明病有中风、中寒之别，其证亦当有热化、寒化之异。仲景一言以蔽之曰：阳明之为病，胃家实是也。
　　阳明为两阳合明，多气多血之地，本燥而标阳。今燥气干之或胃肠经腑之气紊乱，而从中见太阴湿化，则有两种病理机转：一为胃肠经腑正气起而抗邪，则易使湿郁化热；或湿气不及，由燥而热，产生各种热化之证。一为正气不支而湿遏伤阳，必将产生寒化之证。清代医家张志聪指出：“阳明病发热而渴大便燥结，此阳明之病阳也。如胃中寒冷，水谷不利，食谷欲呕，脉迟恶寒，此阳明感中见阴湿之化也。”奈何今人仍是单以热化证言胃家实也。因张氏尊经思想严重，甚至认为除伤寒等经典外的方书均不可取，以致他主张用五运六气的道理研究伤寒之法和者甚少，良可叹也。
　　胃家热实证已众所周知。如白虎汤证（胃家实热），大承气汤证（胃家燥热腑实）等，此不赘述。而寒实之证，代寡全述，今请陈之：食谷欲呕之吴茱萸汤证（243条）；下利清谷之四逆汤证（225条）（此两条张氏有述）；腹中寒痛等的大建中汤证（有人以为虚寒之腹满痛。夫虚寒之痛，绵绵悠悠，喜温喜按；此则寒气攻冲，痛不可近）；腹满、胁下偏痛的大黄附子汤证等，皆为胃家寒实之证，且皆出于桂林古本《伤寒杂病论·辨阳明病脉证并治》，它们说明了胃家寒实证有用温降者，有用温散者，更有用温下者，较后世之温脾汤不知早几多年，何今人之不察也！
　　这里还要说明的是，大承气汤乃寒实、热实通用之方。酒洗大黄，后入，去其寒而取其气也。大黄乃纯阴之药，不如此则偏行下窍，其推荡瘀浊痰热而生新之力有不及者焉。芒硝感寒，纯为血脉及肠中燥结等病气而设。朴、枳除湿散满、下浊气痰结者。愚以为，方名大承气汤，以其能大行肝胃之气，承顺、推荡胃家诸病气，使之皆能顺降胃肠三焦、膀胱诸府，从二便排出体外之意。大承气汤寒（大黄、芒硝、枳实）热（厚朴、酒）并用，虽略偏寒，仍为热实、寒实通用之剂。请以少阴两急下（320条无疑为温热之证）为例。321条少阴转出胃家者。以少阴为三阴之枢却不司气化，其气常随肝气游移，故虽曰“少阴热化，施于阳明”，因阳明从乎中见太阴湿化，故此条实为“厥阴风化，施于太阴”，邪从太阴之开而下利。“色纯青，心下痛”，正为厥阴施太阴之象。所以虽有口干燥等津不上承之候，亦当因势利导，除此湿化病气，邪去则新生化安也。322条是邪久转出胃家者，上条言寒（湿）实，此则言热实，毋庸赘言矣。
　　总之，阳明病为燥邪外袭或人体胃肠经腑及其属系之气紊乱而病，其证有热化寒化之别，阳明之中见太阴湿气的过与不及是阳明病热寒化之关键，“胃家实”诚为阳明病之总纲。B14.4

杏林小小

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